TRABAJOS ORIGINALES

HISTORIA NATURAL DE LA FASE ERUPTIVA DE LA VERRUGA PERUANA  Y LA IMPORTANCIA DE LA PRUEBA DE WESTERN BLOT, REPORTE PRELIMINAR

Ciro Maguiña^(1,2), Iván Romero⁽³⁾ , Noymi Soto⁽³⁾, 
Nelson Solórzano⁽⁴⁾, Augusto Tarazona ⁽⁴⁾, Robert Gilman⁽⁵⁾, Yanina Arana⁽⁵⁾

RESUMEN
 
Este es el primer estudio prospectivo nacional sobre la historia natural de las lesiones cutáneas de Verruga Peruana. Se estudiaron once pacientes (la mayoría pediátricos), todos procedentes de comunidades rurales de la provincia de Caraz, quienes presentaban lesiones típicas de Verruga Peruana. Todas las lesiones fueron positivas para Bartonella bacilliformis en la prueba de Western Blot. Un hallazgo importante es que 4/11 tuvieron historia de haber padecido años antes lesiones de Verruga Peruana, dos de los cuales tenían evidencia documentada. Solo 4/11 recibió tratamiento a base de RFP y el resto no recibió tratamiento alguno. Todos estos pacientes han sido evaluados en forma continua a lo largo de su evolución. Se observó que, en la gran mayoría de ellos, la verruga desapareció sin dejar cicatriz. Las principales complicaciones se vieron al inicio del cuadro clínico y fueron hiporexia, artralgia, sangrado de la lesión, y prurito. Durante el seguimiento posterior la gran mayoría permaneció asintomático; las lesiones eruptivas desaparecieron espontáneamente. Dos pacientes que persistieron con artralgias e hiporexia desarrollaron cierto grado de desnutrición. Este estudio además demostró la gran utilidad de la prueba de Western Blot para confirmar el diagnóstico de Verruga Peruana, lo que permite prescindir de la biopsia de piel.

PALABRAS CLAVES: Bartonellosis, Verruga Peruana, Enfermedad de Carrión, Western Blot
 

SUMMARY
 
This is a report of the natural history of eleven patients, most of them children, with typical cutaneous lesions of Verruga Peruana. All patients were from the district of Caraz, Ancash, in the Peruvian Andes. 100% had a positive western blot test for Bartonellosis. Four of eleven had the antecedent of «Verruga Peruana» in their past medical history. Only 4/11 received treatment with rifampicin and the others seven of eleven did not received any treatment at all. All patients were followed for several months and at the end of this period the lesions healed without scarring. The most important complications were observed in the early phase of the lesions, including arthralgia, hyporexia, bleeding from the lesion and pruritus. During follow up most patients were asymptomatic except for two patients that developed persistent arthralgias and anorexia leading to malnourishment. This study also demonstrated the usefulness of western blot test in diagnosing «Verruga Peruana», avoiding the need for more invasive procedure such as skin biopsy.  

Keywords: Bartonellosis, Wart Peruvian, Western Blot


INTRODUCCIÓN
 
La enfermedad de Carrión (EC), enfermedad histórica de la medicina peruana(1), se presenta en forma endémica de los valles interandinos del Perú, Ecuador y Colombia(2,3); sin embargo, en los últimos años, ha emergido en nuevas regiones, incluyendo zonas de selva alta de Cajamarca (San Ignacio), Amazonas (Churuja) y Cusco (Quillabamba)(4,5).

Actualmente, hay descritas en total veinte Bartonellas, de las cuales son patógenos para el ser humano B. bacilliformis (Fiebre de la Oroya), B. henselae (Arañazo del gato, endocarditis), B. quintana (Fiebre de Trincheras, Angiomatosis Bacilar), B. clarridgeiae (Arañazo de Gato); B. elizabethae (endocarditis), B. Grahammni (neuroretinitis) y B. vinsonii (endocarditis)(4,5,6,7). El agente etiológico de EC, Bartonella bacilliformis, es una bacteria aeróbica Gram negativa, pleomórfica, móvil, que mide 2-3 µm de largo y 0.2 - 0.5 µm de ancho. Este microrganismo penetra y parasita glóbulos rojos, observándose formas cocoides o cocobacilares en frotices de sangre periférica teñidos con coloración de Wright, Giemsa o Leishman(2). 
Desde hace años se han publicado diversos trabajos sobre EC, pero casi todos se han referido a la fase aguda hemática, incluyendo estudios microbiológicos, epidemiológicos, patológicos, etc.(5,8,9,10,11). Prácticamente no existen trabajos sobre la historia natural de la fase eruptiva de la Verruga Peruana (VP).

En 1993, los autores, con el apoyo de Knoblock, usaron con éxito la técnica de Western Blot, tanto en pacientes en fase aguda como en fase eruptiva(9,10). Posteriormente Malqui(12) y colaboradores publicaron un interesante trabajo, en el que demostraron el valor de la Prueba del Western Blot en pacientes con EC, provenientes de diversas zonas del país. 
En fecha posterior, durante el brote en Churuja (Amazonas)(13), se realizó un estudio de la historia natural de la B. bacilliformis en una zona endémica. Ese trabajo validó la técnica de Western Blot y se demostró la gran utilidad que tiene esta prueba en ambas fases de la enfermedad, siendo más útil en la fase eruptiva.

Desde 1997, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, se viene estudiando con esta misma técnica en forma prospectiva a diversos pacientes con VP (con hallazgos compatibles en la biopsia de piel). En ellos se ha obtenido una positividad de más del 96% en la prueba de Western Blot.

Laughlin y colaboradores, en un estudio en la provincia de Caraz(15), demostraron que, los pacientes en fase eruptiva eran los principales reservorios ambientales de la Bartonella bacilliformis; un 23% de estos pacientes fueron positivos en la prueba de PCR y en el cultivo. Esto demuestra la importancia que los pacientes en fase eruptiva tienen en la epidemiología de la enfermedad, haciendo más relevante su tratamiento.

Una dificultad, que los pacientes provenientes de estas zonas de Ancash (con alta incidencia de formas eruptivas) enfrentan, es la poca accesibilidad a los servicios de salud. La gran mayoría procede de áreas rurales donde les es muy difícil acudir a los establecimientos sanitarios, menos aún ser sometidos a procedimientos diagnósticos como biopsias de piel.
Casi todos los estudios sobre la fase eruptiva son de larga data y se hicieron en pacientes hospitalizados provenientes de zonas endémicas.

En el presente estudio se evaluó in situ a los pacientes con VP, buscándose un correlato entre la evolución clínica y la prueba de Western Blot.
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS
  
Se decidió realizar el presente estudio prospectivo descriptivo a fin de conocer mejor la historia natural de VP en una zona endémica para EC, de junio 2001 a la fecha, en la provincia de Caraz, coordinándose para ello con las autoridades de salud de dicha área.
Una vez identificada la provincia de Caraz como zona de trabajo, se captó a los pacientes mediante la búsqueda activa, casa por casa. Luego de explicarles el protocolo de investigación y de su aceptación, se les incluyó en el presente estudio. 
 
Los criterios de inclusión fueron:
 
- Pacientes nativos provenientes de algún distrito de la provincia de Caraz, que presentaran un cuadro típico de Verruga Peruana (miliar, mular, nodular). Dicha evaluación clínica fue hecha por un clínico experto, documentándose fotográficamente las lesiones.
- Pacientes mayores de un año. 
- Pacientes sin evidencia de severa hemolítica propia de fase aguda.
A todos los pacientes se les ofreció la biopsia dérmica (no obligatoria).
A todos los pacientes se les tomó muestras de suero de 5cc (obtenido de sangre venosa) para estudios serológicos de Western Blot, a realizarse en Lima, en el laboratorio de Biología Molecular de R Gilman (según referencia).
Se elaboró una ficha clínica epidemiológica para cada paciente con anotaciones de la visita inicial y todas las evaluaciones posteriores.
Todos los pacientes, luego del examen inicial, fueron evaluados en forma integral a los siete días, quince días, y luego en forma mensual hasta un tiempo de dos años, tomándose nota de los resultados de la terapia, de la evolución clínica de las lesiones dérmicas, y de las complicaciones. 

RESULTADOS


Desde junio 2002, se recolectaron once pacientes captados en las zonas rurales de la provincia de Caraz: tres del caserío de Cruz Viva, tres del caserío Shocsha, uno del caserío de Allanca, uno de Tunsycaico, uno del Fundo el Carmen y uno del Fundo Cabina, todos ellos ubicados entre uno a cinco kms. de la capital de Caraz.

Todos los pacientes fueron evaluados periódicamente. La totalidad de ellos rehusó la biopsia, ya sea por razones personales o culturales; todos en cambio, aceptaron ser sometidos a la prueba serológica (Western Blot).

De los once pacientes, 7/11 (63,6%) fueron del sexo femenino, con rangos de edad entre 2 y 17 años; 3/11 (27,2%) refirió tener otro familiar afectado por la Verruga Peruana (Tabla I). Dos pacientes fueron hermanos afectados en forma coincidente (pacientes 1 y 2). 
10/11 de los pacientes refieren haber tenido un proceso infeccioso general agudo semanas o meses atrás. Dicho episodio podría haber correspondido en algunos casos a la fase aguda hemolítica de la fiebre de la Oroya.

De los once pacientes, cuatro informaron haber tenido años antes lesiones compatibles con VP; dos de ellos tenían este dato documentado en el Centro de Salud de Caraz.
Con relación al tipo de lesiones eruptivas, la mayoría de los pacientes presentaron las lesiones típicas descritas, en especial la forma miliar. Dos casos tuvieron lesiones subcutáneas, uno tuvo lesiones mulares, uno tuvo lesiones micromiliares tipo varicela y otro paciente tuvo lesiones de tipo pseudo melanoma (Tabla II y fotografías 1,2,3,4,5). La mayoría de los pacientes presentaron más de diez lesiones eruptivas (múltiple).

Sólo 4/11 recibieron terapia del programa del Ministerio de Salud en base a rifampicina (diez mg x kg x día) vía oral por catorce días, lo cual produjo una disminución de las lesiones eruptivas. El resto de los pacientes no recibió terapia por no acudir al Centro de Salud o por no desearla.

En el seguimiento posterior, todos los pacientes presentaron remisión de las lesiones en períodos variados de tiempo, de uno a cuatro meses, sin dejar cicatriz.
Durante el seguimiento, se observó que 3/11 persistieron con algunas molestias importantes. El paciente 1 tuvo al inicio artralgias severas de miembros inferiores que persistieron hasta el sexto mes, aunque en menor magnitud.

El paciente 8 desarrolló inicialmente hiporexia severa, artritis severa de codo derecho e impétigo. En el seguimiento a tres meses desarrolló artralgias bilaterales, hiporexia y desnutrición.

El paciente 10, al inicio, presentó artralgias, hiporexia, y sangrado de las lesiones; al noveno mes persistía con hiporexia, a la que se sumaron desnutrición y artralgias.

DISCUCIÓN
 
La enfermedad de Carrión ha re-emergido en forma importante en muchos departamentos del Perú. El departamento de Ancash continúa ocupando el primer lugar en incidencia, según datos de la Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud, para el período comprendido entre 1943 al 2000; el 71% de los casos de EC son del departamento de Ancash; 10,4% de Cajamarca, 6,5% de Amazonas; 4,5% de Lima; 3,3% de Cusco y 4,3% de otros departamentos (Comunicación personal Dr. Pachas (16))

La mayoría de las publicaciones sobre la enfermedad de Carrión se han realizado en pacientes en fase aguda hemolítica, pero son pocos los estudios prospectivos de campo en pacientes en fase eruptiva(14). Entre los últimos estudios destacan los realizados en Caraz, entre 1997-2000(15,16). En esa oportunidad se estudiaron 690 pacientes, en los cuales se detectó bacteremia en un 23% de pacientes en fase eruptiva(16).
La fase crónica eruptiva conocida como Verruga Peruana (VP), es muy frecuente a nivel pediátrico; particularmente en edades preescolares y escolares son frecuentes las lesiones en cara, extremidades superiores e inferiores.

Las formas clínicas descritas se denominan Miliar (pequeña), Mular (grande) y Nodular (subdérmica); ellas remiten en forma espontánea en tres a seis meses. Ocasionalmente se ha detectado presencia de bartonellas en sangre en algunos pacientes (13%) con VP, sin desarrollar anemia severa. Los signos y síntomas asociados a la fase eruptiva incluyen sangrado de la lesión cutánea, palidez leve, fiebre, malestar, prurito, dolor articular y linfoadenomegalia. La letalidad es excepcional en esta fase.

Las lesiones eruptivas se confunden con tumores cutáneos tales como: Granuloma Piogénico, Angiomatosis Bacilar, Varicela, Molusco Contagioso, Sarcoma de Kaposi, Hemangioma, Tumor de Spitz, Fibrosarcoma, etc (10,11).

En el pasado el tratamiento de la fase eruptiva incluyó el uso de Estreptomicina; sin embargo, se ha demostrado que la Rifampicina logra disminución y desaparición de las verrugas en tiempos más cortos, tal como se confirma en los casos reportados. La Ciprofloxacina se ha usado recientemente con éxito en el tratamiento de las mismas lesiones.
No existen estudios prospectivos de los pacientes en fase eruptiva, especialmente de las zonas endémicas. Clásicamente la fase eruptiva se ha descrito en dichas zonas, afectando predominantemente niños. Esta población acostumbra a no buscar atención médica ni tratamiento, esperando que las lesiones involucionen en forma espontánea.
Entre 1970-1992, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia se estudiaron 145 pacientes con EC(17), de los cuales 77 pacientes fueron de fase eruptiva; de ellos, solo un 5% (4/77) tuvo previamente un proceso infeccioso general. Otros síntomas incluyeron sangrado de la lesión en 66%, fiebre en 57%, artralgias en 47 %, anorexia en 40%, mialgias en 26% y cefalea en 25%. Se encontró palidez leve en 47%, linfoadenomegalia en 29%, hepatomegalia en 9%, y esplenomegalia en 6%.

La lesión miliar fue la predominante (69%), afectando especialmente los miembros inferiores. Entre las complicaciones destacan el sangrado en 51/77 (66%) e infección secundaria en 9/77 (12%).

En el presente estudio prospectivo de la historia natural de la EC en fase eruptiva, se detectaron once pacientes con las clásicas lesiones de Verruga peruana, todos ellos procedentes de las zonas rurales del distrito de Caraz; la mayoría de ellos fueron captados en la búsqueda pasiva realizada. Lamentablemente ninguno deseó someterse a la biopsia. Ello se explica por el hecho de que no es costumbre del paciente de zona rural acudir a los Centros de Salud, salvo cuando están afectados por complicaciones graves. Además, se suma a esto el rechazo natural de dicha población a procedimientos invasivos como la biopsia de piel, menos aún si se llevan a cabo en niños.

La Verruga peruana/Fiebre de la Oroya es una enfermedad endémica y muy antigua en Ancash, donde sus habitantes la saben reconocer, aceptándola como algo «natural», especialmente las lesiones de fase eruptiva; para ellos no es un problema de salud. Hasta hace unos años no se conocía el reservorio de la enfermedad de Carrión. Durante años se postuló a algunos animales domésticos y silvestres como los principales reservorios(8). Gracias a los últimos estudios sabemos que son los seres humanos los reservorios principales y especialmente los pacientes en la fase eruptiva.

En este estudio se observó que la enfermedad afecta parientes cercanos; dos hermanos fueron afectados simultáneamente. Casi la totalidad de los pacientes refirió haber padecido en semanas previas un proceso infeccioso general agudo de grado leve. Es probable que algunas de estas fiebres hayan sido de la fase aguda hemática. Desde hace años se conoce que algunos pacientes que pasan por la fase hemática aguda, reciban o no tratamiento, presentan luego la fase eruptiva. En un estudio prospectivo, en proceso desde 1970, de más de 110 pacientes con fiebre de la Oroya, en el seguimiento posterior se observaron cinco casos que desarrollaron lesiones de Verruga peruana.

En relación a la presentación clínica de los once pacientes, los síntomas y signos encontrados de alguna manera coinciden con otros trabajos(2,14,23,24), así el tipo de lesión predominante fueron las lesiones miliares, afectando miembros inferiores y fueron múltilpes (mayor de 10), se acompañaron de prurito, artralgias, hiporexia y sangrado de las lesiones eruptivas. Llamó la atención un paciente con artritis de codo derecho que remitió posteriormente. Otro dato es la infección secundaria piógena, la que solo detectamos en un paciente, a diferencia de nuestra serie anterior, donde 12% presentaron piodermitis(16).

Otro hallazgo, no descrito anteriormente, es la persistencia de las artralgias en tres de once pacientes, así como la hiporexia y posterior desnutrición. Estos hallazgos clínicos son muy importantes y merecen estudiarse a profundidad.

La persistencia de las artralgias, a pesar de disminuir las lesiones dérmicas, podría estar relacionada a un síndrome de artralgias reactivas, tal como se ha descrito en otra enfermedad infecciosa , la Brucellosis. Desde hace años se conoce que muchos pacientes con EC de zonas endémicas han referido molestias reumáticas de algunas articulaciones medianas y grandes (Comunicación personal).

En relación a la terapia antibiótica, solo cuatro de once pacientes recibieron la terapia usual de Rifampicina (RFP), con lo cual mejoraron más rápido, hecho ya publicado(18). En otro estudio, en proceso en Lima, hemos tenido ocasiones de fallas a esta droga, utilizando otras alternativas tales como eritromicina, ciprofloxacina y azitromicina(23).

En el grupo de pacientes no tratados, las lesiones dérmicas demoraron más semanas en cicatrizar, pero sin dejar secuelas.

Desde hace varios años se han usado diversas técnicas serológicas (Elisa, IFI, HI, Western Blot, etc.), en las dos fases clásicas de la enfermedad de Carrión(7,9,18,19,20,21). En cuanto a otros métodos diagnósticos, la búsqueda de anticuerpos contra la Bartonella, usando técnicas de ELISA e IFI, encuentra positividad en más del 60% en pobladores nativos asintomáticos. Otra ayuda diagnóstica parte de la biología molecular, a través de técnicas moleculares, como la Reacción en Cadena de la Polimerasa o PCR(19). De todas ellas parece ser que la técnica de Western Blot es de mayor utilidad en ambas fases, en especial para la fase eruptiva, hecho demostrado por Kosek M (12,13), en el departamento de Amazonas. 

Ante la negativa comprensible de los pacientes a someterse a la biopsia dérmica, basándose en los anteriores trabajos, decidimos realizar el estudio serológico del Western Blot, el cual dio alta positividad (100%) a las bandas 17K y 18K de la Bartonella bacilliformis. Ello confirma los anteriores estudios y hace de este estudio una técnica de gran ayuda diagnóstica.
Desde 1997 venimos usando esta misma técnica en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. En más de cincuenta pacientes con VP confirmados por biopsia cutánea, la positividad del estudio de Western Blot para Bartonella bacilliformis ha sido del 98%. Muchos de estos pacientes han sido seguidos hasta tres años mostrando persistencia de títulos positivos en Western Blot, solo que en algunos ha disminuído el número de bandas. 

VER BIBLIOGRAFÍA

Dirigir la correspondencia a: cirom@upch.edu.pe

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⁽¹⁾ Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt de la UPCH
⁽²⁾ Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia
⁽³⁾ Centro de Salud de Microrred Monterrey, Región de Salud Ancash
⁽⁴⁾ Hospital de Caraz, Región de Salud Ancash
⁽⁵⁾ Department of International Health, Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, Baltimore, Maryland.