Primera consulta de telehistopatología diagnóstica realizada en el Perú
Se hace una descripción pormenorizada de
una consulta a través de telepatología estática realizada en el Instituto de Patología
y Biología Molecular Arias Stella. Se trata de la primera consulta médica diagnóstica
en anatomía patológica realizada en el Perú por la técnica de telepatología. Se hace
un breve resumen de las modalidades de esta nueva metodología diagnóstica y se comentan
los resultados que ya se han obtenido en otros países. Se enfatiza la importancia que
ella puede tener en nuestro medio para solucionar problemas de lugares remotos
desprovistos de asistencia profesional especializada. SUMMARY A detailed description of a
histopathological consultation, using static telepathology, made at the "Instituto de
Patología y Biología Molecular Arias Stella", is presented. This is the first
diagnostic medical consultation in pathologic anatomy made in Peru using telepathology. A
brief review of the different modalities of diagnostic telepathology and of the results,
so far gathered elsewhere, are discussed. The potentiality of this new technique for
providing assistance to rural areas in our country is emphasized. INTRODUCCIÓN La telehistopatología diagnóstica, realizar un diagnóstico anatomopatológico de una sección histológica a través de imágenes expuestas en la pantalla de una computadora en un lugar A y transmitidas a la pantalla de otra computadora en un lugar distante B, fue usada por primera vez por Eide y Nordrum (1), en Noruega, en 1989. En Estados Unidos este procedimiento ha sido inicialmente utilizado por Weinstein y col. (2-3). Actualmente su aplicación va incrementándose en varios países (4). El procedimiento comprende, fundamentalmente, una computadora que envía información, otra computadora que recibe dicha información, una línea de comunicación que las une y un microscopio con una cámara digital capaz de tomar imágenes con alta resolución. A este efecto se han puesto en uso tres procedimientos. El primero se basa en obtener, por medio de una videocámara, un número de imágenes de campos microscópicos seleccionados, guardados en el disco duro de una computadora. Las imágenes se pueden transmitir vía internet o por una red de comunicación a otra computadora lejana, donde el consultante las estudia para emitir una opinión. Como el observador sólo ve imágenes fijas, esta modalidad se denomina telepatología estática. Este procedimiento, que sin duda es el de más fácil acceso, demuestra bien el avance tecnológico logrado, pero no es el método ideal para su uso rutinario en la práctica médica. Un segundo procedimiento – usado, por ejemplo, entre el Hospital de Veteranos James A Haley en Orlando y el Departamento de Patología de la Universidad de Florida del Sur en Tampa – consiste en utilizar un microscopio operado manualmente por el cirujano (5). En la sede quirúrgica situada en Orlando, se encuentra el microscopio provisto de una video cámara que proyecta la imagen de la lámina problema a un monitor y de éste a una computadora. El cirujano manipula el microscopio y las imágenes de la lámina son visualizadas en el monitor local al mismo tiempo que, a través de la red de comunicación, el patólogo consultor ve dichas imágenes en su propio monitor en Tampa. El cirujano comienza exponiendo una vista panorámica y luego va movilizando la lámina buscando diversos campos y cambiando los aumentos. Si el patólogo necesita un mayor aumento o retornar a un campo específico, le pide, a través del fono de comunicación, que el cirujano mueva la lámina al campo solicitado o ponga el aumento pedido. En este caso no hay imágenes fijas seleccionadas y el patólogo puede revisar en tiempo real la lámina como si la estuviera observando al microscopio. Esta es una forma de telepatología dinámica no robotizada. La tercera variante de telepatología es la que podemos denominar telepatología dinámica robotizada. En ésta el patólogo consultante, desde su laboratorio, tiene el control remoto de la platina del microscopio y de los aumentos en la sede solicitante de la consulta, de tal manera que puede ver en su monitor las áreas de la lámina, a su voluntad. Esta forma de telepatología requiere de un sofisticado "hardware" mecánico, capaz de permitir al patólogo consultante controlar el microscopio de la sede emisora distante y los aditamentos de videocámara que permitan observar la lámina a distintos aumentos y en campos diferentes (6-7). En nuestro medio son varios los laboratorios de Patología que desde hace algún tiempo cuentan con sistemas de videocámaras para visualizar imágenes microscópicas en monitores. Sin embargo, hasta donde llega nuestro conocimiento, no sabemos que se haya aplicado el sistema de la telepatología para hacer algún tipo de consulta médica en casos concretos de pacientes en estudio. Lo anterior nos ha estimulado para relatar la primera consulta que hemos realizado utilizando la telepatología estática en nuestro laboratorio. Creemos que por tratarse de una novel tecnología se justifica dar a conocer los pormenores de esta consulta. EQUIPOS Y METODOLOGÍA DE COMUNICACIÓN Se utilizó una videocámara WESCO modelo CV-730NDC, 12VDC, 800mA, del Japón, instalada sobre un microscopio triocular WESCO modelo FL-T-1, AC120V 50/60Hz, del Japón, además un videomonitor COMMODORE modelo 170L, AC 120V, 60Hz, 0,85A, del Japón. Tanto la videocámara como el videomonitor están conectados, a través de un adaptador Video Snapshot Snappy, a una PC Pentium III de 650 MHz, la cual tiene instalado el software Snappy, especial para la captura y grabación digital de imágenes. Una vez grabada la imagen en la PC se trabaja con el software PhotoShop, para mejorar la calidad y seleccionar los campos. Luego se graba en formato gráfico JPEG, que es el más recomendado por su capacidad vectorial y de compresión. Las imágenes fueron comprimidas en formato ZIP para su envío por e-mail. El archivo de imágenes así remitido, se descomprime para visualizarse utilizando cualquier software que permita ver imágenes (Microsoft Photo Editor, Photoshop, Paint de Windows, Microsoft Word, etc.). RELATO DE LA EXPERIENCIA Y DOCUMENTOS CONEXOS El consultor en Patología Quirúrgica del Instituto de Patología y Biología Molecular Arias Stella, es el Dr. Juan Rosai del Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Milán- Italia. El resumen de la historia clínica del caso consultado, nuestra impresión diagnóstica, la respuesta y comentarios del consultor están contenidos en los correos electrónicos enviado y recibido. Ellos hablan por sí solos y dan cuenta cabal de la experiencia vivida, que es el simple objetivo de esta exposición. Las leyendas de las fotografías han sido redactadas para la exposición de este trabajo. No estuvieron presentes en las imágenes remitidas al patólogo consultante. E-mail enviado: De: Dr. Arias Stella aspath@tsi.com.pe Intentamos con esta una consulta por Telepatología. Envío imágenes de nuestro caso número 192029. Se trata de una paciente de 56 años con una lesión dérmica dorsal que ha ido desarrollándose desde 1994, hasta alcanzar en la fecha de la biopsia consultada el diámetro mayor de 12 centímetros. El clínico la refiere como "placa nodular indurada". Ha sido previamente biopsiada en el pasado sin que, aparentemente, se llegara a un diagnóstico definitivo por los dermatólogos. Nos la remiten de otro laboratorio con la impresión de dermatofibrosarcoma protuberans y fibroblastoma de células gigantes. Nosotros encontramos un área nodular mal delimitada en el dermis profundo y subcutáneo, donde podemos distinguir células fusiformes tipo fibroblástico y células histiocitarias atípicas con grandes núcleos vesiculosos lobulados con presencia de nucleolos prominentes. La densidad de estas células varía en zonas y se entremezclan con densa infiltración linfoplasmocítica. Mitosis normales y anormales son frecuentes en las células atípicas. El estudio inmunohistoquímico nos muestra positividad para la Vimentina en las células atípicas y negatividad para el CD34, PS100, LCA, CD30, CD15, Alka-1 y Muramidasa en las células atípicas. El Ki67 es positivo pero no cuantificable por la dispersión en las células atípicas y el p53 es negativo. Los hallazgos nos recuerdan la descripción del "fibrohistiocitoma inflamatorio", pero la ausencia de polinucleares no se condice con esa posibilidad. Nuestra impresión es que estamos delante de una variedad singular de Fibrohistiocitoma maligno. Tu opinión nos será muy valiosa. De:Dr. Juan Rosai rosai@istitutotumori.mi.it Estimado Javier: Es probable que me haya acostumbrado mal ("spoiled", como dicen los norteamericanos) con el sistema de telepatología que vengo usando desde hace unos meses, pero me resulta muy difícil interpretar un caso en base a una serie de imágenes estáticas en la que no se puede mover el campo ni cambiar el aumento. Quisiera que tuvieras una oportunidad de probarlo vos mismo. De todos modos, por lo que pude ver en las fotos que me enviaste me parece que la posibilidad de histiocitoma fibroso maligno (sea lo que sea esa entidad) es muy razonable. Un abrazo. Juan Rosai.
COMENTARIO Somos conscientes que las imágenes enviadas al Dr. Rosai no han sido del todo óptimas. La resolución es, en general, pobre. Las fotografías que usamos en este trabajo son las mismas que se remitieron para la consulta. Puede observarse que, en las vistas a pequeño aumento, casi sólo puede reconocerse el detalle arquitectural. Esto se debe, en parte, a la calidad de los equipos, pero cabe decir que es un problema común en la telepatología por imágenes fijas. No obstante la limitación anterior, es interesante subrayar, en el lado positivo, la rapidez en que se ha obtenido respuesta a la consulta. Como puede verse se hizo la consulta el Miércoles, 04 de Abril del 2001 a las 07:53 p.m y se recibió la respuesta el Jueves 05 de abril del 2001 a las 6:53 am. , esto es en once horas. Si tenemos en cuenta que entre Lima y Milán hay alrededor de 11,000 Km de distancia, podemos comprender el gran potencial de la Telepatología para solucionar problemas en países de vasta geografía donde existe muy desigual distribución de recursos humanos capacitados. También es pertinente enfatizar que en su respuesta el doctor Rosai nos dice ".... con el sistema de telepatología que vengo usando desde hace unos meses..." refiriéndose a la telepatología dinámica robotizada, lo que indica lo novedoso ( "meses" ) de la aplicación del procedimiento. La telepatología estática, como la que hemos intentado en este caso, ha sido puesta a prueba en varios laboratorios. Fujita y col. (8) han comparado los resultados diagnósticos por telepatología estática de 59 casos de biopsias por congelación con los diagnósticos rendidos a la parafina, encontrando una alta concordancia y sólo resultados dubitativos en tres casos. En otro estudio del mismo laboratorio, en biopsias por congelación de mama, encontraron una concordancia del 97,6% (9). Oberholzer y col. obtuvieron, en estudios de biopsia por congelación, una sensibilidad del 85,7% para el diagnóstico de tumores malignos (10). Aplicando la telepatología dinámica no robotizada, Dawson y col. informan, en una serie de 66 casos, que comprendieron más de 400 bloques tisulares, sólo dos casos de interpretación falsa negativa (5). Winokur y col. de la Universidad de Alabama, en una de las primeras evaluaciones de la telepatología diagnóstica robotizada, han demostrado que el procedimiento es eficaz para asistir a un servicio quirúrgico que carezca de respaldo anatomopatológico permanente para las biopsias intraoperatorias (11). No hay duda que los avances tecnológicos de los últimos tiempos ofrecen perspectivas insospechadas para el futuro de la medicina. En el campo de la anatomía patológica, las experiencias sobre telepatología diagnóstica son, como lo acabamos de exponer, realmente espectaculares. La posibilidad de atender con diagnósticos de precisión a sectores poblacionales lejanos utilizando la experiencia de los profesionales más calificados de los centros urbanos, es sin duda, un asunto de gran importancia e interés en todo el mundo, pero particularmente para los países en vía de desarrollo, donde el reclamo permanente es la falta de atención en la periferie. El primer paso que hemos dado en el Perú, en esta área, demuestra la factibilidad de aplicar estos avances tecnológicos en nuestro medio. El Instituto de Patología y Biología Molecular Arias Stella ofrece gustoso sus facilidades para explorar la extendida aplicación de esta nueva tecnología en la red hospitalaria del Ministerio de Salud.
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