Filariasis en el Perú: Perfil Clínico-Epidemiológico David Loja Oropeza(1), Yngrid Necochea Villafuerte(2), Maricela Vilca Vásquez(3), Roberto Avilés Gonzaga(2) RESUMEN Reportamos un caso de filariasis en una mujer de 33 años residente en la orilla peruana del Río Putumayo, con antecedente de múltiples infestaciones por malaria. La filaria identificada fue Mansonella ozzardi. La paciente presentó pápulas eritematosas en el tórax y muslo que pustulizaban y estaban precedidas de prurito. A la vitropresión elimina secreción blanquecina y un parásito filiforme de 3 cm. de longitud. Lucía pálida, adelgazada y presentaba algunas máculas hipercrómicas residuales. Evolucionó oligosintomática en los últimos 8 años. La mansonnellosis es una filariasis con cuadro clínico variable, que puede identificarse durante la detección de casos de malaria, en la Selva Baja del Perú. Palabras Clave: 1. Mansonellosis 2. Epidemiología 3. Manifestaciones clínicas 4. Dermotropismo 5. Macrofilaria
SUMMARY We report a case of filariasis in a 33-year old woman resident at the Peruvian riverside of the Putumayo river, having a history of multiple infestations due to malaria. The identified malaria was Mansonella ozzardi. The patient presented erythematous papules in her thorax and muscle which secreted pus and were preceded by pruritus. Upon vitropressure, the papules eliminated a whitish secretion and a filiform parasite of 3 cm. lenght. The patient looked pale, thin, and showed some residual hyperchromic maculae. She evolved oligosymtomatic during the last 8 years. Mansonellosis is a filariasis with a variable clinical picture, which may be identified upon detection of malaria cases, in the Lower Forest of Peru. Key words: 1. Mansonellosis 2. Epidemiology 3. Clinical manifestations 4. Dermotropism 5. Macrofilaria
CASO CLINICO RVR mujer de 33 años, natural de Putumayo, procedente de Puerto Almendra (Iquitos), ama de casa y agricultora, quien refiere enfermedad insidiosa de 8 años de evolución, caracterizado por la aparición de lesiones papulares que pustulizan, localizadas a predominio de tronco y extremidades, acompañadas de prurito y en ocasiones dolor pungitivo. Al ser presionadas, eliminación de un parásito filamentoso en el que se alacanza a diferenciar la cabeza y la cola, quedando en la zona de lesión una mácula hipercrómica residual. Antecedentes: Residió en la orilla peruana del río Putumayo hasta los 5 años de edad. Viaja esporádicamente a Nauta y Ucayali. Se infestó en múltiples ocasiones con Malaria vivax y Malaria falciparum. Al examen físico, adelgazada, con leve palidez de piel y mucosas, múltiples máculas hipercrómicas en todo el cuerpo. Se palpan pápulas sin flogosis en axilas, espalda y muslo izquierdo (Fig. 1,2). A la vitropresión elimina secreción blanquecina con parásito filiforme de 3 cm. de longitud con cabeza y cola (Fig. 3 y 4). No adenopatías. No edemas. No visceromegalia. El resto no contributorio. Su hemograma mostraba Homoglobina 8.5gr% Leucocitos 6,100 A0, S58, E24, B0,M6, L12. La especie de la macrofilaria fue determinada por un biólogo calificado. No se pudo detectar microfilaria en muestras de sangre venosa tomadas tanto de día como de noche. DISCUSION Mansonella ozzardi es una filaria que ha mostrado alta prevalencia en poblaciones de áreas tropicales. En América el primer reporte fue hecho en nativos de la antigua Guyana Británica por Daniels en 1898. Los portadores de microfilarias a menudo se identificaban durante las actividades de detección de casos de malaria (8,9). La prevalencia de infestados por M.ozzardi varía de un lugar a otro, de acuerdo al método de diagnóstico utilizado y a la concentración de microfilaremia. Nosotros en un reporte previo encontramos una prevalencia de 4.2%, relativamente menor a las halladas en otras series sudamericanas; sin embargo en la mayoría de estos países la prevalencia y la distribución geográfica no han sido claramente definidas (3,6-8,10-13). La historia de filariasis en el Perú tiene sus orígenes en el Hospital de Iquitos en julio de 1958 en que se describe incidentalmente el primer caso de microfilariasis en la sangre de una paciente. Un mes después esta paciente fallece y en la necropcia se encuentran macrofilarias en el peritoneo parietal, epiplon y pericardio visceral, identificándose M. ozzardi como el agente causal (14,15). En el departamento de Loreto, Marín en 1958 demostró 13 casos de filariasis; 3 vivían en Coari (Acre-Brasil), 1 en Iquitos y los 9 restantes en el Distrito de Pevas en la rivera del río Amazonas a 180 km. de Iquitos. Todos los individuos estaban asintomáticos. El parásito identificado fue M. ozzardi (16). En Loreto se ha reportado M. ozzardi en localidades fronterizas situadas en las márgenes de los ríos Yavarí, Amazonas y Putumayo y de allí se extiende hacia el Este en localidades situadas a orillas del río Marañón, encontrándola hasta la localidad de Santa María, en el río Cahuapanas. Por el Norte se le ha encontrado en los ríos Tigre, Chambira, Napo y Putumayo. Por el Sur se les ha detectado en el río Ucayali hasta la localidad de Atalaya. Todas estas áreas corresponden al llano amazónico y se encuentran por debajo de 3000 msnm (15). Precisamente nuestra paciente había residido en una de estas zonas. Donayre en 1972 extrajo una filaria de 5cm. de longitud, del pie de una paciente, residente de la rivera del río Amazonas. No se pudieron detectar microfilarias en las muestras de sangre venosa tomadas tanto de día como de noche (17), como sucedió con nuestra paciente. Ello depende de la concentración de microfilaremia. En la orilla colombiana del río Amazonas, Kosek y col. Encontraron 60 nativos yaguas de origen peruano que vivían en asentamientos habitados por migrantes. Estaban infectados de Mansonella (7). La hembra del gusano adulto de M. ozzardi mide cerca de 80 mm. de longitud y 0.21-0.25 mm. de diámetro. Las microfilarias tienen una longitud de 150-200 micras y un espesor de 3-4 micras con un espacio cefálico claro y una cola larga y fina sin núcleos. En el vector se produce la metamorfosis hasta llegar a larva filariforme infectante en 1-2 semanas aproximadamente. Al picar, el vector transfiere la larva que se localiza en las cavidades corporales y desarrolla a gusano adulto. La hembra empieza a poner microfilarias pudiendo liberar hasta 50,000 microfilarias por día en sangre periférica (1,2,18). La mayoría de individuos se hallan asintomáticos, aunque los gusanos adultos pueden producir una reacción hística escasa, como el caso que presentamos. La infestación por Mansonella está asociado como síntomas misceláneos que incluyen cefálea, artralgias, prurito, sinovitis o efusión pleural. Es posible que causen algún grado de linfangitis, linfedema o adenitis e incluso hidrocele (1,2,19). En Brasil, Bastista y col. (1959) y Olivera (1961) en sus series, encuentran 50% de casos sintomáticos: fiebre moderada, artralgias, adenitis inguinocrurales, cefálea, pápulas eritematosas y pruriginosas. La sintomatología sería más evidente en individuos con más de 16 años de edad y frecuentemente cursan con eosinofilia (1,8). Hallazgos similares encontramos en el presente caso. En Venezuela, Almera y col. en un estudio clínico comparativo con una muestra de igual número de varones y mujeres con edades comprendidas entre 20-75 años encontraron fiebre (60%) y alteraciones oculares (60%) (20). Un estudio epidemiológico en Trinidad señala que la infestación está asociada con artritis crónica, pero se desconoce la patogénesis de las lesiones. Las microfilarias típicamente viven en el tejido subcutáneo y las biopsias de piel revelan infiltrados perivasculares. En las biopsias cutáneas se puede detectar la presencia de microfiliares en el 30% de los casos y para ser detectadas en sangre venosa se requiere una concentración no menor a 100 microfiliarias/ml. (1,2,8,21). En Africa, Baird reporta 5 pacientes que tuvieron granulomas necrotizantes en la conjuntiva causado por Mansonella (22). Azogue en Santa Cruz-Bolivia, comunica un caso de microfilariasis por M. ozzardi, con compromiso hepático, ganglionar y de médula ósea que tuvo curso fatal (23). La terapia de filariasis incluye la dietilcarbamazina, pero ésta carece de efectos letales o esterilizantes sobre Mansonella ozzardi. El levamisol es eficaz a dosis de 150 mg. Diarios durante 3 meses. La piperacina también ofrece resultados clínicos favorables. Albendazol puede ser efectivo a razón de 800 mg. Diarios por 45 días en dos cursos. Mebendazol en dosis altas por períodos prolongados puede disminuir la microfilaremia. La asociación de Levamisol con altas dosis de Mebendazol tuvo éxito en un número limitado de pacientes, pero su costo es limitante (1,2,24). En suma, Mansonellosis es una filariasis, cuya presencia se ha documentado en nuestra selva amazónica; cursa con cuadro clínico variable y deja abierta la posibilidad de líneas de investigación en relación a identificación de vectores, patogénesis de las lesiones, estandarización de métodos diagnósticos, precisión de factores de riesgo para el desarrollo de formas clínicas severas y terapéutica eficaz. Agradecimiento: Agradecemos la colaboración del Sr. Raúl Pinedo Vela, Biólogo del Laboratorio Referencial de la Dirección de Salud de Loreto. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. BOTERO O., RESTREPO M. Parasitología Humana 2º ed. Edit. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, Colombia 1992 2. NUTMAN T., WELLER P. Filariasis and related infections. 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