Tratamiento de queloides
Dra. Betty Sandoval⁽¹⁾

RESUMEN
Este artículo hace un breve resumen sobre la patogenia de los queloides a fin de acercarnos a su manejo racional. Los próximos avances en la terapia de los queloides apuntan más hacia un manejo inmunológico que la escisión o terapia intralesionar que hoy practicamos. El tiempo nos dirá si el interferón o algún agente similar harán realidad la expectativa que nuestros pacientes esperan. Los queloides constituyen todo un desafío que tienen 4 características igualmente importantes: molestia, tamaño, color y disfunción. Debemos abordar todos estos aspectos con el paciente antes de iniciar un plan terapéutico, para asegurar que el tratamiento que nosotros consideramos como óptimo, es considerado así también por el paciente. Dado que la terapia aún está lejos de ser perfecta y sin complicaciones, el paciente debe estar preparado para afrontar un tratamiento que ha de ser largo.
Palabras clave: Queloides, Colágeno, Fibroblasto, Esteroides, Interferón

SUMMARY
Future advances in keloid therapy lay in the direction of an inmunologic approach, rather than slash or intralesional therapy. Time will tell if interferon or a similar agent will be the magic wand for which our patients are waiting. Keloids are a challenging problem that have four distinct and equally important features: discomfort, size, color and dysfunction. All of these issues must be addressed with the patient prior to embarking on a treatment plan to assure that what you feel is an optimal treatment goal is shared by the patient. Since therapy is far from perfect and fraught with complications, the patient must be fully prepared Jor a long treatment course.
Key words: Keloids, Collagen, Fibroblast, Steroid, Interferon.

INTRODUCCIÓN
Los queloides pueden ser considerados tumores incompletos, son un ejemplo de una lesión que se detiene en la fase proliferativa y no progresa a la fase de maduración. Los queloides tienen varias características de malignidad: mala regulación del crecimiento, proliferación más allá de la injuria inicial y una síntesis incrementada de colágeno.
Se estima que la incidencia de la presentación de queloides en la población general va del 0,09% en Inglaterra al 16% en Zaire. Esta diferencia se explica por numerosas variables como la raza, edad y frecuencia y tipo de traumatismo. Las personas oscuras, bastante pigmentadas, forman queloides con una frecuencia de 2 a 19 veces mayor a los caucásicos. Pero la melanización no es el único factor que trabaja. En Aruba, donde el 3% de los niños forma queloides, más niños descendientes de Polinesios desarrollan queloides en comparación con los de ascendencia africana. En Malasia, los chinos de piel clara son más propensos al desarrollo de queloides que los indios y malayos de piel oscura. En Hawai, los queloides son 5 veces más comunes en chinos que en caucásicos.

PATOGENIA
La formación de los queloides es causada por un incremento en la actividad anabólica en ausencia de un mayor catabolismo. No se sabe por qué ocurre esto, sin embargo, conocemos muchos hechos aislados acerca de las anomalías dentro del tejido queloideo. La síntesis de colágeno y glicosaminoglicanos (GAG) están marcadamente incrementadas, El colágeno formado es de composición normal, con sólo un ligero aumento en la pro porción usual entre Tipo I y Tipo III. El número de fibroblastos no aumenta y parece histológicamente normal, pero la actividad de la hidroxilasa de prolina está marcadamente aumentada, lo que sugiere que la tasa de biosíntesis de colágeno está incrementada en una población de fibroblastos normales. Aunque la colagenasa también está aumentada, ello no ocurre con la degradación de colágeno, posiblemente debido a un mayor depósito de las alfa globulinas dentro del queloide.

Se sabe que las alfa globulinas séricas son inhíbidores de la colagenasa. Los estrógenos elevan el nivel de alfa globulinas séricas, lo cual puede ayudar a explicar la mayor incidencia de queloides en las gestantes. Se ha mostrado que los corticoides reducen los depósitos de alfa globulinas dentro de los queloides. La teoría dice que esto permite la activación de la colagenasa con la posterior ruptura y reabsorción del colágeno presente en exceso y la remisión clínica. Se sabe que la histamina existe en mayores cantidades en los queloides y esto también estimula la mitogénesis de los fibroblastos dentro de los queloides. Aún está por verse el real significado de esta vasta acumulación de hechos.

TERAPIA

CORTICOIDES INTRALESIONALES
Más por su facilidad de administración, su bajo costo y su bajo riesgo, que por su eficacia, los corticoides solos y en combinaciones son el caballito de batalla de la terapia de los queloides. El efecto de los corticoides sobre la síntesis y degradación de colágeno no se conoce del todo. En los queloides jóvenes, los corticoides han mostrado aumentar la producción de colagenasa y reducir los niveles de alta globulinas inhibidoras de colagenasa. La producción de la hormona estimulante de los melanocitos también es reducida por los esteroides, esto podría ser importante, ya que los pacientes de piel oscura, propensos a la formación de queloides, producen mayor cantidad de esta hormona.

Cuando se usan solos, los corticoides tienen un efecto inicial impresionante sobre los queloides existentes, aplanando las lesiones. Desafortunadamente este efecto es, con frecuencia, sólo temporal.
Dependiendo del tamaño, forma, localización y edad de los queloides, puede usarse diluciones de acetonido de triamcinolona en un rango de 10 a 40 mg/kg. Las inyecciones se repiten cada 2 a 4 semanas, dependiendo de la fuerza del corticoide usado y del tamaño del queloide. La causa más común de la falla de esta terapia es el uso de dosis muy bajas. Concentraciones inferiores a los 10 mg/ ml, rara vez son eficaces en un queloide maduro. La mayoría de los queloides maduros grandes requieren 40 mg/ml. La potencia se reduce poco a poco. Los corticoides son más útiles en queloides sésiles y en los que la cirugía no tiene posibilidades de éxito. Rara vez son útiles en los queloides pedunculados. Incluso si el queloide remite parcialmente, puede haber un saco de piel redundante que finalmente necesitará de cirugía para ser retirado. Las lesiones pediculadas son mejor manejadas con escisión quirúrgica seguida de la inyección de corticoides en la base para evitar las recurrencias.

Para el control del dolor, a veces es de utilidad el EMLA con lesiones sésiles. A diferencia de la usual aplicación de 1 hora pretratamiento para la mayoría de las lesiones, los queloides deben ser tratados por 2 a 3 horas y es crucial usar la oclusión. La inyección de queloides delgados usualmente casi no causa dolor y el dolor en las lesiones más gruesas también está sustancialmente reducido.
Ocasionalmente, los queloides maduros son tan duros que la inyección es casi imposible. En este caso, la inyección paralela a la superficie de la piel con una aguja grande (calibre 23 o más), haciendo múltiples ingresos, permite realizar pequeños depósitos de esteroides. Estos pacientes generalmente requieren alguna forma de anestesia a fin de poder aplicar la terapia. Debido a la elevada presión, el esteroide comenzará a salir al retirar la aguja, lo cual puede evitarse aplicando una pequeña gota de goma al agujero o cubriéndolo con cinta.
Los efectos colaterales frecuentes de la inyección de esteroides incluyen hiperpigmentación (que puede persistir de 6 a 12 meses) y atrofia cutánea. Ambos efectos pueden reducirse evitando inyectar el fármaco en el tejido normal circundante. Los pacientes deben ser informados antes de recibir esta terapia, que los esteroides reducirán el tamaño de la lesión, pero que la piel puede no quedar con su textura o color normal. Cuando el queloide se aplana, usualmente la cicatriz residual parece de mayor tamaño ya que la piel se relaja y se adapta a sus nuevas dimensiones. La superficie puede lucir arrugada o brillante, y las telangiectasias son comunes. El color oscuro puede ser fácilmente solucionado con hidroquinonas y el uso de láser puede mejorar la telangiectasias.

Los corticoides postoperatorios, dados a intervalos regulares de 2 a 4 semanas, son útiles en los individuos propensos a la formación de queloides. Para las primeras visitas del postoperatorio, yo lo uso, inyectándolo, haya o no evidencias de recurrencia. Luego de varios meses, el uso de corticoides estará guiado por el aspecto de la lesión.

CORTICOIDE INTRALESIONAL COMBINADO CON CRIOTERAPIA
De dos formas:
1.    Infiltración intralesional de corticoides luego aplicación de dos ciclos de congelación con
      técnica por contacto de 10 a 15 segundos para evitar leucodermia.
2.    Bajo anestesia local se reseca la superficie hipertrófica ya sea con bisturí con
      radiofrecuencia para posteriormente congelar la base con técnica spray en dos cielos
      cuya duración está en relación directa al tamaño de la lesión hasta conseguir que el
      lecho del queloide se transforme en una placa blanca y fija. Una vez finalizada la
      segunda descongelación se completa con infiltración intralesional de corticoesteroides de
      liberación prolongada.

CIRUGÍA
Las técnicas quirúrgicas recomendadas varían de acuerdo al tamaño, localización y forma del queloide. Los queloides pedunculados con base delgada, pueden ser excindidos y cerrados en primera intención, ejerciendo poca tensión. Los queloides sésiles con base ancha son mucho más difíciles de tratar quirúrgicamente. Independiente de la morfología de la lesión, la monoterapia quirúrgica tiene niveles elevados de recurrencia (que se aproximan al 100%). La cirugía debe ayudarse de técnicas coadyuvantes tales como la radioterapia (RT), esteroides o interferón.

La menor incisión posible se logra con una extensión menor a la longitud total del queloide. Cualquier epidermis útil es disecada por fuera del queloide. A menos que provoque alguna deformidad o pérdida de función, debe retirarse todo el material del queloide; el cierre se realiza ejerciendo la menor tensión posible y evitando suturas montadas, de ser posible. Las suturas usualmente deben ser dejadas un tiempo mayor de lo usual para prevenir dehiscencias; esto es especialmente cierto cuando se usa inyecciones postoperatorias de corticoides. Es preferible un injerto a malos resultados dérmicos, pero pueden también aparecer queloides en el lugar donante. Posiblemente sea preferible usar expansores tisulares y la presión del expansor puede alterar benéficamente al colágeno en el preoperatorio. Si la herida resultante es superficial y el paciente está en riesgo, el permitir que la herida cierre por segunda intención usualmente brinda mejores resultados cosméticos y una menor incidencia de recurrencias.

QUELOIDES EN EL LÓBULO DE LA OREJA
Los queloides en el lóbulo de la oreja merecen considerarse por separado. Es de interés la tasa de recurrencia de queloides en el lóbulo de la oreja. Un estudio mostró una tasa de recurrencia de sólo el 41 % después de la cirugía. Estudios usando cirugía y esteroides, dan tasas de recurrencia de 1 a 3%. Con una terapia cuidadosa y agresiva, y utilizando múltiples modalidades terapéuticas, los queloides del lóbulo de la oreja rara vez recurren. Los mejores resultados quirúrgicos en esta zona, probablemente se deben a varios factores. Las lesiones a este nivel que se producen por primera vez, tienden a ser muy discretas y fácilmente separadas de la dermis y epidermis adyacente, por lo que la remoción completa de todo el tejido queloideo es fácil de hacer.

Los queloides lobulares enormes y los queloides recurrentes, multilobares, superpuestos, son los más difíciles de manejar. Es crucial que se haga un retiro completo del queloide, pero esto puede dejar sin un lóbulo funcionante. El tener un pabellón auricular perfectamente libre de queloides no es un buen resultado si es que no se trata de pabellones auricularmente funcionales. Una opción es esculpir el lóbulo, retirando la mayor cantidad posible de queloide, dejando un queloide en forma de oreja y dejando que las técnicas postoperatorias prevengan la recurrencia. Los geles de silicona postoperatorios, los esteroides y la presión, usualmente evitan el nuevo crecimiento de queloides. Puede necesitarse de aretes de presión por 6 a 18 meses luego de realizar esta técnica, lo que no molesta a los pacientes porque tienen un lóbulo funcionante y adornado. También puede ser de ayuda el uso de verapamil e interferón intralesional, así como la terapia de radiación.

REVESTIMIENTO DE PRESIÓN
La sola presión es ineficaz en el manejo de los queloides existentes. Sin embargo, el uso de recubrimientos de presión que ejerzan unos 15 a 45 mmHg por las 24 horas del día durante 4 a 6 meses, usualmente son de utilidad para reducir las tasas de recurrencia postoperatoria de queloides. El mecanismo de acción es desconocido, pero se postula que la presión causa hipoxia, resultando en la degeneración de fibroblastos y la subsecuente degradación del colágeno. No todas las áreas son manejables con revestimientos de presión, los mismos que muchas veces pueden resultar incómodos, calientes y desagradables. Los pabellones auriculares son la excepción a esto; los nuevos dispositivos de presión para estas zonas tienen amplias placas de compresión y son muy fáciles de usar a lo largo de todo el día.

TERAPIA DE RADIACIÓN (RT)
La Terapia de Radiación sola, es ineficaz en el manejo de los queloides preexistentes, aunque puede resolver el prurito asociado a la lesión. En estudios combinados con más de 300 queloides, la RT sola administrada a una dosis total de 800 a 2400 Rads por 2 a 5 meses, sólo fue eficaz para reducir los queloides con una duración de menos de 6 meses, mientras que los queloides más gruesos, maduros, requirieron de escisión antes de la RT.

Para el manejo profiláctico de los queloides extirpados y las heridas quirúrgicas en pacientes propensos a la formación de los mismos, los rayos X, los rayos de electrones y la radiación intersticial han reportado ser eficaces. El plan terapéutico corto requerido con la RT puede ayudar con el cumplimiento por parte del paciente. A pesar de la gran tasa de éxito, la piel tratada tiene características de atrofia, en papel de cigarrillo, con hiperpigmentación. Los esquemas de dosis 1 fraccionamiento han variado bastante de un estudio a otro, pero los resultados son similares. Parece ser que se necesita de un mínimo de 1000 Rads para lograr buenos resultados.

A pesar de su éxito en prevenir la recurrencia de queloides, muchos evitan la RT por la posibilidad de desarrollo de malignidades dérmicas del tejido adyacente. Con un periodo de seguimiento de 83 años desde los estudios iniciales, no hay reportes en la literatura de carcinoma de células basales post RT de queloides. El único caso reportado de cáncer tiroideo ocurrió después de usar RT para un queloide en el mentón y fue un carcinoma medular. Los carcinomas Tiroideos inducidos por radiación son casi exclusivamente papilares. Basados en estudios de dosimetría, la RT a dosis usuales en el pabellón auricular y con una protección adecuada, exponen a lóbulo tiroideo ipsilateral a sólo 2 Rads. Los estudios entonces, no nos dan motivos de preocupación. Los efectos adversos reales a considerar son la atrofia cutánea, dermatitis por radiación, pigmentación cutánea anormal y alopecia local. La RT no se recomienda en niños con queloides, sin embargo, si se hace, debe protegerse de la exposición a las metáfisis para prevenir el retardo del crecimiento óseo, que puede provocarse a dosis de 400 Rads o incluso dosis menores.

El mecanismo de acción de la RT sobre el tejido del queloide es desconocido. Su eficacia preferencial en los queloides incipientes, implica que podría estar en relación con la reducción de la síntesis de colágeno por los fibroblastos; alternativamente, actuaría reduciendo la hiperplasia vascular.

PRODUCTOS DE SILICONA
La eficacia del uso de láminas de gel de silicona (SGS) en la prevención y reducción de cicatrices hipertróficas y queloides, ha sido bien documentada en varios estudios. Los queloides delgados y las cicatrices hipertróficas pueden reducir de tamaño cuando estas láminas se aplican las 24 horas del día por 2 meses. Frecuentemente, las lesiones hiperpigmentadas se aclaran y el eritema también se reduce. Las lesiones también se tornan más blandas después del uso de SGS, pudiendo ser más susceptibles al manejo con inyecciones de esteroides. Estos revestimientos son más eficaces cuando se usan como preventivos, reduciendo la formación de cicatrices hipertróficas y queloides en 17 de 20 casos cuando se usaron de modo continuo.

El mecanismo de acción del SGS es desconocido, aunque se cree que retarde la pérdida de agua epidermal. Se sabe que los agentes que son secantes a este nivel, crean una alta electricidad estática, que podría desempeñar un papel en su eficacia. Otros geles más húmedos, no crean estática. El aceite de silicona está directamente sobre la superficie del SGS y algunos autores postulan que la silicona elemental de alguna forma reduce el colágeno del queloide, o reduce los GAGs. Dos estudios recientes han mostrado que el aceite o la crema de silicona, aplicada directamente a los queloides o las cicatrices hipertróficas, son eficaces cuando se aplican bajo dispositivos oclusivos, de modo similar a la eficacia que prestarían con los SGS.

CIRUGÍA CON LÁSER
Luego de la emoción inicial despertada por la capacidad del láser de CO2 en la reducción de la actividad fibroblástica in vitro, su uso en la terapia de los queloides ha sido desalentador. En la forma estudiada, la tasa de recurrencias es similar a la de la cirugía sola (37,5% a 92%). A pesar de lo observado in vitro, la excisión con láser de CO2 parece no tener beneficios sobre la escisión con acero frío, a excepción de las ventajas técnicas de mayor velocidad, coagulación de pequeños vasos y tal vez menores tasas de discomfort postoperatorio en virtud de la capacidad del láser de sellar las terminaciones nerviosas pequeñas. Se ha demostrado in vitro que el láser Nd: YAG causa una bioinhibición selectiva de la producción de colágeno, pero in vivo se ha visto tasas de recurrencia del 53% al 100%.

El dye láser ha reportado mejorar los síntomas de las cicatrices hipertróficas, reducir el tamaño de la lesión y mejorar la textura de la piel.
Recientemente, otros estudios han demostrado la eficacia de la combinación del láser de CO2 con éste último en el manejo de las cicatrices hipertróficas.

VERAPAMIL INTRALESIONAL
In vitro, el verampil aumenta la síntesis de procolagenasa y conduce a los fibroblastos hacía la degradación en la matriz extracelular. Su bajo costo y su buen perfil de seguridad, cuando se usa intralesionalmente, motivó su uso en la terapia de los queloides.
Desafortunadamente, los estudios han mostrado que es útil sólo en las cicatrices hipertróficas en fase inicial.

INTERFERÓN
Se ha reportado que los niveles de interferón alfa, gamma y factor de necrosis tumoral beta en sangre periférica de pacientes con queloides, están marcadamente reducidos.
El interferón alfa reduce la síntesis de colágeno y de GAG. Los estudios clínicos iniciales con interferón gamma fueron desalentadores. Sin embargo, varios investigadores han demostrado una reducción sustancial en el tamaño del queloide y la tasa de recurrencia de queloides con el uso de interferón alfa. Berman y Duncan reportaron que el uso intralesional de interferón alfa 2b en los queloides provocó una normalización selectiva y persistente del colágeno de los fibroblastos, GAG y producción de colagenasa in vitro y una reducción rápida en el área (41 %) del queloide. Craig mostró que la velocidad acelerada de síntesis de colágeno en los fibroblabtos de los queloides, volvía a niveles normales en células tomadas de lesiones con más de 2 ó 3 años de edad. Así, podemos predecir que el interferón puede trabajar mejor en los queloides jóvenes. Puede también prevenir la formación de queloides en cicatrices postquirúrgicas en individuos susceptibles. Berman, reportó una buena respuesta en 11 de 12 queloides recurrentes de cabeza y cuello después de la escisión quirúrgica y el uso de interferón alfa 2b. En un estudio aún no publicado, nosotros hemos encontrado que el interferón puede "desactivar" queloides remanentes en lóbulos auriculares donde se dejó tejido queloideo.
Las dosis indicadas de interferón alfa 2b son de 1 millón de unidades por cm lineal en el momento de la cirugía y nuevamente una semana después.

PREVENCIÓN
Por supuesto, el primer objetivo es la prevención, dejando de lado los procedimientos cosméticos. Los procedimientos quirúrgicos que sean necesarios deben cerrarse en paralelo a las líneas de tensión y ejerciendo la mínima tensión posible. Los injertos tisulares, expansores tisulares y el cierre por segunda intención también deben ser considerados. Las heridas deben ser cubiertas con láminas de gel de silicona y/o revestimientos de presión. Los corticoides intralesionales preventivos deben inyectarse al momento de los procedimientos y regularmente de allí en adelante. El interferón intralesional y la RT también se tendrán en consideración. Esto usualmente debe coordinarse junto con el cirujano, para que no haya interferencia en el manejo de la herida.
Los pacientes cuyas lesiones de acné tiendan a formar queloides, deben ser monitorizados y tratados con cuidado. Deben dárselas educación para acudir ante el primer signo de una lesión inflamatoria de acné a fin de usar esteroides intralesionales.

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(1) Médico Dermatólogo del Hospital III-Grau. ESSALUD.