Esporotricosis cutánea fija resistente a itraconazol Humberto Costa(1), Francisco Bravo(2), Yolanda Scavino(1), Beatriz Bustamante(2)
RESUMEN Se informa el caso de un paciente de 75 años de edad, con dos lesiones nodulares ulceronecróticas, cercanas al codo derecho, cuya histopatología presentó un cuadro de proceso granulomatoso supurativo. El cultivo para hongos fue positivo a Sporothrix schenkii. Se le adminstró itraconazol, 20 mg diarios, durante dos meses, sin respuesta favorable. Al cambiarse la terapia a yoduro de potasio, el cuadro remitió completamente. Se discuten las dificultades diagnósticas y terapéuticas. Palabras clave: esporotricosis, itraconazol, yoduro de potasio.
INTRODUCCION La esporotricosis es una afección crónica producidad por el Sporothrix schenkii, hongo dimorfo que se encuentra en la vegetación viva o muerta en todo el mundo. El contagio se produce usualmente por inoculación traumática accidental. La transmisión zoonótica es rara, pero hay informes relacionados a picaduras de insectos, mordedura de roedores, contacto con gatos, perros, pescado y loros (1-3). Existen tres formas clínicas: linfocutánea -la más frecuente-, cutánea fija y diseminada. La linfocutánea se presenta inicialmente con un chancro de inoculación, desarrollándose, posteriormente, nodulaciones que siguen un trayecto linfático ascendente. En la cutánea fija, o no linfática, aparecen una o varias placas, más a menudo en miembros superiores o cara, con formas variadas: ulcerosas, verrucosas, exantemáticas, descamativas, acneiformes, eritematosas o lesiones papulares, nodulares, psoriasformes, vegetantes y piodérmicas (4,5). La esporotricosis sistémica ocurre por diseminación hematógena desde el sitio de inoculación o ganglio linfático regional, o puede ser secundaria a una infección pulmonar. Generalmente se da en inmunodeprimido. REPORTE DE UN CASO Paciente varón de 75 años, de origen alemán, radicado en Lima desde hace 20 años, portador de diabetes tipo II, en tratamiento con antibióticos orales, compensado. Como pasatiempo practica la jardinería. Antecedente de dos carcinomas basocelulares en cara y pierna, operados hace tres y seis años, respectivamente. Consulta por presentar, desde hace cincuenta días, dos lesiones nodulares con ulceraciones necróticas centrales, de 1,5 y 2 centímetros de diámetro, al fin de la porción externa del brazo derecho, en el límite con el codo, con pobres molestias inflamatorias a pesar del aspecto clínico. No había adenopatía regional, ni antecedente de traumatismo o picaduras (fotografías 1 y 2).
Exámenes auxiliares: hemoglobina 15,1, hemoglobina glicosada 6%, leucocitos 12,700 (0-0-0-77-19-4); glucosa 172 mg%; bioquímica sanguínea y examen de orina dentro de límites normales, sedimento urinario normal. Frotis de secreción: escasos cocos grampositivos; cultivo para gérmenes: positivo para Staphylococcus albus. Biopsia de piel: hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis en epidermis. En la dermis superficial y profunda, se observa un denso infiltrado linfomonocitario con células epiteloides y células gigantes multinucleadas, formando granulomas. Además, numerosos neutrófilos y algunos eosinófilos. Se interpretó como un proceso granulomatoso supurativo. Se postuló además una reacción granulomatosa a cuerpo extraño (fotografía 3).
Se extirpó quirúrgicamente ambas lesiones. Se efectuó cultivos para microbacterias y hongos. En cinco días se reportó cultivo positivo a Sporothrix schenkii. Se indicó itraconazol, 200 mg, vía oral. Luego de dos meses de tratamiento, sin respuesta terapéutica favorable, se descontinuó el tratamiento, efectuándose otro cultivo de tejido para hongos, dando un segundo resultado positivo para Sporothrix schenkii. Se prescribió entonces una solución saturada de yoduro de potasio, vía oral. Inicialmente se administró cinco gotas, tres veces al día, aumentándose las dosis progresivamente hasta alcanzar las 30 gotas, tres veces por día. La cura clínica, consistente en la desaparición de las lesiones, se obtuvo al mes, continuándose el tratamiento precautoriamente por 30 días más.
El diagnóstico clínico de la forma cutánea fija se dificulta por las variadas formas de presentación. En el presente caso, el resultado de la biopsia expresaba un proceso granulomatoso supurativo por esclarecer. Se orientó las investigaciones hacia la demostración de una infección bacteriana o micótica. La posibilidad de una reacción a cuerpo extraño hizo que se extirparan las lesiones quirúrgicamente. Esta actitud fue indudablemente errónea. La histopatología generalmente no es específica, la lesión básica puede mostrar una reacción granulomatosa supurativa con hiperplasia seudocarcinomatosa. Puede observarse capas de material necrótico, con un infiltrado de neutrófilos, o el aspecto puede ser indistinguible de una reacción a cuerpo extraño. Si hay microorganismos, las tinciones para hongos pueden mostrar células de levadura en forma de puro, con gemaciones únicas o múltiples. Ocasionalmente, pueden observarse, con hematoxilina-eosina, cuerpos asteroides. Cada cuerpo consta de una célula de levadura circundada por una corona estrellada, que es un material glicoproteínico (6). La detección del hongo, en cortes histológicos, es difícil y requiere de un examen minucioso de múltiples cortes a diferente propundidad. Al no haber respuesta a la terapia con itraconazol, se tomó otra muestra de tejido para cultivo, resultando nuevamente positiva a Sporothrix schenkii. Esto demostró la inefectividad de itraconazol, a pesar de dos meses de terapia contínua. Inicialmente no se eligió al yoduro de potasio como terapia, por los numerosos efectos secundarios reportados. Estos han sido clasificados como dermatológicos (penfigoide ampollar, dermatitis herpetiforme, iododerma, vasculitis, psoriasis pustulosa, urticaria), irritabilidad cardiaca, yodismo (dolor bucal, cefalea), linfadenopatía, transtornos gastrointestinales y endocrinometabólicos (7). El paciente presentó cefálea y náusea. El tratamiento estándar consiste en administrar una solución saturada de yoduro de potasio con una dosis inicial de 1 mL, tres veces al día. La dosificación se incrementa progresivamente en 1,5mL/día, hasta alcanzar un máximo de 12 a 18 mL al día. Debe tenerse en cuenta que 1 mL equivale a 20 gotas. El tratamiento se continúa al menos cuatro semanas después de la desaparición clínica de las lesiones. Si el tratamiento fracasa, puede usarse anfotericina B (8). El mecanismo de acción del yoduro de potasio es desconocido. La quimiotaxis o la toxicidad de los neutrófilos podría ser afectada por el fármaco. Se han informado éxitos terapéuticos para esporotricosis con itraconazol (9) y terbinafina (10), pero el yoduro de potasio continúa siendo la terapia más eficaz.
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