TRABAJOS ORIGINALES

Cuadro clínico, recurrencia y sobrevida en carcinoma basocelular

Dr. Juan Díaz Plasencia (1), Dr. Omar Pereda-Baltodano (2)

RESUMEN

El presente estudio retrospectivo evaluó las historias clínicas de 80 pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de carcinoma basocelular (CBC) único tratados en el Hospital Belén de Trujillo, Perú, desde 1980 a 1992 con la finalidad de identificar sus características clínicas y determinar las tasas de recurrencia local y sobrevida a 5 años de acuerdo al tipo de tratamiento empleado. El CBC fué más frecuente en pacientes mayores de 70 años (32.5%) y del sexo femenino (62.5%), se localizó con mayor frecuencia en cabeza (96.2%), las lesiones fueron comúnmente menores de 2 cm (65.0%) que corresponden al estadio clínico I. Fueron móviles (83.8%) y predominaron las formas ulceradas (53.8%). La tasas de recurrencia para cirugía (n=47), radioterapia (n=30) y cirugía más radioterapia (n=3) fueron de 4.2%, 23.3% y 100%, respectivamente (p=0.00001) y la tasa de sobrevida global fue de 100%. Se concluye que el CBC es más frecuente en la región centrofacial. El aspecto macroscópico facilita el diagnóstico clínico pero éste se hace definitivo mediante el estudio histopatológico. La cirugía es la modalidad terapéutica que produce menos tasas de recurrencia.

Palabras clave: Cáncer de piel. Carcinoma basocelular. Cuadro clínico. Tratamiento. Recurrencia. Sobrevida.

SUMMARY

This study evaluated retropectivelly the files of 80 patients with clinical and histopathological diagnosis of nonmulticentric basal cell carcinoma treated at Belén Hospital, Trujillo, Perú between 1980 and 1992 with the aim to identify their clinical features and to determine the recurrence and 5-year survival rates according to the type of treatment. The basal cell carcinoma frequently affected patients older than 70 years of age (32.5%) and females over males (62.5%). The types of lesion most commonly seen were the ulcerated types (53.8%), lesions located on the head (96.2%), lesser than 2 cm (65%) and classified as clinical stage I (83.8%).

The modalities of treatment used were surgery (n=47) radiotherapy (n=30), and surgery plus radiotherapy (n=3) with 5-year recurrence rates of 4.2%, 23.3%, and 100% respectively (p=0.00001).

The 5-year survival rate in the total series was of 100%. We concluded that in our population the basal cell carcinoma was located most frequently on the center of face been surgery the treatment with the lowest rates of recurrence.

Key words: Skyn cancer. Basal cell carcinoma. Clinical picture. Treatment. Recurrence. Survival.

INTRODUCCION

El carcinoma basocelular (CBC) representa apenas el 0.00012% de las muertes de pacientes debidas a cáncer de piel (1). Es la forma más común de cáncer de piel y se origina en el estrato basal de la epidermis y sus dependencias (2,3). Tiene mayor probabilidad de ocurrir en personas que tienen tez clara y en las zonas expuestas en forma considerable a la luz solar, como la región de cabeza y cuello (4,5), pero puede también ocurrir en áreas no expuestas al sol donde las lesiones son más agresivas, por lo que es factible que existan otros factores que puedan desempeñar un papel importante en su patogenia (6). El riesgo de CBC se incrementa con la edad del paciente, la residencia en áreas con niveles elevados de radiación ultravioleta, así como la exposición crónica acumulada a ésta (4,7,8).

Aunque hay muchas presentaciones clínicas diferentes para el CBC, los tipos más característicos son la lesión nodular asintomática y la ulcero-nodular ambas de apariencia nacarada y con vasos telangiectásicos (4,9,10); y generalmente el CBC se diagnostica en base a su histopalogía (3). A pesar que las metastásis o la muerte por esta causa son raras, los CBC son muy agresivos y destructivos a nivel local, invaden en superficie y profundidad, penetrando en los tejidos subcutáneos y comprometiendo las estructuras neurovasculares y ocasionalmente el hueso (3,4,8).

La tasa general de curación está directamente relacionada con la etapa de la enfermedad y el tipo de tratamiento empleado (4,11). Teóricamente la extirpación es el método más apropiado para la mayor parte de los CBC, pero exige más tiempo y más experiencia que otras técnicas y a veces, obliga a sacrificar tejidos normales (2). Los CBC que muestran rasgos infiltrativos y los que invaden el cartílago o hueso, necesitan extirpaciones quirúrgicas más extensas (2,11). La radioterapia es más útil en los pacientes de edad avanzada y sobre todo en los que presentan lesiones amplias, las que no son abordables quirúrgicamente, o que se localizan en el pabellón auricular, las extremidades inferiores o los párpados (2,12,13). Es indispensable realizar el seguimiento periódico de todos los pacientes con CBC. Aunque casi todas las recidivas aparecen en un plazo de 5 años, también pueden manifestarse un año después del tratamiento de la lesión original (2,4), oscilando las tasas entre 1 y 30% dependiendo del tratamiento (4,13). Se reconoce que tiene una tendencia a ser recidivante según su localización, tamaño, tipo histológico y terapia inicial. Areas de alto riesgo para recidiva de tumores son la región central de la cara (región periorbitaria, párpados, pliegue nasolabial, ángulo de la nariz y mejilla), región postauricular, pabellón de la oreja, canal del oído, frente y cuero cabelludo (11,14).

Aunque las técnicas de tratamiento empleado implican tasas de curación que oscilan entre el 90 y 98% (2,4,11), con frecuencia se somete a los pacientes a múltiples procedimientos quirúrgicos tendientes a erradicar el tumor. Las consecuencias incluyen los gastos, las significativas deformidades, tanto funcionales como cosméticas, la morbilidad y en raras ocasiones la muerte, por lo que el presente estudio pretende identificar el cuadro clínico y determinar las tasas de recurrencia y sobrevida a 5 años de acuerdo al tipo de tratamiento empleado en pacientes con CBC.

MATERIAL Y METODOS

El presente estudio retrospectivo-descriptivo, longitudinal y observacional analizó 92 historias clínicas de pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de CBC de piel que fueron tratados en el Hospital Belén de Trujillo, Perú, entre el 1º de enero de 1980 y el 31 de diciembre de 1992. Se excluyeron 3 historias clínicas incompletas, 7 pacientes con diagnóstico histopatológico de CBC de piel multicéntrico, uno por estar asociado a carcinoma epidermoide de manera sincrónica y uno por presentar Xeroderma pigmentoso. Así la población del presente estudio estuvo constituida por 80 pacientes adultos con diagnóstico clínico e histopatológico de CBC único que recibieron cirugía (n=47), radioterapia (n=30) o cirugía más radioterapia (n=3) como modalidades primarias de tratamiento en el período de estudio señalado. Los datos de interés fueron obtenidos de los Archivos de Estadística, Sala de Operaciones y Patología de nuestra institución, los cuales fueron registrados en una ficha clínica e incluyeron: edad (años), sexo, tiempo de enfermedad (TE) (meses), localización de la lesión, tamaño de la lesión (diámetro mayor), movilidad de la lesión, formas clínicas, estadiaje clínico, tipo de tratamiento empleado (cirugía local y/o cobaltoterapia), recurrencia local y sobrevida.

DEFINICIONES OPERACIONALES

Para la clasificación de las formas clínicas se usó la propuesta por Patterson (3). Para establecer el estadiaje clínico de la lesión fue usada la clasificación TNM propuesta por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) en 1997 (15).

ESCISION SIMPLE. Exéresis de la lesión a menos de 0.5 cm de su borde macroscópico y con bordes de sección infiltrados por la neoplasia.

ESCISION AMPLIA. Exéresis de la lesión a más de 0.5 cm. por fuera del borde macroscópico y cuando en el estudio histopatológico los bordes de sección quirúrgicos estuvieron libres de neoplasia.

PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD. Respuesta objetiva parcial o progresión de la enfermedad neoplásica luego de la aplicación de cobaltoterapia o aquellos casos que fueron sometidos a escisión simple.

RECURRENCIA LOCAL. Reaparición del CBC en un área circundante a la cicatriz luego que el informe histopatológico inicial indicó bordes libres de neoplasia o donde se aplicó radioterapia primaria y se obtuvo respuesta objetiva completa con desaparición de la lesión indicando el fracaso del tratamiento en cuanto a conseguir la erradicación del cáncer.

SEGUIMIENTO. El estado del seguimiento post-tratamiento determinado según datos obtenidos de los pacientes y familiares en una visita domiciliaria de los cirujanos de la localidad, de las historias clínicas hospitalarias, mediante entrevista telefónica y del Registro de Defunciones del Concejo Provincial de Trujillo, con el objeto de averiguar si los pacientes estaban vivos (asintomáticos, con recurrencia local o persistencia de enfermedad) o fallecidos con o sin enfermedad neoplásica. La información del seguimiento fue procesada hasta el 31 de diciembre de 1997 (período de seguimiento mínimo: 5 años).

Al momento del corte del estudio, de los 80 pacientes con CBC, 58 estaban vivos sin enfermedad (VSE), 19 habían fallecido sin enfermedad neoplásica (MSE) y 3 fueron perdidos de vista durante el seguimiento (PV). Los pacientes fallecidos de enfermedades intercurrentes y los perdidos de vista en el seguimiento fueron considerados como censurados a partir del momento del deceso y de su último control registrado en la historia clínica, respectivamente.

ANALISIS ESTADISTICO

Los resultados son expresados en frecuencias, medias y desviaciones estándar y se presentan en cuadros de simple y doble entrada y figuras. En la evaluación de las variables discretas se utilizó la prueba de chi-cuadrado o el test exacto de Fisher cuando las frecuencias esperadas fueron menores de 5. Las tasas de sobrevida fueron calculadas usando el método actuarial de Kaplan-Meier (16). Se consideró un valor p menor al 5% como estadísticamente significativo. Todos los análisis fueron realizados utilizando el paquete estadístico EPI-INFO versión 5.0.

RESULTADOS

La edad media para los pacientes con CBC fue de 69.6± 13.5 años (límites, 24 a 95 años). Al reagrupar en intervalos de 10 años, encontramos que el grupo etáreo mayormente afectado fue el de la octava década de la vida (32.5%). El sexo femenino predominó sobre el masculino con una frecuencia de 62.5%, siendo la relación M:F de 1:1.6 (Cuadro 1).

En este estudio el 56.2% de todos los pacientes con CBC acudieron a la consulta hospitalaria durante los primeros 24 meses de enfermedad. El tiempo de enfermedad promedio fue de 36.6 meses (rango, 1 a 180 meses). La localización más frecuente fue cabeza (77 lesiones, 96.2%), específicamente en la región centrofacial (78.8%) (Fig 1), seguida de cuello (2 lesiones, 2.5%) y una (1.3%) lesión que estuvo ubicada en la región inginal. El 65% de las lesiones fueron menores de 2 cm de diámetro mayor. El diámetro tumoral medio fue de 1.8 ± 1.1 cm (límites, 0.3 a 6 cm). Sólo 13 lesiones (16.2%) estuvieron adheridas a planos contiguos; de éstas, 8 (10%) invadieron a cartílago, 3(3.7%) a aponeurosis y 2 (2.5%) a músculo. La forma clínica que predominó fue la ulcerada con 43 lesiones (53.8%). Otras formas menos frecuentes se detallan en el Cuadro 2.

En cuanto al estadio clínico, el más frecuente fue el estadio I (65.0%). Ningún paciente desarrolló metástasis ganglionar ni a distancia (Cuadro 3).

El tipo de tratamiento más frecuentemente utilizado fue la cirugía sola (n=47, 58.75%), seguido por radioterapia primaria (n=30, 37.5%) y sólo 3 casos recibieron cirugía más cobaltoterapia (Cuadro 4).

En el presente estudio de los 80 pacientes con CBC, 12 desarrollaron recurrencia local (15.0%) y ninguno presentó recurrencia ganglionar regional a los 5 años. Las tasas de recurrencia local a 5 años después de cirugía (n=2), radioterapia (n=7) y cirugía más radioterapia (n=3) fueron de 4.2%, 23.3% y 100% respectivamente (p=0.00001) (Cuadro 4).

Las tasas de sobrevida a 5 años en pacientes con CBC luego del tratamiento quirúrgico primario, radioterapia y cirugía más radioterapia fueron de 100%, 100% y 100%, respectivamente (p=NS). La sobrevida global a 5 años en la serie total fue de 100% (Cuadro 4).

El Cuadro 5 muestra algunos parámetros como posibles factores de recurrencia. De todas la variables analizadas como: Edad, sexo, tiempo de enfermedad, localización, tamaño de la lesión, movilidad, formas clínicas y estadio clínico, ninguna estuvo estadísticamente relacionada con la aparición de recurrencia local.

DISCUSION

Existe controversia con respecto a la distribución de los CBC en cuanto al sexo (7,9,10,12). En nuestro estudio encontramos que los pacientes afectados por CBC fueron mayoritariamente del sexo femenino (62.5%), con una proporción M:F de 1:1.6, la cual difiere de la encontrada por Marquina et al. (17) que obtienen una proporción M:F de 2:1. Gallagher et al. (5) proponen la hipótesis de que el mayor riesgo en varones se debe a que éstos son en su mayoría empleados al aire libre, con lo cual reciben una mayor exposición solar, por lo que este factor estaría modulado en cada zona por la participación de la mujer en la vida laboral al aire libre.

En cuanto a la edad, Hoy (7) encuentra una edad media de 62.3 ± 14.3 años y Hogan et al. (18) señalan una edad de 66.3 años, las cuales son similares a la de nuestro estudio (69.6 ± 13.5 años). Además en nuestra serie, el pico máximo de frecuencia ocurrió en la octava década de la vida seguida por la séptima década. Esta situación concuerda con los hallazgos de otros investigadores (19-21) quienes también encuentran que las mayores tasas de incidencia para el CBC se presentan en los grupos de edad mayores de 60 años tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, puede afectar a pacientes menores de 40 años, aunque estos CBC son clínica e histológicamente agresivos y diferentes del CBC nodular bien circunscrito (8).

Con respecto al tiempo de evolución, este dato se consideró poco exacto por existir siempre una duda del paciente con respecto a la fecha de inicio de su lesión al no haberle dado importancia a la misma hasta después que se diagnosticara como CBC.

En lo referente a la localización, en la presente serie el CBC comprometió mayormente la zona cervico-facial (98.7%), específicamente la región nasal (47.5%), surco nasogeniano (12.5%), y mejilla (12.5%). La mayoría de los autores (7,9,12,20,21) coinciden en que la localización más frecuente es facial y dentro de ésta la zona central es la más afectada. Así pués, parece existir una relación directa entre la frecuencia del CBC con la densidad de las glándulas sebáceas y de la piel expuesta a los rayos solares (3). Dentro de las localizaciones poco frecuentes y raras para el CBC encontramos un caso en la región inguinal, de forma clínica nodular. Gomes et al. (22) comentan lo infrecuente de esta localización en este carcinoma, considerando factibles otros factores etiológicos como determinantes genéticos, exposición al arsénico o las radiaciones ionizantes, traumatismos, escaras por quemaduras, úlceras por estásis venosa crónica, dermatitis, cicatrices vecinas y áreas receptoras de injertos cutáneos.

Murphy (2) informa que el CBC crece con mucha lentitud y a menudo sigue un curso progresivo. Estas observaciones explicarían en nuestro estudio el predominio de tumores menores de 2 cm (EC-I,65.0%) y la relativa baja frecuencia (12.5%) de lesiones fijas a planos profundos constituyéndose en EC-III. Además en nuestra revisión no se encontraron metástasis ganglionar ni a distancia. La baja frecuencia de metástasis (0.0028-0.54%) ha sido explicada por el crecimiento lento y el adecuado control local de la neoplasia, especialmente en los grandes CBC que poseen un riego sanguíneo insuficiente y muestran a menudo áreas de necrosis central (23, 24). Otro factor gravitante que limita la producción de metástasis es la presencia de un importante componente estromal ligado al componente epitelial (3).

La forma clínica predominante fué la ulcerada (53.8%), seguida por la ulceronodular o nodular (26.2%), lo cual concuerda con los resultados de otros investigadores (9,20). En contraste, algunos estudios (3,4) registran para al CBC un predominio de la forma nodular o ulceronodular (45 a 60 %) que por lo general aparece como un nódulo de color carnoso o rosado, translúcido, con telangiectasias superficiales, y suele ulcerarse al crecer. Mc Cormack et al. (10) informan que el mayor porcentaje de los CBC son nodulares (63.8%).

Aún cuando sus tasas de metástasis son bajas, los CBC son muy agresivos y destructivos a nivel local. Con los años, estos tumores pueden crecer e invadir los tejidos profundos, destruyendo los párpados, la nariz o la oreja y en ocasiones induciendo una destrucción es tan amplia que resulta difícil identificar su localización inicial. Sin embargo, la inspección meticulosa de los bordes de la úlcera suele poner de manifiesto el borde elevado, perlado y telangiectásico característico ("ulcuns rodens")(2), lo cual permite plantear un diagnóstico precoz.

El objetivo más importante del tratamiento de un paciente con CBC es la erradicación completa de la lesión y depende del tipo, tamaño y localización del tumor, así como de la edad y el sexo del paciente (11). Los CBC pequeños se tratan adecuadamente con resección quirúrgica completa. A menudo es difícil estimar clínicamente la extensión superficial del tumor, así para tumores con un diámetro menor de 2 cm, es necesario un margen mínimo de 4 mm para erradicar totalmente el tumor en más del 95% de los casos, por lo que se recomienda control de bordes y lecho quirúrgicos mediante estudio por congelación de la pieza operatoria inmediatamente después de la cirugía (25). La radioterapia debe considerarse cuando el tumor no es abordable quirúrgicamente, particularmente en cabeza y cuello, por su capacidad para tratar áreas extensas con alteraciones pequeñas de tejidos normales produciendo excelentes resultados cosméticos (26). Tomando en cuenta estos métodos terapéuticos, el porcentaje de pacientes curados va de 90 a 98 % (4,11,25,26). En nuestro estudio 47 pacientes (58.75%) fueron tratados quirúrgicamente porque tuvieron un diámetro tumoral promedio de 1.2 cm y, 41 de estos pertenecieron al EC-I (tumores menores de 2 cm). Los pacientes que fueron tratados con radioterapia (n =30,37.5%) presentaron un diámetro tumoral promedio de 2.8 cm, de estos 13 pertenecieron al EC-II (tumores mayores de 2 cm) y 8 al EC-III (tumores que invadieron músculo o cartílago).

Estos datos muestran que en nuestra serie la elección terapéutica se basó principalmente en el grado de extensión radial y vertical de la neoplasia.

En lo que se refiere a recidivas del primer tumor, los índices estimados de recurrencia del CBC oscilan de 1% a 30% (14,27-30), y dependen fundamentalmente del tipo de tratamiento y de la metodología empleada para determinar el índice de recidiva. En nuestro estudio el porcentaje de recurrencia local a 5 años fué de 15.0%, siendo de 4.2% y 23.3% con cirugía y radioterapia respectivamente. Es importante también destacar que 3 pacientes (3.8%) de nuestra serie tratados quirúrgicamente tuvieron radioterapia adyuvante, debido a que el informe histopatológico de la lesión indicó bordes quirúrgicos infiltrados por la neoplasia (escición simple), y estos posteriormente presentaron recurrencia local después del tratamiento inicial.

El tumor primario, que posteriormente presenta recurrencia, debe ser tratado preferencialmente en forma quirúrgica, si las áreas involucradas tienen suficiente tejido (menos la zona centro facial o pabellón auricular); y cuando la preservación del tejido es importante la radioterapia es generalmente el tratamiento de elección del CBC recurrente (4). Lovett et al. (26) encuentran una tasa de curación del 96% al usar la radioterapia en pacientes que recurren después de ser tratados quirúrgicamente; sin embargo, Wilder et al. (13) sugieren que esta terapia es eficaz cuando los CBC primarios manejados con cirugía son menores de 1 cm.

En el análisis de las tasas de recurrencia según el tipo de tratamiento empleado hemos observado que la cirugía como modalidad primaria tuvo menor porcentaje de recidiva que las otras modalidades, lo cual es acorde con los resultados de algunos autores (4,30), pero difiere de otros (27) (Cuadro 6). Esto nos indica que la modalidad terapéutica es uno de los factores más importantes en la producción de recurrencia local, ya sea por un tratamiento inadecuado y/o insuficiente.

Es indispensable realizar el seguimiento periódico de todos los pacientes con CBC. Aunque casi todas las recidivas aparecen en un plazo de 5 años (4,28,30), muchas pueden desarrollarse en etapas mas tardías (27). También el 20 a 30% de éstas se manifiestan un año después del tratamiento de la lesión original (27,29). Nosotros estamos de acuerdo con Preston y Stern (4) en la dificultad en el seguimiento de los pacientes afectos de CBC, coincidiendo en que este seguimiento facilitaría la precoz detección de las recidivas.

Las circunstancias que inciden en la recurrencia de los CBC pueden ser únicas o múltiples. Estas corresponden a factores anatómicos y planos de fusión embriológicos, características clínicas, histológicas y biológicas del tumor y del huésped y a las modalidades terapéuticas (14). Dubin et al. (30) analizan factores pronósticos de riesgo para recurrencia del CBC, y encuentra que en los pacientes tratados con radioterapia, los varones tienen el riesgo incrementado; y en los tratados con cirugía, el riesgo de recurrencia incluye la localización y el diámetro de la lesión. Nosotros también analizamos algunos posibles factores de recurrencia, tanto características del tumor como del paciente que podrían tener algún efecto en el control local del CBC, pero ninguno de ellos mostró significancia estadística.

El CBC siendo el tipo más común de cáncer de piel en el mundo, es una neoplasia relativamente benigna porque tiene un pronóstico bastante bueno, pudiendo alcanzar una sobrevida a 10 años de casi el 100% tanto en hombres como en mujeres (31). Las tasas de mortalidad para este cáncer son muy bajas (0.00012%) pero suministran datos que estiman la magnitud del problema y que al complementarse con otros estudios de pronóstico facilitarían guías de prevención, detección temprana y tratamiento para el CBC (1). En nuestra serie también alcanzamos una tasa de sobrevida del 100%, incluso a más de 10 años, después que los pacientes fueron tratados con cirugía y/o cobaltoterapia como modalidades primarias de tratamiento y como rescate en los CBC recurrentes.

Es necesario que el médico ejecute un exámen de la piel completo a cada paciente, especialmente en zonas del cuerpo que están expuestas a los rayos solares, identificando temprana y oportunamente el CBC.

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