Revista Peruana de Epidemiología.     Vol. 10 • Nº 7 • 2002

 

EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE Y DENGUE HEMORRÁGICO EN EL
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (IMSS)

Navarrete J1, Vázquez JL1, Vázquez JA2, Gómez H3.

 

Resumen.-

Objetivo: Analizar el comportamiento secular, distribución geográfica y por grupos de edad del dengue y dengue hemorrágico.

Material y Métodos: Se realizó un estudio ecológico para comparar la ocurrencia de la enfermedad en las Delegaciones del IMSS.

Resultados: De 1979 al 2001, encontramos variación en las tasas de morbilidad anual para dengue clásico. La incidencia disminuyó en el periodo estudiado, con un repunte en los últimos años. El dengue hemorrágico apareció en México en 1984. A partir de 1995 se observa un incremento explosivo en su ocurrencia coincidiendo con la identificación del serotipo 3. Al inicio de la epidemia los grupos en edad productiva presentaban mayor riesgo de enfermar; en el último año la tasa más alta fue para la edad pediátrica. Su letalidad aumenta en individuos de 45 años y más. La transmisión de la infección es estacional en el litoral del Pacífico y en el Golfo prácticamente durante todo el año, aunque más frecuente en verano.

Conclusiones: La circulación de los cuatro denguevirus en el país explicaría la mayor ocurrencia de ambos padecimientos. La coordinación de esfuerzos y la integración de recursos, así como la participación de todos los sectores de la sociedad son fundamentales para realizar las estrategias de prevención y control.

Palabras clave: Epidemiología, dengue, estudio ecológico, riesgos, letalidad.

Abstract.-

Objective: To analize the secular trend, geographic distribution and mainly afected age groups in dengue and haemorragic dengue fever.

Material and Methods: An ecologic study was conducted.

Results: from 1979 to 2001, we found variation in annual morbidity rates for dengue. In the last 4 years the incidence increased, nevertheless the trend was negative. Haemorragic dengue fever appeared in México in 1984, after 1994 an explosive increase was observed. People in the productive age groups had increased risk of disease; in the last year incidence was higher in the children age group. Haemorragic dengue fever case fatality rate was increased in people older than 45 years of age. Transmission shows a seasonal pattern in the Pacific littoral but in the Gulf it is permanent, although more frequent in the summer.

Conclusions: circulation of the four denguevirus in the country may explain the higher occurrence of both diseases. Efforts coordination, resources integration and community participation is basic in order to orchestrate prevention and control successful strategies.

Key words: Epidemiology, dengue , ecologic studies, risk, case fatality rate.

 

Introducción.-

El dengue es una de las enfermedades transmitidas por vector que hoy cobra importancia en México, si consideramos el número de casos notificados, la demanda de atención médica y el costo social que ha generado desde su reintroducción en 1978, especialmente en las zonas endémicas.

Aunque su presencia en el Continente Americano se remonta a más de 200 años [1,2], es hasta la primera mitad del siglo pasado cuando se registran los primeros casos en la República Mexicana. En esa época, el número de enfermos y su impacto en la salud de la población fueron controlados gracias a las medidas sanitarias exitosamente implementadas, de forma tal, que se eliminó de las listas de padecimientos sujetos a notificación por muchos años. No obstante, la presencia del vector representó un riesgo permanente hasta que en 1957 se instrumentó una campaña antivectorial para su eliminación, objetivo que se cumplió en 1963 cuando la Organización Panamericana de la Salud (OPS) declaró su erradicación del país [3,4]; esta condición sólo pudo ser mantenida durante 2 décadas, periodo después del cuál nuevamente se inició la infestación paulatina del territorio nacional.

Este hecho, así como la existencia de zonas endémicas de la enfermedad en el sur y centro del Continente, sumados a la migración de la población de esas regiones hacia Norte América, propiciaron su reintroducción a nuestro país a través de la frontera con Guatemala; más tarde los movimientos internos de población contribuyeron sustancialmente a su expansión (Figura 1). Su patrón de diseminación ha sido de sur a norte a través de los estados del sureste y golfo hacia la mayoría de las entidades de la República, afectando sobre todo a aquellas que por sus características geográficas, demográficas y sociales, propician la presencia del vector y por tanto de la enfermedad [5,6]. Durante los primeros años de la epidemia los estudios virológicos mostraron únicamente la presencia del denguevirus 1 en los estados afectados; diez años más tarde ya se habían identificado los serotipos 2 y 4, y en 1995 se detecta la circulación del serotipo 3 en la frontera sur, el Golfo de México y en el norte del país [7]. Actualmente, encontramos entidades en donde han circulado los 4 serotipos y otras en donde hay evidencias de la circulación simultánea de dos o más de ellos, fenómenos que han sido fuertemente relacionados con la permanencia de la epidemia y el incremento de casos hemorrágicos graves.

 

Fig. 1: Reintroducción del Dengue en la República Mexicana 1978 - 1981.

 

Con el propósito de establecer un diagnóstico preciso y monitoreo del problema, a partir de 1995 se constituyó un "Comité Interinstitucional para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control del Dengue y Dengue Hemorrágico" en el cual participan activamente todos los integrantes del Sector Salud del país, mediante un Sistema de Vigilancia Epidemiológica Activa, para identificar y tratar oportunamente a los enfermos, dinamizar el proceso de notificación, y establecer elementos para la evaluación y estratificación epidemiológicos que faciliten la toma de decisiones en materia de prevención y control. En este trabajo presentamos algunos resultados de la vigilancia epidemiológica establecida por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Material y Métodos.-

Para conocer el comportamiento secular del dengue clásico y hemorrágico en el IMSS durante el período de 1979 al 2001, se realizó un estudio ecológico [8] utilizando las tasas de incidencia anuales a nivel institucional y por delegación (que generalmente corresponden a los diferentes estados de la República, excepto Veracruz que por su extensión se divide en 2: norte y sur).

Los datos de morbilidad se obtuvieron de los boletines que edita la Coordinación de Salud Comunitaria del IMSS [9] y la información relativa a dengue hemorrágico se obtuvo de las notificaciones realizadas por cada delegación a través del Sistema de Vigilancia Epidemiológica específico. La información incluye casos confirmados por laboratorio y por asociación epidemiológica.

La tendencia de la morbilidad se graficó en dos dimensiones tomando como variable dependiente la tasa de incidencia y como variable independiente el año de observación. Se calcularon tasas (por cien mil derechohabientes) por edad, por delegación y a nivel nacional (institucional), utilizando el número de casos como numerador y la población derechohabiente (d.h.) especifica en el denominador, asumiendo que cada individuo contribuyó con un año de observación.

Las delegaciones del sistema fueron clasificadas de acuerdo con su tasa cruda de morbilidad según el año. Para comparar la ocurrencia de la enfermedad en todo el sistema y en las delegaciones que lo integran, se obtuvieron riesgos con intervalos de confianza al 95% tomando como referencia en ambos procedimientos a la tasa institucional anual según el caso; por edad, se tomó como referencia al grupo de menores de 14 años. Asimismo, con el propósito de eliminar el efecto de la edad, y asumiendo posibles cambios en la estructura de población a nivel institucional y una distribución etárea desigual en las delegaciones, se realizó un ajuste de tasas por el método directo usando como referencia la distribución por edad de la población a nivel nacional de los años 1991, 1999 y 2001 respectivamente [10]. Además, se calcularon tasas de mortalidad y letalidad por edad para dengue hemorrágico.

Resultados.-

DENGUE CLÁSICO:

Aunque el dengue apareció en 1978, los primeros casos en población derechohabiente se presentaron en 1979; durante ese año se registraron un total de 9 721 enfermos en nueve delegaciones: Chiapas, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, San Luis Potosí, Tamaulipas, Veracruz Norte, Veracruz Sur y Yucatán, para una tasa de 48.7 por cien mil derechohabientes. En 1980 ocurrió la mayor incidencia registrada a nivel nacional y se agregan a la lista de delegaciones notificantes: Tabasco, Campeche, Morelos, Nuevo León y Coahuila. Durante los años siguientes, aunque en forma insidiosa la expansión de la epidemia fue constante, de manera que actualmente se han presentado brotes en al menos 22 de ellas (Figura 2).

 

Fig. 2: Delegaciones con Dengue en la República Mexicana 1979 - 2001.

 

A nivel institucional, la notificación de casos mostró un perfil estacional e irregular, con variaciones y una tendencia francamente negativa hasta 1993. A partir del siguiente año se observa un incremento constante en la ocurrencia hasta 1999, para descender drásticamente en los últimos dos años (Figura 3). La suma total de notificaciones para los años 1979 al 2001 corresponde a 314 836; en 1980 se registró el mayor número de casos del periodo (58 780) con una tasa de 260.2 por 100 mil d.h., y en los años siguientes se observó un descenso paulatino e irregular en el número de notificaciones, hasta llegar a 1 149 que correspondieron a una tasa de 3.1 por 100 mil d.h. durante 1993.

 

Fig. 3: Morbilidad por Dengue Clásico y Hemorrágico en Población Derechohabiente.

 

En términos epidemiológicos, esto significó una disminución del riesgo de enfermar en 1993 (RR=0.01, I.C. 95%= 0.011-0.013), respecto a 1980. Sin embargo, a partir de 1994 la morbilidad asciende hasta llegar a una tasa de 52.1 durante 1999, cifra que representó un incremento en el riesgo de enfermar por dengue de casi diecisiete veces más (RR=16.9, I.C. 95%= 15.9-18.0) respecto a 1993. En los últimos dos años la ocurrencia disminuyó nuevamente registrándose 807 casos y una tasa de 1.8 en el 2000 y 2145 reportes con una tasa de 4.7 durante el siguiente año. Estas cifras representaron una disminución del riesgo de enfermar durante los años 2000 y 2001 (RR=0.033, I.C. 95%= 0.031-0.036 y RR=0.089, I.C. 95%= 0.085-0.093 respectivamente), en comparación a 1999 (Tabla 1).

 

Tabla N° 1
Tasas y Riesgos para Dengue Clásico. Instituto Mexicano del Seguro Social 1997 - 1999 - 2001.

Delegaciones 1997 1999 2001
Tasa R.R I.C 95% Tasa R.R I.C 95% Tasa R.R I.C 95%
Aguascalientes
B.C.S
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Méx. Oriente*
Méx. Poniente*
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz Norte
Veracruz Sur
Yucatán
D.F 1 Noroeste
D.F 2 Noreste*
D.F 3 Suroeste*
D.F 4 Sureste
0
602.6
638.4
15.6
1228.7
127.2
26.3
0
497.2
0
8.3
0
0
9.4
1.3
6.5
33.3
40.9
0
145.2
0.7
3.3
1.2
536.3
114.7
1.12
254.3
213.1
201.0
0
0.5
0.05
0
-
10.4
10.9
0.26
21.1
2.2
0.45
-
8.5
-
0.14
-
-
0.16
0.02
0.11
0.57
0.70
-
2.5
0.01
0.05
0.02
9.2
1.9
0.19
4.4
3.7
3.5
-
0.008
0.0004
-
-
9.8-10.9
10.4-11.5
0.2-0.3
20.3-21.9
2.0-2.4
0.4-0.5
-
8.2-8.9
-
0.12-0.16
-
-
0.13-0.19
0.01-0.04
0.07-0.16
0.53-0.61
0.61-0.79
-
2.3-2.7
0.00-0.02
0.04-0.07
0.01-0.03
8.8-9.6
1.8-2.1
0.00-0.05
4.2-4.5
3.5-3.8
3.3-3.7
-
-
-
-
0
1.2
2.3
58.7
4.6
55.8
0.5
0
1.9
0
0
0
0
0
1.6
0
532.7
5.3
0
1.6
4.1
16.4
41
20
255.1
0
31.1
28.5
1.1
0
0.1
0
0
-
0.02
0.04
1.1
0.08
1.1
0.01
-
0.03
-
-
-
-
-
0.02
-
10.2
0.10
-
0.03
0.07
0.31
0.8
0.4
4.9
-
0.6
0.5
0.02
-
0.001
-
-
-
0.004-0.06
0.02-0.9
1.05-1.2
0.04-0.2
0.9-1.2
0.002-0.02
-
0.02-0.06
-
-
-
-
-
0.01-0.05
-
10.0-10.4
0.06-0.14
-
0.01-0.05
0.05-0.1
0.27-0.36
0.7-0.9
0.3-0.5
4.7-5.1
-
0.5-0.7
0.48-0.61
0.01-0.04
-
-
-
-
0
0
57.7
0.1
0
31.0
0.6
0
39.8
0
0
0.04
0.1
0
0
0
1.1
22.8
0
11.8
0
8.3
0
3.7
0.9
0
17.8
65.8
21.5
0
0
0
0
-
-
12.4
0.02
-
6.77
0.1
-
8.6
-
-
0.008
0.01
-
-
-
0.24
4.9
-
2.5
-
1.8
-
0.8
0.2
-
3.8
14.1
4.6
-
-
-
-
-
-
10.7-14.8
0.00-0.08
-
5.8-7.7
0.03-0.3
-
7.5-9.7
-
-
-
-
-
-
-
0.16-0.33
4.1-5.8
-
1.9-3.2
-
1.5-2.2
-
0.5-1.3
0.1-0.3
-
3.3-4.4
12.9-15.4
4.0-5.4
-
-
-
-
Total 58.2 c c 52.1 c c 4.7 c c
* Casos Importados
B.C.S: Baja California Sur

 

De acuerdo al número de delegaciones notificantes a nivel institucional y considerando algunos de los años más representativos del periodo, encontramos que en 1997 se registraron 22 478 casos en 25 delegaciones (en tres, los casos se consideraron como importados); y 11 de ellas presentaron tasas mayores a la global, lo que representó un mayor riesgo de enfermar en esas delegaciones en comparación al promedio institucional. En 1999 se presento un brote de gran magnitud en el norte del país y se notificaron un total 22 522 casos; durante ese año, cuatro delegaciones presentaron tasas y riesgos mayores que el promedio. Al comparar las tasas de estas delegaciones con las obtenidas en 1997 respectivamente, encontramos que los riesgos aumentaron considerablemente en Nuevo León, Sonora, Sinaloa, Coahuila y Tamaulipas (16, 34, 5, 4 y 2 veces más). Sin embargo, en el 2001 las mayores tasas y riesgos se presentan en Veracruz Sur, Campeche, Guerrero, Chiapas y Oaxaca.

En relación a la edad, en 1999 los individuos del grupo de menores de 15 años y los mayores de 65 presentaron las tasas de incidencia mas bajas, y los grupos de población económicamente activa aparecen con las mas altas y un mayor riesgo de enfermar, sin diferencias por sexo. En el año 2001 la incidencia del padecimiento fue muy similar en todos los grupos de edad. Al comparar a la población mayor de 14 años contra el grupo infantil, los riesgos son considerablemente menores a los encontrados en 1999, especialmente en los individuos de más de 45 años (Tabla 2). La estandarización directa de las tasas institucionales de los años 1991 (7.40) y 1999 (tasas ajustadas 7.58 y 52.37) y del 2001 contra 1999 (tasas ajustadas 4.68 y 51.92) no mostraron diferencias, lo cual indica que no existieron cambios en la estructura de la población durante ese periodo, tampoco las hubo al interior de las delegaciones.

 

Tabla N° 2
Tasas y Riesgos para Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico 1999 - 2001.
Grupo de Edad
(años)
1999 2001
Dengue Clásico Dengue Hemorrágico Dengue Clásico Dengue Hemorrágico
Tasa R.R I.C 95% Tasa R.R I.C 95% Tasa R.R I.C 95% Tasa R.R I.C 95%
0 a 14
15 a 24
25 a 44
45 a 64
65 y más
26.6
90.6
69.6
46.7
20.9
1.0
3.4
2.6
1.8
0.8
 
3.2-3.5
2.5-2.7
1.7-1.9
0.7-0.9
0.4
2
1.3
1.2
0.6
1.0
4.7
3.1
2.9
3.1
 
3.4-6.6
2.3-4.3
2.1-4.3
0.8-2.2
4.8
5.7
5.1
4.4
1.5
1.0
1.2
1.1
0.9
0.3
 
1.0-1.3
0.9-1.2
0.8-1.0
0.2-0.4
0.9
0.5
0.4
0.4
0.1
1.0
0.6
0.4
0.4
0.1
 
0.4-0.8
0.3-0.6
0.3-0.6
0.05-0.3

 

En relación a la temporalidad de su ocurrencia, encontramos que la mayor proporción de casos se notifican en los meses de agosto a noviembre. A nivel nacional, desde 1997 se notifican casos aislados al inicio y hasta el final del año, lo que representa una mayor amplitud de la curva de transmisión de la enfermedad. A partir de esa fecha, no obstante que la notificación de casos disminuyó, la transmisión de la enfermedad ha sido permanente (Figura 4). Este comportamiento también se presenta en algunas Delegaciones ubicadas en el norte (Nuevo León) y sur (Chiapas), así como en la región del Golfo de México (Tabasco, Tamaulipas, Veracruz Norte y Sur) que actualmente son consideradas como zonas endémicas del padecimiento. Sin embargo, en aquellas que se ubican en la costa del Pacífico ( Guerrero, Oaxaca, Sinaloa y Sonora) aún se conserva un patrón de estacionalidad (Figura 5).

 

Fig. 4: Casos de Dengue Clásico y Hemorrágico por Semana Epidemiológica 1999 - 2001.

 

_________________________________________________________

1. Asesor de Programas CSC, IMSS
2. Jefe del Área Enfermedades Transmisibles, CSC, IMSS
3. Jefe de la División de Epidemiología, CSC, IMSS

 


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