DERMATOPATOLOGÍA

Linfoma angiocéntrico a células T: Exclusivo
compromiso cutáneo y del sistema nervioso central

Evelyn Castro(1), Verónica Galarza (1), Francisco Bravo(1), César Salinas(2)

INTRODUCCIÓN

El linfoma angiocéntrico, es una forma de linforna cutáneo a células T, de presentación rara y de etiología desconocida, asociado a infiltrado linfoide atípico, angiocéntrico, angiodestructivo y angioinvasivo. Se ha sugerido su asociaci6n a estados de inmunosupresión y recientemente a infección por virus Epstein-Barr (VEB). Con mayor frecuencia el compromiso primario es pulmonar, afectando con menor frecuencia a la piel, sistema nervioso central (SNC), articulaciones, riñones y muy raramente a hígado, ganglios, corazón. Es más frecuente en varones, con edades entre 30 y 50 años. Tiene altas tasas de morbilidad y mortalidad según el órgano afectado.

CASO CLÍNICO

Presentamos a un paciente varón, de 47 años, que ingresa por el Servicio de Emergencia presentando en forma brusca y, en el curso de 12 horas, náuseas, vómitos, sensación vertiginosa, dificultad para articular palabra, disminución de fuerza muscular, en forma progresiva, en el hemicuerpo izquierdo y asimetría facial derecha, no hubo perdida de conocimiento.
Antecedentes: 18 días antes presentaba cefalea recurrente y mareos. Además cuatro meses antes presentó cuadro cutáneo con módulos en miembros inferiores por lo que recibió tratamiento ambulatorio con prednisona 50 mg/
día en otra institución, con lo que las lesiones cedieron y luego ya no acudió a control.
Exámen físico: Paciente ingresa en regular estado general, somnoliento. Funciones vitales estables. Piel pálida, escasas lesiones maculopapulares y placas eritematosas, descamativas (fotografía 1), no dolorosas en muslos, nódulo pretibial izquierdo eritematoso y doloroso

(fotografía 2), placa indurada de ± 3 cm de diámetro en pierna derecha, bordes indurados y secreción purulenta escasa. No hay adenopatías. Aparato respiratorio, cardiovascular, digestivo y genitourinario sin hallazgos patológicos. Neurológico: Soporoso, disartia, asimetría facial derecha, ptosis palpebral izquierda, desviación de globo ocular izquierdo hacia el polo nasal, Romberg (+) y hemiparesia izquierda.

Exámenes auxiliares: Hemograma normal, VSG 52 mm, proteína C reactiva y factor reumatoide (-), VDRL ELISA para VIH (-), ANA (-), ANCAc y ANCAp (-) marcadores virales para virus hepatitis B y C Anticardiolipina (-), anticoagulante lúpico (-), radiografía de tórax normal. Punción lumbar: citoquímico, normal, cultivo a gérmenes comunes, hongos y BK (-). Ecocardiograma: no se observó trombos, vegetaciones, ni tumores. Tomografía cerebral: múltiples reblandecimientos en hemisferio cerebral derecho y cerebelo con agrandamiento de cuernos temporales.

Evolución: Paciente es hospitalizado en el Servicio de Medicina donde se realizan los estudios correspondientes y se descarta enfermedad tromboembólica que justifique lesiones cerebelosas, asimismo se descartó probable etiología infecciosa y enfermedad del tejido conectivo asociada a vasculitis necrotizante, para hallar la causa de problema neurológico, lesión en placa de pierna derecha progresivamente se ulcera (fotografía 3) y el Servicio de Dermatología es interconsultado realizándose la biopsia correspondiente y se halló: epidermis con leve hiperplasia psoriasiforme e infiltrado perivascular linfohistiocitario, atipia celular y algunas áreas necróticas (fotografía 4), a mayor aumento se observa pleomorfismo celular con distribución angiocéntrica y policromasia nuclear, disposición lineal de linfocitos (fotografías 5 y 6), el estudio inmunohistoquímico correspondiente reveló CD45Ro (+) (fotografía 7) y CD20 (-) (fotografía 8), observándose el patrón angiocéntrico.

Posteriormente continuó el deterioro neurológico, con mayor compromiso del sensorio, y bruscamente presenta falla ventilatoria y fallece.

DISCUSIÓN

Los linfomas cutáneos a Mulas T (LCCT) son los más frecuentes de los linfomas cutáneos primarios y, además de la clásica Micosis Fungoide y Síndrome de Sezary, existen otras variedades clínicas. La clasificación más aceptada es la modificada de Kiel, en la que incluye al linfoma angiocéntrico (LA) como una variedad rara( 1). EI concepto de LCCT relacionados a lesiones inmunoproliferativas angiocéntricas fue introducido en la última década (1,2), cuya etiología es desconocida pero en la gran mayoría de casos se ha relacionado a infección por VEB, determinando que este juega un rol importante en su patogenia (1,5). Ocurre a cualquier edad, pero con cierto predominio entre la tercera y quinta década, siendo más frecuente en varones(3).
Es considerada como una enfermedad sistómica con características de proceso inflamatorio y neoplásico, y su compromiso es principalmente pulmonar pudiendo presentar tos, disnea y algunos síntomas inespecíficos como malestar general, anorexia, pérdida de peso, mostrando opacidades nodulares en la radiografía de tórax (l -3,6-8). La afección de otros órganos es variable: en la piel las lesiones se presentan en 20?55% de casos, siendo en el 20% de ellos el órgano de presentación primario, generalmente son asintornáticos y variables como nódulos eritematosos solitarios o múltiples, de 1 a 2 cm de diámetro, máculas, pápulas, placas eritematosas, lesiones anulares y con menor frecuencia úlceras que pueden ser transitorias o preceder en un 10-15% de los casos a la afectación pulmonar, al parecer las manifestaciones cutáneas no afectan el curso de la enfermedad (1-4,8?10), pero si se convierten en un marcador diagnóstico de gran importancia. El compromiso del SNC (20?30%) da un pobre diagnóstico y se podría presentar como ataxia, epilepsia, signos de neurona motora, parálisis de nervios craneales y neuropatía periférica, alteraciones visuales y otras manifestaciones dependiendo del área afectada en el SNC (1?4,7,11?12). EI compromiso articular (16?32%) se presenta como artralgias y mialgias, que son poco frecuentes(1-3). Rara vez se afectan riñones, ganglios, hígado, glándulas adrenales, corazón y tracto gastrointestinal(1-3).

El estudio histopatológico deberá, de preferencia, realizarse en muestras de lesiones profundas para poder encontrar infiltrado perivascular granulomatoso con grados variables de angioinvasión y angiodestrucción, cuyo diagnóstico diferencial incluye la granulomatosis de Wegener principalmente. Es posible arribar al diagnóstico definitivo con técnicas de identificación celular por el fenotipo de linfocitos T, presentes en el infiltrado, que son CD3+ CD4+ (1,2,8). Takeshita y col. se refieren a tres pacientes con lesiones nodulares cuyo estudio inmunohistoquímico mostró CD2+, CD56+ y CD3+(8).

Se ha informado de casos aislados de LA con exclusivo compromiso del SNC como Brazis y col. que confirmaron el diagnóstico con biopsia meníngea (11); asimismo, Adachi(4) publicó el caso de un varón de 28 años con disartria , alteraciones visuales y alteración de la memoria, además de anticuerpos lg G para VEB positivo, sin compromiso pulmonar ni cutáneo( 8); finalmente Paspala y col. informan de un niño de 12 años con LA y lesiones parietales bilaterales confirmadas con estudio histopatológico(I2) . En cuanto a manifestaciones cutáneas, Misago y col. publicaron el caso de LA con lesiones cutáneas de 2,5 años de evolución, cuando finalmente llegaron al diagnóstico el fenotipo celular fue CD4+ y, por inmunohistoquímica, se detectó VE1309; hubo un caso que inicialmente fue diagnosticado como poliarteritis nodosa, pero controles inmunohistoquímicos posteriores confirmaron que se trataba de LA(10). Acerca del compromiso pulmonar, las lesiones pueden simular carcinoma de pulmón(6), o presentarse como nódulos pulmonares únicos('). Forman y col. publicaron el caso de una mujer que inicialmente presentó afectación del SNC y luego pulmonar(7). Nuestro paciente inicialmente debutó con cuadro cutáneo que fue controlado con corticoides sistémicos; el deterioro neurológico inicialmente brusco, y luego progresivo, condicionó una serie de estudios para tratar de hallar la etiología del mismo, si bien es cierto muchas veces es difícil determinar que nos encontramos frente a un tipo de LCCT: LA; la afectación sistémica nos debe hacer pensar en esta posibilidad diagnóstica, remarcar que muy pocas veces se ha conjugado el compromiso del SNC y cutáneo.
En cuanto al tratamiento, su éxito dependerá de un diagnóstico precoz, pues se ha determinado que responde muy bien en estadios iniciales a metilprednisolona y cielosfosfamida en terapia pulsar, también se ha registrado una excelente respuesta a radioterapia localizada en casos con exclusivo compromiso del SNC. Definitivamente esta patología cuenta con altas tasas de morbilidad y mortalidad
( 1?5,11).


VER BIBLIOGRAFÍA

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