Micosis superficial en poblaciones selváticas Prevalencia en cuatro comunidades rurales: Santa Rosa de Tiocayu, Pamashto, Bello Horizonte y Sachavacayoc Drs. C. Henríquez (1), C. Guillén (1), B. Bustamante (2), R. Tello (2) (1) Universidad Peruana
Cayetano Heredia RESUMEN La micosis superficial constituye uno de los problemas dermatológicos más importantes, significando cuantiosas pérdidas económicas, desconociéndose en nuestro medio, una prevalencia real y factores asociados a dicha patología.Se estudio la prevalencia de micosis superficial en cuatro comunidades rurales del departamento de San Martín: Santa Rosa de Tioyacu, Pamashto y Bello Horizonte y en el departamento de Madre de Dios: Sachavacayoc, durante el mes de enero de 1999, a través de una encuesta y examen directo y cultivo. Los pacientes con lesiones clínicamente sospechosas de micosis superficial, ingresaron al estudio. La mayor prevalencia de Onicomicosis de mano, Pitiriasis Versicolor y Tiña Pedis correspondió a Bello Horizonte con 4.5%, 4.5% y 1.5% respectivamente. Para onicomicosis de pie, la mayor prevalencia correspondió a Santa Rosa de Tioyacu con 6.2% Y para Tiña Corporis correspondió a Sachavacayoc con 9.5%. El dermatofito más frecuentemente aislado, fue del género Trichophyton y los cuadros clínicos más frecuentes fueron Onicomicosis, Tiña Corporis y Tiña Pedis. En Onicomicosis de Piano, el género Candida spfue el más prevalente (83%) y la única especie de hongo aislado de Tiña Capitis en menores de 12 años fue Trichophyton tonsurans. El examen directo ofreció una mayor proporción de hallazgos positivos 60.46% que el cultivo 6.97%.V 37.20% de los casos dieron positividad de ambos métodos. Entre los factores asociados más frecuentes para Tiña Corporis fueron el contacto con algún miembro familiar infectado y contacto permanente con animales domésticos. En Onicomicosis de pie, el uso de calzado hermético por más de 10 horas al día en promedio y actividades que implicaban contacto con agua por un tiempo prolongado como la agricultura y pesca fueron los más frecuentes. Se concluye que micosis superficial por dermatofitos es una patología dermatológica prevalente en comunidades rurales selváticas. Palabras Claves: Micosis superficial, San Martín, Madre de Dios, Onicomicosis, Pitiriasis Versicolor. Tiña Pedis, Tiña Capitis, Tiña Corporis, Trichophyton, Candida. INTRODUCCIÓN Micosis superficial o dermatomicosis, es el término clínico para denominar a toda patología dermatológica que compromete epidermis y anexos, cuyo agente etiológico es un hongo. Es conocida la capacidad del hongo de producir infección en el ser humano, utilizando la queratina como medio de sustento, produciendo una variedad de lesiones dermatológicas dependiendo del lugar de infección y de la especie infectante (1,18). Se conocen 3 tipos de dermatomicosis: la Dermatofitosis (o tineas), la Pitiriasis Versicolor cuyo agente etiológico es la Malassessia furfur y Candidiasis superficial. De estos, los agentes etiólogicos más importantes lo constituyen los Dermatofitos agrupados en 3 géneros: Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton (5.7,11,12,17). En cuanto a los dermatofitos se conocen 5 tipos: Tiña Capitis (del cuero cabelludo) cuyo agente más frecuente es Trichophyton tonsurans, Tiña Corporis (del cuerpo) cuyos agentes más frecuentes son Trichophyton rubrum y mentagrophytes, Tiña Cruris (de las ingles) entre los más frecuentes Trichophyton mentagrophytes y rubrum, Tiña Pedis (del pie) con Trichophyton rubrum y mentagrophytes como los más frecuentes y Onicomicosis con Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes y Candida sp. (2,6,7,8,9, 10). En comunidades rurales selváticas del valle de Palcazú, en el departamento de Pasco, Parra reportó una prevalencia de micosis superficiales entre 13.3 a 31.8%, siendo los dermatofitos más frecuentemente aislados T. rubrum y mentagrophytes. Además reportó que para Tiña Pedis el agente más frecuentemente aislado fue T. mentagrophytes, para Tiña Corporis y Cruris fue T. rubrum (19) Conocidas las entidades clínicas y agentes etiológicos para cada una, surge la interrogante acerca de la causa de infección para lo cual se han planteado factores locales como lesiones previas, oclusión de una zona con la subsecuente maceración producida por la humedad y sudor de la piel, así como factores generales como la edad, sexo, raza o habitat. Resta decir que las dermatomicosis constituyen uno de los problemas dermatológicos más importantes, constituyendo hasta un 30% de las consultas, significando pérdidas económicas cuantiosas (18). Finalmente la prevalencia de dermatomicosis en nuestro medio está documentada por los trabajos de Monsante, Bustamante, Béjar, Burstein, Gutiérrez y Parra (4,6,7,12,18,19). Sin embargo trabajos en comunidades rurales de la selva son escasos y una prevalencia actual y factores asociados no están reportados. De tal manera que un estudio comparativo en 4 diferentes comunidades aporta datos valiosos en cuanto al impacto de esta entidad sobre la población. El objetivo es determinar la prevalencia clínica de las afecciones dermatológicas del tipo de micosis en las comunidades de Santa Rosa de Tioyacu, Parriaslito, Bello Horizonte y Sachavacayoc, durante el mes de enero de 1999 y discutir las características asociadas a dichas patologías. MATERIAL Y MÉTODOS El presente fue un estudio transversal realizado durante el mes de enero de 1999 en 4 comunicados de la selva peruana: Santa Rosa de Tioyacu (153 habitantes), Parnaslito (446) y Bello Horizonte (123), en el departamento de San Martín y Sachavacayoc (112 habitantes) en la ribera del Tambopata, en el departamento de Madre de Dios. Previo al estudio se calculó un tamaño muestral en el software EPINFO ver 6.0 con 90% de confianza de las poblaciones de las comunidades antes mencionadas (20,79,26 y 23 respectivamente). A este tamaño muestral, escogido aleatoriamente en la comunidad, se le aplicó una encuesta con la finalidad de enrolar pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión (la encuesta incluyó examen físico dermatológico y datos acerca de edad y tiempo de residencia). Los pacientes que ingresaron al estudio eran residentes en la comunidad por más de 10 años con lesión dermatológica sospechosa clínicamente de micosis superficial del tipo Onicomicosis, Tiña Capitis, Tiña Cruris, Tiña Pedis, Tiña Corporis y Pitiriasis Versicolor que cumplieron los siguientes criterios clínicos según patología: Onicomicosis: Engrosamiento, cambio de color, alteración en la forma y estructura c/s paroniquia. Tiña Capitis: Zonas de alopecia, descamación, cabellos cortados al ras de la piel con o sin prurito en la zona. Tiña Cruris: Lesiones eritematosias, pruriginosas, descamativas o vesiculares en zona genital y macerada en intertrigo. Tiña Pedis: Erosiones interdigitales, descamación de la superficie plantar, vesículas en pliegues interdigitales y en plantas que puedan ser pruriginosas o dolorosas. Tiña Corporis: Lesiones circunscritas descamativas, vesiculares o pustulosas. Pitiriasis versicolor: Máculas asintomáticas, delimitadas hiper o hipopigmentadas, situadas en la parte superior de tronco, extremidades superiores y cara, ligeramente descamativas. Una vez obtenida esta información, los métodos diagnósticos que se utilizaron en los pacientes que ingresaron al protocolo fueron: raspado de lesiones sospechosas con una hoja de bisturí N.° 32 y recolección de la muestra en la lámina portaobjeto. A continuación a la muestra se le agregó KOH al 10%. Otra parte fue destinada a cultivo en Mycobiotic Agar Saboraud (Mycobiotic Agar DIFCO: Peptona 10 g, Dextrosa 10 g., Agar 15 g, Cloramfenicol 0.05 g, Cicloheximida 0.5 g) para dermatofitos y los reaislamientos de colonias en Agar Saboraud (Agar Saboraud Dextrosa DIFCO: Peptona 10 g, Agar 15 g, Dextrosa 40 g), labor que se realizó en el Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, así como la tipificación de hongos obtenidos. En el caso de lesiones sospechosas clínicamente de Pitiriasis versicolor, para la toma de muestra se utilizó el método de la cinta adhesiva y tinción con Azul de Metileno. Asimismo, una parte de la muestra de los pacientes en que sospechaba Tiña Corporis fue procesada para descartar acarosis agregando Verde de Malaquita en la lámina portaobjeto y observando a 10X aumentos. A todos los pacientes que ingresaron al protocolo se les realizó una ficha clínica (localización de la(s) lesión(s), lugar de toma de muestra, impresión diagnóstica). Adicionalmente se realizó una encuesta para los pacientes en la cual se preguntó la edad, sexo, ocupación, número de personas con quien vive, tiempo de enfermedad, síntomas y signos, actividades relacionadas al contacto permanente con agua, contacto con animales, contacto con familiares con micosis, episodios anteriores y uso de calzado hermético. RESULTADOS De todas las personas encuestadas, encontrarnos lesiones clínicamente sospechosas de micosis superficial desde 15.62% en Santa Rosa de Tioyacu hasta 39,4% en la comunidad de Bello Horizonte (ver tabla I). En dichas personas, se obtuvieron raspados de las lesiones y se procedió con el examen directo y cultivo.
De las muestras obtenidas de los pacientes con lesiones sospechosas de micosis superficial se obtuvieron resultados positivos a través del examen directo en 44%, cultivo en 19% y uniendo ambos métodos (directo más cultivo) en 37%. En el gráfico 2 se muestran los porcentajes del diagnóstico microbiológico. Todas las muestras obtenidas de lesiones sospechosas de infección por ácaros resultaron negativas a la tinción con verde de malaquita. En cuanto al agente etiológico por método de cultivo, Cándida sp fue el agente etiológico más frecuente aislado en las muestras de onicomicosis de manos, T. rubrum fue el mas frecuente en Tiña Corporis y T. tonsurans el único aislado en Tiña Capitis (ver TABLA II). Acerca de los factores asociados de los pacientes con diagnóstico microbiológico positivo (excepto para Paniashto donde se realizó la toma de muestras por problemas climáticos), se evaluó el uso de calzado hermético, contacto con animales, contacto permanente con agua en pacientes con onicomicosis de mano y contacto con algún familiar con una micosis superficial (ver TABLA III).
Las poblaciones analizadas en el presente estudio son poblaciones pertenecientes a comunidades rurales cuyo medio económico más importante es la agricultura y crianza de ganado porcino. En Sachavacayoc, las comunicaciones y el comercio se realizan principalmente a través del río Tambopata. La población de estas comunidades es en gran proporción migrante de los departamentos de Cajamarca, Amazonas y La Libertad en el caso de San Martín y población migrante de Cusco y Puno en el caso de Sachavacayoc. Todas estas comunidades están localizadas en áreas rodeadas de bosques tropicales, compartiendo todas un clima cálido y húmedo, producto de las lluvias persistentes durante todo el año, especialmente entre diciembre hasta principios de mayo. Entre las patologías más frecuentes de estas comunidades figuran las dermatológicas con todo el espectro de entidades clínicas que se pueden ver. En el examen clínico que se realizó a la muestra representativa de cada población se apreció diferencias notables. En Bello Horizonte la dermatomicosis más prevalente fue Tiña Corporis (10.6%) y Pitiriasis Versicolor (10.6%). En Santa Rosa la más prevalente fue Onicomicosis en 7,8%. En Sachavacayoc lo más prevalente fue Tiña Corporis en 12,7% y en Pamashto Onicomisis con 14,8%. A través del examen microbiológico con examen directo y/o cultivo se encontró una buena correlación con el diagnóstico clínico. En Bello Horizonte, Tiña Corporis, fue confirmado en 4 de 7 pacientes; en Santa Rosa, Onicomicosis, fue confirmado en todos los pacientes (101 10) y en Sachavacayoc, T. Corporis, se confirmó en 6 a 8 pacientes. Cabe resaltar que en Pamashto no se pudo recabar muestras por las intensas lluvias que bloquearon el acceso a la comunidad. Interesante fue notar que hubo diferencias en cuanto al diagnóstico realizado por los métodos directo y cultivo. Por ejemplo, en todas las muestras obtenidas, el directo ofreció una mayor proporción de hallazgos positivos que el cultivo. De las 43 muestras tomadas, el directo como método aislado, ofreció positividad en 26 (60.46%) y el cultivo únicamente en 3 (6.97%). Ambos métodos, en conjunto, dieron positividad en 16/43 (37.20%). Este bajo rendimiento de los cultivos en la demostración del agente etiológico, podría deberse a que los hongos detectados en el examen directo pueden no ser variables Y, por lo tanto, no se desarrollan en el cultivo (15). En los 19 cultivos positivos se encontró que en Onicomicosis de mano, Cándida sp fue el más prevalente 83%, en Onicomicosis de pie T. tonsurans 25% y Cándida sp 25%. En Tiña Corporis se aisló T. rubrum 25% y Candida sp 25%. En Tiña Capitis la única especie aislada fue T. tonsurans. En Tiña Pedis se aisló Trichophyton rubrum. Se encontró tres casos de leuconiquia (uno en mano y dos en pie), cuyo directo fue positivo y en el cultivo y reaislamiento sólo se encontró Asperigillus flavus. La encuesta que se realizó a los pacientes con micosis superficial mostró que para Bello Horizonte la media de edad del tamaño muestral fue de 24 años con una mayor prevalencia del sexo femenino 84,2%. En esta comunidad la patología más prevalente fue Tiña Corporis, de los cuales todos los pacientes reportaron contacto con algún miembro familiar con Tiña Corporis. En Santa Rosa la media de edad fue de 30,14 años con una población masculina de 57,1% vs. 43% de población femenina. La dermatomicosis más frecuente fue Onicomicosis de pie (57%) de los cuales todos reportaron uso de calzado hermético por más de 10 horas al día en promedio y actividades que implicaban contacto con agua por un tiempo prolongado como la agricultura, el drenaje de lagunas o cochas, pesca y abertura de caminos o trochas. En Sachavacayoc, la edad promedio es de 16,22 años con una mayor prevalencia de mujeres 55,6% que hombres 44,4%. La patología más frecuente fue Tiña Corporis lo que es consistente en una población joven. Todos los pacientes reportaron un contacto familiar de Tiña Corporis, así como, contacto con animales y actividades que implicaran contacto prolongado con agua, como la pesca, agricultura, navegación en piraguas y abertura de trochas. En Pamashto se observó una edad promedio de 29,77 años con una mayor proporción de hombres 52,6% que de mujeres 47,4%. La patología más frecuente fue Onicomicosis en pie en 82.1%, asociado a uso frecuente de calzado hermético por más de 10 horas de uso en 81,25%. De ellos, todos refirieron contacto prolongado con agua relacionado a actividades de agricultura. En ninguna comunidad impresionó clínicamente lesiones compatibles con acarosis y todos los raspados sospechosos de tiña corporis resultaron negativos para ácaros. Llama la atención la poca frecuencia de Tiña Pedis en los pacientes afectados de Onicomicosis dados los mismos factores asociados a ambas patologías como uso de calzado hermético y actividades relacionados al contacto prolongado con agua. Podemos suponer un mayor riesgo de traumatismo de las uñas de pies por efecto del contacto físico con las puntas de las botas que sumado con el microambiente húmedo y caliente predispone a una mayor ocurrencia de Onicomicosis que por Tiña Pedis (9,10,18,19). Cabe resaltar que en todas las comunidades la mayor prevalencia de Onicomicosis en manos la tenía la población femenina cuyo agente etiológico más frecuente (100%) fue Cándida sp, debido a que la mayor actividad que realizan las mujeres en estas comunidades es el lavado de ropa y agricultura. Finalmente, en este estudio se obtuvo prevalencia par Onicomicosis que van desde 4.54% a 7.8%, para Tiña Corporis entre 2.34 a 9.5% y para Pitiriasis Versicolor de 0% a 4,54%. Entre todos los dermatofitos, el más frecuente es el género Trichophyton y los cuadros clínicos más frecuentes son Onicomicosis, Tiña Corporis y Tiña Pedis. El hongo más frecuente aislado de Onicomicosis de mano es Candida sp y la única especie de hongo aislada de Tiña Capitis en menores de 12 años es Trichophyton tonsaruns. |
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