La última información que tiene la OMS(13) sobre el número de casos detectados durante el año 2000, en sus diferentes regiones a nivel mundial (Tabla I), es de 719,330 casos, con 597,232 casos registrados, que representa una tasa de 1 x 10,000 habitantes, cifra que contrasta con la determinada para el año 1985 (Tabla II), con un total de casos, para aquel entonces, de 5’351,408, que decreció progresivamente gracias a la utilización masiva de la poliquimioterapia (PQT) indicada por la OMS para el tratamiento de la lepra. 

El año 2000, en América Latina se presentaron 87,802 casos de lepra (Tabla IV), cantidad que corresponde a una prevalencia de 1,78 por 10,000 habitantes y se detectaron 44,997 casos nuevos. La situación epidemiológica de la lepra en los países de la región de las Américas constituye un desafío en materia de salud pública porque, además de la magnitud del problema, su distribución no es uniforme. Brasil y Paraguay todavía seguían teniendo prevalencias nacionales superiores a un caso por cada 10,000 habitantes. En la región de las Américas, el número de casos registrados desde 1992 hasta 1999, disminuyó 76,2 %, pasando de 369,846 casos a 88,053. En cambio, de 1991 a 1999 los casos detectados se incrementaron en 58%, aumentando de 30,000 a más de 47,000, lo que demuestra que la transmisión de la enfermedad continúa activa y pone en evidencia que aún falta mucho por hacer para evitarla(9).

Según informe de la OMS(11) en su comunicado de prensa WHA/2, del 19 de mayo del 2001, la meta de eliminación de la lepra del mundo, en cifras globales, había sido alcanzada, gracias al acceso a pruebas diagnósticas en etapa temprana de la enfermedad y al tratamiento gratuito en comunidades en mayor riesgo. Este éxito, se dice, pudo ser logrado por una iniciativa lanzada en 1999 para formar la «Alianza Global para la Eliminación de Nuevos Casos

APRECIACIONES CRÍTICAS

Por homologación con el objetivo trazado y logrado en mayo de 1980 por el sanitarismo mundial de erradicar una de las plagas más mortíferas y temibles que azotó por milenios a la humanidad, que fue la viruela, enfermedad eminentemente humana, producida por un Pox-virus de gran patogenicidad y virulencia, adaptado a la especie humana, la Organización Mundial de la Salud se trazó el objetivo de hacer lo mismo con la lepra.

Se pensó que la lepra, enfermedad producida por una bacteria que, igualmente, da lugar a una enfermedad exclusiva de la especie humana, podría ser manejada con similares medidas. Desafortunadamente, esta enfermedad ofrece fundamentales diferencias con la viruela. Su agente causal, el Mycobacterium leprae, es un germen transmisible, pero que requiere condiciones especiales para manifestar su patogenicidad, condicionamientos inmunogenéticos de receptividad individual y, predominantemente, alteraciones inmunoreactivas determinadas por factores socioeconómicos que deprimen los mecanismos de defensa a la invasión bacteriana en grupos poblacionales que viven en hacinamiento, con déficits nutricionales y alteraciones metabólicas, así como un conjunto de factores dependientes de la pobreza, propios de países subdesarrollados, y que juegan un rol determinante en la presentación de la enfermedad.

La pobre respuesta a los agentes inmunizantes hace poco efectiva la posibilidad de utilizar agentes inmunológicos para el control de la lepra. En ella existen evidentes defectos parciales y totales de la inmunidad celular, con trastornos de la secreción de citoquinas, mientras que la inmunidad humoral permanece normal. La secreción de diversas citoquinas por efecto del M. leprae puede trastornar la función inmunitaria, ocasionando defectos importantes de la misma, no habiendo explicación satisfactoria de las causas de estos defectos(3). Recientemente, Abulafia, J y Vignale, R(1) traen, nuevamente, a la discusión el factor metabólico interrelacionado con la respuesta inmunológica en la patogenia de la lepra e, incluso, bajo estos conceptos objetan el esquema de tratamiento multidrogas de la OMS, que utiliza dosis mensuales de Rifampicina, que podría, según ellos, ser inadecuado. La expectativa creada por el grupo venezolano de Convit(4) , que utilizó como vacuna una mezcla de bacilos muertos, obtenidos de la lepra experimental en armadillos, con BCG como coadyuvante, no dio los éxitos deseados.

Si es cierto que la estrategia operativa del control de la OMS para la eliminación de la lepra en el mundo con los postulados expuestos, el reforzamiento de los programas y el incremento de las acciones que se han producido a partir de la P.Q.T., han prevenido las incapacidades en más de un millón de pacientes, mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno, es necesario tomar en consideración otros factores, como los que Burstein Z, en el año 1980, señaló en un trabajo titulado «Quiebre del Programa de Control de la Lepra en el Perú por la Descentralización e Integración a los Programas Generales de Salud»(2), en el que hace un detallado estudio de la organización sanitaria al respecto, pormenorizando su evolución, su estado actual y, después de hacer un análisis crítico, concluye que existía un serio quebrantamiento de las acciones sanitarias del control de esa afección, provocado, en gran medida, por una inoportuna y prematura política de descentralización e integración a los programas de salud, no adecuada a la realidad nacional.

Actualmente, el comportamiento epidemiológico de la lepra en el Perú, se circunscribe a las zonas endémicas (10), donde viven aproximadamente 3’218,109 personas, de ellas 1’255,062 son menores de quince años, con una tasa de prevalencia de 0.5 x 10,000 habitantes (Tabla V). Sin embargo, la lepra sigue constituyendo un problema de salud pública regional, como es el caso de un departamento amazónico, Ucayali, con una prevalencia mayor a 1 x 10,000 habitantes y áreas con prevalencia menores de 1 x 10,000 habitantes, como Loreto, Apurímac, Huánuco y San Martín (gráfico 1).

En un reciente trabajo realizado en el Instituto de Medicina Tropical «Daniel A. Carrión», de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en Lima, Perú(6), sobre conocimientos, actitudes y creencias del personal de salud acerca del mal de Hansen, se concluye que el nivel de conocimientos es limitado entre los profesionales, especialmente los médicos. Persisten conceptos errados sobre la enfermedad que son transmitidos entre la comunidad y el personal de salud, que se expresan en percepciones y actitudes frente al paciente. Señalan los autores de este trabajo que los currículos de formación y los programas de entrenamiento de los futuros recursos humanos de salud se encuentran desvinculados de la realidad sanitaria, lo que determina un escaso nivel de información acerca de las enfermedades más prevalentes en el país, como es el caso concreto de la lepra, ahondando cada vez más las dificultades existentes para ejercer un adecuado control de la endemia.

Estos problemas, estrechamente relacionados con la doctrina, las estrategias y, en general, con los programas de eliminación de la lepra, deben tomarse muy en cuenta para la perspectiva actual.

Pese a que las cifras de la OMS indican que en el proceso global de eliminación de la lepra se han hecho importantes progresos y que los elementos básicos de la estrategia aplicada hasta ahora son válidos, el número de nuevos casos detectados no se estabiliza ni disminuye, más bien aumenta, denunció la doctora María Neira, Directora de la OMS para la Erradicación y Eliminación de Enfermedades Infecciosas, en la reunión de ILEP, en Londres, en junio de 1999, y añade que sigue luchándose con creciente éxito en todos los frentes.

Gráfico 1. Lepra  Tasa de prevalencia por  Direcciones de Salud (zona endémica) Año 2000- Perú

Comunicaciones periodísticas recientes, como la publicada por el periódico español «El País», el 27 de enero del 2002, con motivo de celebrarse el «Día Mundial de Lucha contra la Lepra», alertan que, pese a que la lepra tiene cura, los tratamientos médicos no son suficientes y, todavía, la ignorancia, el miedo, el aislamiento y la pobreza son los principales responsables de que más de siete millones de personas en el mundo sufran de este terrible mal y de que la enfermedad siga causando más de 750,000 nuevos casos al año en todo el mundo. Según denuncia la ONG Anesvad, en los seis países más afectados, India, Brasil, Myanmar, Madagascar, Nepal y Mozambique, así como en otros, los organismos gubernamentales han llegado a encubrir las cifras de afectados por intereses turísticos, comerciales o de política exterior. Agregan que la situación actual, a pesar de las optimistas previsiones de la OMS, es que solo un 30% de los afectados reciben tratamiento y que el 15% de los nuevos infectados son niños.

En realidad, el compromiso de la OMS y de los países miembros de eliminar la lepra como problema de salud pública al año 2000 no se ha cumplido. La OMS ha fijado una nueva meta, el año 2005; para lograr cumplirla es absolutamente imprescindible concitar voluntades y esfuerzos en el ámbito político, movilizar y sensibilizar a los administradores de recursos y donantes y definir planes estratégicos; aunando esfuerzos del conjunto de recursos humanos que intervienen en la lucha, desde el investigador hasta la rehabilitadora, desde los directivos de la empresa farmacéutica hasta los capacitadores de personal, desde gerentes hasta políticos. 

Lo que debe evitarse, nos dicen los expertos leprólogos, es, triunfalmente, aceptar como dogma que la lepra está eliminada para, dentro de unos años, estar en la situación semejante a la de aquellas instituciones que combatieron la tuberculosis y ahora se encuentran, no solamente con un crecimiento galopante de la enfermedad, sino que, en determinadas zonas, es difícil combatirla por la multidroga resistencia.

CONCLUSIONES

Nos encontramos en un momento histórico, proclaman los leprólogos, en el que hay que reforzar con toda energía la lucha contra esta enfermedad milenaria. Un retraso de cinco años para «eliminar» un azote que ha horrorizado a la gente desde tiempos bíblicos no es nada.
La estrategia de la OMS para el futuro más próximo no es ya la erradicación de la enfermedad, sino su eliminación como problema de salud mundial, que consiste en conseguir menos de un enfermo por diez mil habitantes.

Es indudable que se ha dado un paso gigantesco y hemos pasado de la segregación a la integración, de la incurabilidad a una eficaz multiterapia, de la leprosería asilo a conocer el 65% del GENOMA del bacilo y se ha conseguido una disminución de los casos activos en un 56% con relación a 1990 y de un 23% en cuanto a 1993, pasando la cobertura por la Terapia Multidroga (MDT) del 76% al 97%, con un riesgo de recaídas inferior al uno por mil.

Sin embargo, nos dice José Terencio de las Aguas(12) «el epílogo de la batalla contra la lepra aún no está escrito y no se va a producir solo con la terapia multidroga, pues, históricamente, ninguna enfermedad infecciosa se ha erradicado por la única acción de la quimioterapia y la lepra está confirmando este tradicional hecho. Por ello, es necesaria una vacuna eficaz, unas drogas de acción más rápida y, sobre todo, conseguir un nivel adecuado de calidad de vida en los países endémicos, pues nadie tiene derecho a ser feliz él solo, el hombre se debe al hombre y los países desarrollados deben hacer mucho más por los que están en vías de desarrollo. Ésta será la única forma de ganar la batalla final y conseguir un mundo sin lepra y en total bienestar físico, mental, social y laboral de unos enfermos con los que la humanidad entera tiene contraida una milenaria deuda».

Y, por qué no decirlo, con todos aquellos que, por la injusta distribución de la inmensa riqueza que está en manos de unos pocos, sufren privaciones, enfermedades y condiciones de vida que lesionan los más elementales principios éticos de la condición humana.


VER BIBLIOGRAFÍA

Correspondencia: zburstein@terra.com.pe

___________________________________
(1) Tema presentado en el Simposio Hanseniasis de la XXII RADLA, Santa Cruz, Bolivia (6 de mayo 2002) y que es parte del trabajo de incorporación del Dr. Z. Burstein como Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina, Lima, Perú (2001).
(2) Profesor Emérito UNMSM, Perú (Dermatología y Medicina Tropical).
Jefe de Dermatología Sanitaria, Instituto de Medicina Tropical «Daniel A. Carrión», UNMSM, Lima-Perú. 
Ex Jefe del Depto. de Lepra y Micología Médica, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, Lima-Perú.