Revista Peruana de Epidemología - Vol. 8 Nº 2 Diciembre 1995

LACTANCIA:
UNA PRÁCTICA QUE TRASCIENDE LOS TIEMPOS

Camino, Lupe*

RESUMEN

En el presente artículo, se describen modalidades de lactancia en el Perú y algunospaíses de América Latina de claro origen prehispánico. Con ello se refuerza la tesis que las mujeres que habitan en las urbes como Lima (Perú), conservan en sus prácticas diarias creencias y conceptos de origen netamente americanos, los cuales inciden en la vida y salud de estas pobladoras y sus hijos. El conocerlas, valorarlas y comprenderlas permite un trabajo directo e interdisciplinario con las poblaciones urbanas, urbanomarginales e incluso rurales.

Palabras clave: Lactancia, conocimientos, actitudes, prácticas.


SUMMARY


In the following article we descibe styles of nursing in Peru and some other Latin American countries of prehispanic origins.

This reinforces the thesis that women that inhabit cities, such as Lima (Peru) keep in their daily practices beliefs and concepts of pure American origins that affect life and health of these people and their children.

To know, value and understand them allows a direct and interdisciplinary work with the city population, marginal cities and includes the rural population.

Key words: Nursing, knowledge, attitudes and practices.


Rev. Perú Epidemiol. 1996; 9(2): 33-2

Basándonos en la información bibliográfica y de campo, deducimos que las mujeres de la ciudad de Lima de cualquier estrato social se rigen por patrones enraizados en conceptos tradicionales de salud, internalizados en su quehacer cotidiano. Esos patrones son distintos a los recomendados por los organismos internacionales.

Aspectos esenciales en relación a la lactancia como el uso del calostro, prácticas de destete y dificultades que afrontan las madres al realizar esta práctica, se han abordado, en mayor medida, desde la óptica médica y han marginado los aspectos psicosociales y culturales. Este sesgo, le ha restado eficiencia a las campañas promocionales de la lactancia materna.

La información cuantitativa y cualitativa de esta problemática es descrita e interpretada simultáneamente para lograr una comprensión más profunda de las implicancias de la lactancia natural.

CONOCIMIENTOS TRADICIONALES DE LA LACTANCIA EN EL PERÚ

Desde las antiguas crónicas y diccionarios Bertonio, (1612) 1984; Garcilaso, (1609) 1985; Guamán Poma (161213) 1980, se nos señala la importancia dada a la lactancia por los pobladores prehispánicos. La profusión de términos y la precisión de éstos son signos de ello. En el mundo andino prehispánico, la fiesta del corte de pelo o roto chico era a su vez la fiesta del destete (Lastres, 1951; Valdizán y Maldonado, 1922; González Carré y Galdo Gutiérrez, 1977). En esta celebración el niño recibía su nombre definitivo y era por primera vez diferenciado sexualmente por medio de la vestimenta. En definitiva, era incorporado activamente a su comunidad. Esto nos mostraría que se practicó una modalidad de destete que acontecía cuando el niño ya no requería física ni emocionalmente lactar (alrededor de los dos años de edad), modalidad difundida en todas las comunidades indígenas de América*.

Las crónicas hacen referencia al uso de galactagogos por parte de las madres andinas, entre los cuales figuraban un cocido de quinua (Chenopodium quenoa) y unos gusanos llamados ñuñu quehua (Lastres, 1951). La quinua, como veremos posteriormente es usada actualmente con el mismo fin. Es interesante notar, que el nombre, "gusano", podría traducirse como "el que estimula o coquetea con los senos.

La práctica de la lactancia estuvo contemplada dentro de la religiosidad andina. Rostworowski (1986), describe como imagen central del templo de Pachacámac una mujer que amamanta a una zorra, hija de Añás, divinidad nocturna costeña**. Además, Cawillaca, otra divinidad femenina andina, "durante un año mas o menos crió sola a su hijo amamantándolo" (Taylor, 1987:57). En la época Inca encontramos referencias al templo de Poq'enkancha. Poq'e, según el diccionario de Lira (1945), significa calostro y kancha, lugar, recinto. De donde se podría inferir que el Poq'kancha era el lugar del principio u origen de la vida (Nolte, 1991). Estos datos señalan la importancia del calostro y la lactancia en la época prehispánica.

Un cronista indígena como Guamán Poma (1980), menciona, aunque sin extenderse, la existencia de una entidad sobrenatural vinculada a la lactancia. Esta es el duende Happi ñuñu. Happi significa "coger, agarrar" y ñuñu, "seno". Este duende cogía con los senos a los niños lactantes, llevándoselos; lo que posiblemente fuese una forma de explicar la mortalidad infantil en la etapa de lactancia. Pero aún no contamos con suficiente información para sustentar esta hipótesis. (La etnia Aguaruna presentaba una forma distinta de relacionar lactancia y mortalidad infantil: cuando un niño moría, era enterrado con un pocillo que contenía leche materna.) [Raimondi, 1957]

La arqueología es otra fuente de información sobre los patrones de lactancia prehispánicos. Un sinnúmero de ceramios presentan escenas relacionadas con esta actividad. Carrión Cachot (ver Lastres, 1951) señala esta diversidad en ceramios para la costa norte. En uno de ellos, de la cultura Moche, se puede observar que el bebe se apoya en las piernas de la madre, quien las tiene cruzadas, sin tomarlo en sus brazos, de forma similar a lo descrito por Garcilaso (1985); esto indica la misma práctica en diferentes épocas.

En el material compilado por el doctor Kauffman (1987), de las culturas Vicús y Moche, la lactancia está asociada al coito, con preponderancia del coito anal. Cuando Garcilaso menciona la abstinencia sexual durante la lactancia, se está refiriendo posiblemente a la luz de esto último, a la abstinencia del coito vaginal. Entre el material arqueológico podemos observar la presencia de madres lactando en Chancay, Vicús y Moche, al igual que las hembras de algunos animales como venados, perras y llamas; estos ceramios no han sido revisados y analizados en profundidad para observar la posición, relaciones iconográficas, etc.

En la colonia, durante el gobierno del Virrey Toledo (156981), se dictó una ordenanza que prohibió la separación de los hijos legítimos de sus madres antes de los tres años de "crianza", arcaísmo para lactancia (Toledo, 1929); debido, quizá, al alto índice de mortalidad entre los indígenas.

Para la Lima del S. XVII, Manarelli (1993) cita abundante información de las prácticas de lactancia, halladas en documentos de extirpación de idolatrías y de registros públicos. Según estos documentos existía una tendencia entre las mujeres de las clases altas de la ciudad a adoptar niños con la finalidad de aliviar sus pechos llenos de leche por la temprana muerte de sus propios hijos*. Esta propensión de las madres limeñas muestra una práctica que actualmente se observa en sociedades tradicionales: la responsabilidad colectiva en la crianza del infante y, por lo mismo, la sustitución de la madre por alguna mujer de la comunidad, en caso de ausencia. En la Lima Colonial es el niño ausente quien es reemplazado, y no la comunidad directamente, sino a través del orfelinato.

Asimismo, Mannarelli señala la contratación de mujeres por la Corona en calidad de "amas de pecho" para los hospicios, los cuales eran diferenciados según fuesen para "blancos" o pertenecieran a una "casta". Estas prácticas pueden indicar el origen particular de las formas de lactar de las madres peruanas. De ahí que sea imprescindible el estudio de las fuentes arqueológicas e históricas, que arrojarían indicios sobre la ideología contenida en las modalidades de lactancia actuales.


ASPECTOS ETNOGRÁFICOS EN EL PERÚ

El Perú presenta, en general, prácticas de lactancia ampliamente distintas a las consideradas óptimas por OPS/ OMS, tales como la no administración del calostro al niño, la suplementación temprana de la leche materna, la lactancia prolongada, entre otros. Estas prácticas están documentadas tanto históricamente como en sus manifestaciones actuales a lo largo del país. Y en muchos casos se aúnan a otras que aunque no directamente vinculadas con la alimentación del infante, cautelan su salud durante este período*.

Entre las prácticas actuales, difundidas tanto en la sierra norte como en el sur andino, encontramos la utilización de un preparado que se le administra al niño con la supuesta finalidad de que éste expulse el meconio; para, luego, dar inicio a la lactancia. Este preparado en el Cuzco recibe el nombre de "paladeo" y se elabora a base de Achicoria (Cocorium intybus) (Valdizán y Maldonado, 1922). En Huancabamba se le da al niño aceite con miel de palo**, con la misma finalidad (Camino, 1992). En las minorías étnicas de la amazonía peruana existen prácticas similares, pero la finalidad atribuida varía. Entre las minorías de la familia Jíbara,

antes que el recién nacido sea amamantado, administran una medicina preparada con tsimtsimba, una planta fragante, masticada y mezclada con saliva para "fortalecer" al niño (Karsten, 1988). Los niños aguaruna designados como futuros líderes reciben gotas de toé (Datura insignis) al momento de su nacimiento (Bown, 1984).

Al parecer no existe una tradición de inicio de la lactancia inmediatamente después del parto. Así, entre los Aymaras, el bebe es lactado por primera vez de 6 a 12 horas a posteriori de éste (Tshopick, 1968). En Huancabamba, el inicio de la lactancia se produce a las 24 horas del alumbramiento (Camino, 1992).

Los datos estadísticos locales nos señalan una tendencia actual a iniciar la lactancia al segundo día de nacido el niño (entre las 24 y 48 horas), independientemente de si el parto fue intrahospitalario o en la vivienda (Biocchi y otros, 1993). La misma tendencia fue encontrada anteriormente en el distrito del El Agustino, Lima (Camino, 1991). En las áreas rurales del Cuzco el inicio de la lactancia varía entre el primer y tercer día (Zuloaga y otros, 1993).

En el ya mencionado distrito de El Agustino, generalmente el calostro no es utilizado y se desecha (Camino, 1991). Esta práctica, aunque muy difundida, no ha suscitado el interés debido. Según Ortiz (1992), el calostro es considerado por las madres andinas, como un "excelente alimento"; sin embargo es probable que se esté refiriendo a una zona específica de los Andes. En el texto, Ortiz no precisa el área de referencia, dato que en este caso es relevante, pues poseemos información que señala que, mientras en el Cuzco el calostro es desechado inclusive el del ganado vacuno (Moraima Montibeller, con. pers. 1993), de la misma forma que lo hacen los mestizos ribereños de la selva (Baiocchi y otros, 1993); en Puno, este le es dado al bebe (Lina Betancourt, con. pers., 1993), y se le conoce con el nombre de "catastro".

Un estudio en Lima citado por Baiocchi (Ibid) señala que 2 de 11 madres, sin indicar la procedencia de éstas, no dieron el calostro por considerarlo "leche aguada". En el Cuzco, el calostro es visto como "leche inmadura" y en Iquitos se cree que causa diarrea a los niños (Ibíd). Los trabajos de Van der Berg en áreas rurales aymaras señalan que el término calostro, puqui en aymara es utilizado para denominar los tragos que ofrece ritualmente el padrino a los novios y su comitiva cuando llegan a la casa donde se celebrará el matrimonio, ello indica la importancia de este líquido y su asociación con la fecundidad y el crecimiento (Van der Berg,

1985), relación que explicaría su utilización en la dieta infantil temprana en el departamento de Puno, zona aymara.

El tiempo de duración de la lactancia en el Perú es según señala la información, el más largo de latino américa, con promedio de 18.3 meses a nivel nacional, con ligeras variante regionales (Baiocchi y otros 1993). El destete se produce alrededor del segundo año de vida del niño, la mayoría de las veces utilizando métodos

como untarse ají u otras sustancias aversivas en los pezones o separando al niño de la madre por un tiempo (Zuloaga y otros, 1993; Baiocchi y otros, 1993; Panez, 1989). Entre los ShipiboConibo del Ucayali encontramos prácticas similares (Eakin, 1980). Las madres de Catacaos, bajo Piura, destetan a sus hijos ofreciéndoles los dedos mojados con chicha como una forma afable de llevar a cabo esta separación entre madre y niño (Camino, 1982 y 1987). En algunas zonas rurales del Perú los primeros alimentos de la dieta de ablactancia del recién destetado se utilizaban solamente para esa etapa del ciclo vital (Wellin, 1953). Sin embargo, la experiencia de campo nos dice que esta práctica es poco difundida.

En muchos lugares del Perú se considera que el niño que logra lactar por más tiempo es más fuerte (Solc, 1968), propiciándose la prolongación de la lactancia hasta que se produzca un nuevo embarazo, momento en el cual se desteta inmediatamente al niño, pues la leche de la mujer embarazada e inclusive el contacto con ella puede hacerle daño (Camino, 1991; Zuloaga y otros, 1993). Entre los aymara, el destete está asociado al crecimiento físico y emocional y al cambio de estado dentro de la comunidad, como lo evidencia la simbología del matrimonio, según la cual los novios "nacen de nuevo" a la vida comunal y la Taqa Madrina ("madrina de destete") debe destetarlos poco a poco (Van der Berg, 1985). Esta asociación se remonta, al menos, a la época inca, como ya se ha visto.

La madres refieren también algunos problemas comunes que tuvieron durante la lactancia y como los solucionaron. La mastitis, llamada "divieso" en el Cuzco (Pío Vucetich, con. pers., 1993), es el principal de ellos. Según algunas mujeres, se produciría porque el niño "sopla" dentro del pecho (Camino, 1991). Otros problemas referidos son la presencia de pezones planos o umbilicados, tema poco tratado y; sobre todo, la posibilidad de que la leche "se seque", para lo cual existen toda una serie de medidas preventivas tales como evitar que el sol les caiga en la espalda (Zuloaga y otros, 1993), no dejar secar al sol la ropa mojada con leche (Frisancho, 1981), etc.

Todo lo enunciado anteriormente, justifica la importancia de un estudio sistemático y a profundidad de los aspectos culturales que entran en juego durante la lactancia materna; contenidos que, de manera similar, se encuentran en otros países de Latinoamérica y ha sido estudiados desde el punto de vista psicosocial por Sedaño y Becerril (1985), Guiteras (1965), Soifer (1976), y Langer (1985); etnográficamente, Krausse Yornet (1980), Linton (1983), PriceWilliams(1980), Mead(1976 y l985), McKee (1987) y Harrell (1981); y con referencias a la epidemiología, Pérez Escamilla y Dewey (1993), Silva y otros (1993) y Mc. Cann y Bender (1993).


Prácticas de lactancia tradicionales:

Análisis de algunos contenidos

La madre lactante muchas veces es revestida de una serie de características, y en función de ello, recibe presiones hacia lo que "debe ser" la lactancia. En el caso latinoamericano la madre es asociada a la Virgen María, y como tal, se le exige desexualisar la lactancia, lo que genera ansiedades y presiones (Langer, 1985). Otro de los atributos asociados a esta imagen de la mujeres la abundancia. Por ello, la madre lactante siente la presión de satisfacer al niño con su leche. Sin embargo, lo primero que sale de su pecho es el calostro, que por no ser considerado leche es desechado, negándose su valor nutricional e inmunológico (Soifer, 1976). A su vez, esta situación lleva a una desvalorización del propio cuerpo, asumiéndose como incapaces de proveer alimento y recurriendo a la leche artificial (Mead, 1976). Si bien la concepción de la Virgen María como madre lactante ha sido encontrada en El Agustino (Camino, 199la), al parecer entre estas mujeres, como veremos más adelante, la relación entre desechar el calostro y la desvalorización del cuerpo no sigue el proceso aquí explicado.

En las zonas rurales de Bolivia, muchas madres refirieron que, previamente al inicio de la lactancia, dieron de beber vino a sus hijos con la finalidad de que terminen de expulsar el meconio; en otro casos las madres administraron leche de vaca o infusiones, café o agua salada antes de amamantar, siendo la proporción de madres que dieron al niño leche materna, como primer alimento, menor al 50% (Mc. Cann y Bender, 1993), prácticas similares a las que ya hemos descrito para el Perú.

Pese a ser esta una actividad en la que el vínculo principal es madre e hijo, en México los nativos tzotziles, cuando hablan de su experiencia como lactantes hacen referencias al padre como "bueno" o "malo" según les haya permitido lactar prolongadamente o no (Sedaño y Becerril, 1985; Guitares, 1965). Es en este contexto que el padre adquiere gran relevancia, y forma un trinomio con la madre y el niño poniendo en evidencia su poder sobre ambos.

De manera similar a lo visto para el Perú, en otros lugares de Latinoamérica, la introducción de sólidos es temprana y no contempla las recomendaciones internacionales. En Cuba, el 96% de las madres incluyen carne en la dieta de los lactantes antes de los 6 meses, además de una ingesta muy temprana de jugos en el 94%. Esto se debe a la alta valoración de la carne como alimento, en relación con las verduras, y a la necesidad de "calmar la sed" del lactante, lo que dan por supuesto no hace la leche materna (Silva y otros, 1993). En un contexto cultural alejado, Mead (1985) nos señala que en Samoa los niños reciben papaya, agua de coco y jugo de caña de azúcar en la primera semana de vida. Al parecer, esto nos indica que la suplementación temprana de la leche materna es una práctica propia de las sociedades tradicionales. En Bolivia, Mc.Cann y Bender 1993 encontraron que el 86% de las madres habrían iniciado la suplementación alimentaria entre los cuatro y ocho meses, señalándonos un patrón de introducción de sólidos más tardío y acorde aproximadamente con las recomendaciones de OMS, aunque la inexistencia de un rango menor entre las opciones de respuesta permite cuestionarnos si una parte de ese número inició la suplementación antes de los cuatro meses.

Pese a la introducción temprana de otro tipo de alimentos, el destete tiende a producirse tardíamente. En el caso ya mencionado de Samoa (Mead, 1985), los niños son destetados entre los dos y tres años, lo que generalmente coincide con un nuevo embarazo de la madre. Bolivia presenta particularidades interesantes. Si bien cerca de la mitad de las madres destetan a sus hijos ante un nuevo embarazo, un tercio de ellas continúan dando de lactar durante parte de éste e inclusive hasta el nacimiento del nuevo hijo (Mc. Cann y Bender, 1993).

En las áreas rurales de Ecuador, el destete, asociado a una valoración diferencial de los sexos, sirve como medida de control demográfico. Como señala Mc. Kee (1987), en esa zona las mujeres son destetadas a temprana edad, y a los hombres se les suministra alimentación de pecho prolongadamente, lo que fomenta una mayor mortalidad de la población infantil femenina, conllevando a un descenso a largo plazo de la tasa global de fecundidad; aunque es posible que sea una forma de revertir la tendencia a la sobremortalidad masculina*. Estas diferencias en la lactancia de varones y mujeres, aunque no expresada en términos de duración sino de frecuencia e intensidad de la lactancia, la encontramos a su vez en Bolivia (Mc. Cann y Bender, 1993) y en el Perú. En este caso, el énfasis en la frecuencia tendería a reducir la diferencia en la mortalidad infantil por sexo, la cual " ... es mayor en el primer mes de la vida, lo que está relacionado con el origen biológico de este fenómeno; y además resulta como una especie de compensación frente al hecho también biológico que son concebidos mayor número de varones que niñas" (ENDES, 1986:96)manteniendo esta última situación, los efectos demográficos similares a los ya señalados.

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Cerámica de Chulucanas, Autor: Max Inga. Colección: Patronato Cultural del IPSS


En muchos casos, los métodos utilizados para el destete tienen funciones adaptativas. En las sociedades tribales africanas, el destete brusco y a temprana edad fue un recurso para crear personas agresivas, lo que es funcional a grupos en constante guerra (Linton, 1983; PriceWilliams, 1980); incluso, entre los Guajiro venezolanos, golpean a los bebés para generarles rechazo al pecho (Watson, 1976).

Otra característica de las sociedades tradicionales en lo que respecta a las prácticas de lactancia es la difusión del uso de diferentes galactagogos, los cuales cumplen la función de lograr que la leche "baje" al pecho. En la Argentina, las madres que acaban de dar a luz, en el caso que no haya producción de leche hasta el tercer día, consumen un preparado, llamado "desligue" en base a harina, palo de higuera y palque (Krause Yornet, 1980). El conocimiento popular acerca de los galactagogos circula entre la población pero son pocos los investigadores que intentan definir sus niveles de eficacia. Ortiz y Bressani ( 1992), hicieron pruebas con tres plantas de uso actual en Centroamérica a las que se les atribuía la facultad de hacer aumentar la producción de leche, y que además figuraban en los códices, logrando determinar su eficacia en esa función.

El uso de las plantas medicinales para solucionar algunos problemas derivados de la lactancia es otro aspecto que es importante mencionar. En la Argentina, para prevenir el agrietamiento de los pechos, las madres preparan un ungüento a base de aceite, y para curarlos, el aceite se cambia por unto sin sal o "cebo de vela" (Krause Yornet, 1980). En esta misma población, luego que las madres dan a luz, se coloca la placenta cerca del horno de la casa, donde poco a poco se va secando; con la creencia de que a medida que se seque, se irá reduciendo el útero (lbid)*, lo que nos señala una forma diferente de conceptualizar la relación entre la lactancia y la reducción del útero y consecuente eliminación de las complicaciones posparto (Fukumoto, 1991).

Dos "TIPOS IDEALES" DE LACTANCIA. Algunos de sus correlatos biológicos

En base a esta revisión de lo publicado acerca de la lactancia materna podemos esbozar un "tipo ideal" de las prácticas tradicionales de la lactancia en América Latina y principalmente en el Perú; conjuntamente, con el "tipo ideal" que se deriva de las recomendaciones de la OPS/OMS, teniendo en cuenta que, como señalan algunos autores (Mc. Cann y Bender, 1993; Harrell 1981; Silva y otros, 1993), los cambios en las prácticas alimenticias del infante están vinculados al grado de exposición a los servicios de salud, y en general a la cultura occidental.

Las prácticas tradicionales comprenderían:

a) Depuración o purga del recién nacido antes del inicio de la lactancia.

b) No utilización del calostro.

e) Inicio tardío de la lactancia (entre las 12 y 48 horas).

d) Lactancia "a pedido", es decir, cada vez que llora el niño, sin horarios

e) Introducción temprana de líquidos (agua e infusiones desde la 1ra. semana).

f) Introducción temprana de alimentos sólidos y semisólidos (1er. y 4to.mes ).

g) Corte tardío de la lactancia (entre los dos y tres años).

h) Corte brusco de la lactancia e inmediato en caso de nuevo embarazo.

i) Participación directa del padre, con potestad para decidir el corte o prolongación de la lactancia.

j) Prolongación o mayor intensidad en la lactancia del varón con respecto de la mujer.

k) Uso difundido de galactagogos.

1) Vida sexual activa durante el periodo de lactancia.

m) Dieta puerperal estricta, baja en contenido proteico.

La depuración del infante cuando nace, además de los problemas que trae introducir en el organismo de éste sustancias aversivas, sobre todo cuando no esta preparado para recibir otro líquido que no sea la leche materna, implica la postergación por unas horas de la succión del pecho materno. Según la literatura médica, la succión activa la función que conlleva a la producción de leche y su eyección (Westman, 1988), por lo tanto, la producción sostenida y abundante de leche depende de la frecuencia e intensidad de la succión, notándose un decrecimiento significativo cuando se discontinúa, por lo menos, doce horas (Harrell, 1981).

Lo mismo se aplica a la succión inicial. A más tiempo transcurrido entre el nacimiento y la succión, más tardará en "bajar" la leche, y menor será la cantidad. Esto es coincidente con los plazos entre 12 y 48 horas que hemos considerado en el modelo esbozado. Mientras tanto, es necesario que el niño ingiera algo*, quizás por ello la introducción temprana de líquidos en la dieta del infante, inclusive antes que la leche materna haya sido probada por él.

La no utilización del calostro, que conlleva a la pérdida de una importante fuente nutricional e inmunológica (Caravedo, 1989; OMS y UNICEF, 1989), se relaciona a la asociación entre leche y alimento, donde el pecho materno es fuente de éste. Al no parecerse el calostro a la leche, desecharlo sería lo más natural, sobre todo teniéndose en cuenta que si es que a éste se le atribuyese alguna función, sería similar a la del preparado que ingirió anteriormente el niño, por lo que quizás se vería como innecesario:

"Con el calostro? Alimentar al bebe, porque ayuda al bebe a eliminar todo el meconio que ingerió [sic] a la hora que nació". (San Borja, Octubre 1993).

"Se llama calostros [sic]. Se lo doy porque sirve para poner en la naricita a los bebes cuando tienen mocosidad [sic]. (San Borja, Octubre 1993).

Lo presentado hasta aquí nos mostraría a un niño que no ha ingerido los nutrientes necesarios y a una madre que no conoce la función del calostro y con una insuficiente producción de leche, lo que haría aceptable la temprana introducción de alimentación semisólida y sólida. Sin embargo, hay otros aspectos que es necesario tener en cuenta.

En primer lugar, la falta de estímulo inicial puede ser en gran parte compensada por la frecuencia en intensidad de las succiones posteriores, teniendo en cuenta que, dando el pecho al niño cada vez que llora, este succionará entre 8 y 10 veces al día como mínimo, con lo cual la producción de leche se normalizaría (Westiman, 1988). Aunque los galactagogos no existen por lo general para la literatura médica, lo hecho en Guatemala por Ortiz y Bressani (1992) demuestra que muchos de los alimentos usados para aumentar la producción de leche cumplen esa función, tan igual como sucede con la quinua en el Perú (Dra. Selene Manga, con. pers., 1993).

Según Harrell (1981), el orgasmo estimula la secreción de oxitocina, la cual a su vez, propicia la secreción de prolactina, hormona que gobierna la producción de leche; y estimula también la contracción de las células mioepiteliales de las mamas, de modo que la leche se acumula cerca del pezón, facilitando la succión (Ibíd; Westman, 1988). La succión del infante gatilla el mismo proceso. En este sentido, succión y relaciones sexuales son vías complementarias para la producción láctea. Los efectos demográficos de la vida sexual activa durante la lactancia los discutiremos posteriormente.

Sin embargo, esto sólo estaría referido a lo relacionado con la producción de leche. Lo relativo a la ingesta inadecuada por parte del lactante quedaría aún sin resolver. La práctica de desechar el calostro, el inicio tardío de la lactancia, y la introducción a corta edad de suplementos líquidos y sólidos en un organismo que aún no está preparado para asimilarlos, serían los factores causantes de ello* .

Según Caravedo (1989), en el Perú actual las curvas de talla/edad se acercan a los estándares internacionales hasta los 4 a 6 meses, a partir de los cuales empieza a descender y separarse de estos. La interpretación que Caravedo hace de esta situación es que el tiempo adecuado para abandonar la lactancia materna exclusiva es entre esos meses, tal como lo recomienda la OPS/OMS (1988; OMS y UNICEF 1988 y 1989). Si tenemos en cuenta que la bibliografía alrededor de las prácticas de lactancia muestra que en el Perú éstas distan mucho de las recomendaciones internacionales, y más bien se acercan al "tipo ideal tradicional" al que hemos arribado en el perfil enunciado anteriormente, se nos abriría la posibilidad de que el niño alimentado bajo estos patrones permanezca en buen estado nutricional hasta los 6 meses.

La interpretación más adecuada de la divergencia en las curvas de crecimiento parecería ser la que se desprende de la afirmación de Baiocchi y otros (1993), que el mayor problema nutricional de la infancia peruana comienza al segundo semestre de vida, es decir, cuando la energía aportada por la leche materna a la dieta del infante comienza a disminuir. Desde esta perspectiva, el problema se encontraría en la calidad nutricional de la dieta de ablactancia más que en las prácticas de lactancia.

El tema central de los efectos demográficos de la lactancia materna* también emerge en el modelo propuesto por dos vías: la lactancia diferencial de varones y mujeres y la infertilidad femenina durante la lactancia. Respecto a lo primero, además de favorecer la mortalidad femenina y con ello reducir la tasa global de fecundidad o nivelar las diferencias en los índices de supervivencia infantil, cabe notar que la potestad del padre de decidir la prolongación o el corte de la lactancia tenderá a reforzar la continuidad de la práctica.

"[El padre] también influye, porque obliga a que una le dé el pecho [al niño]. (La Victoria, setiembre 1993).

"Su papá me exige que le dé pecho". (El Agustino, setiembre 1993).

En lo que respecta al segundo punto, mientras se mantenga cierto nivel de oxitocina en el organismo de la madre, los niveles de progesterona se mantendrán por debajo de los requeridos para el inicio del ciclo menstrual (Westman, 1988. Ver también OMS, 1988). Dentro del "tipo ideal tradicional" esto estaría asegurado por un tiempo por la lactancia prolongada, y sobre todo por la frecuencia de la succión. Además de ello, cuando el estado nutricional de la madre es deficitario este lapso se amplía (Perea, 1987), posiblemente debido a que en ese estado se haría necesario más oxitocina para producir la misma cantidad de leche (Harrell, 1981 ). Esta situación estaría generadas por las estrictas dietas de puerperio exigidas a las madres (Camino, 1992). En el Perú, los cálculos sobre la media de amenorrea posparto (o "amenorrea lactacional") son de alrededor de 2.8 meses (Westman, 1988)*.

BASES FISIOLÓGICAS DE LA LACTANCIA Y LA FECUNDIDAD

(Succión)-(Oxitocina)-(Prolactina)-(Leche)

(Orgasmo)-(Oxitocina)-(Prolactina)-(Leche)

(Ingesta proteica)-(Oxitocina)-(=Prolactina)-(=Leche) (Oxitocina)-(Progesterona)-(Ovulación)-(Fecundidad)

De quedar nuevamente embarazada, está requeriría de 200 KcI/día adicionales para el desarrollo del embrión y 800 Kcal/día adicionales si desea simultáneamente seguir dando de lactar (Wesman, 1988). Cortar la lactancia se convierte así en la medida más eficaz cuando estas calorías extras no son fácilmente disponibles. Dentro de los patrones de lactancia propuestos es este modelo, el recurso al corte brusco de la lactancia probablemente sería practicado mayormente por las madres cercanas al fin de su edad reproductiva, ante la ausencia de nuevos embarazos.

Las recomendaciones de OPS/ OMS acerca de la lactancia materna difieren del "tipo ideal" hasta ahora analizado sin que por ello conformen necesariamente una dicotomía. Las prácticas que incluiría este "tipo ideal moderno" lactancia, como le llamaremos en lo sucesivo, serían:

a) Inicio inmediato de la lactancia.

b) Administración del calostro al niño.

c) Alimentación exclusiva con leche materna hasta los 46 meses de edad (excluyendo también agua e infusiones).

d) Introducción paulatina de alimentos a partir de esa edad.

e) Continuidad de la lactancia hasta el segundo año y destete gradual a esa edad.

Este último punto sería de seguimiento no obligatorio, pudiendo producirse el destete a los 6 meses siempre que la dieta de ablactancia cubra los requerimientos nutricionales del niño. Respecto a las posibilidades que pudieran derivarse de contraponer este modelo con el anterior no hay ninguna referencia explícita en la literatura, por lo cual no los tomaremos en cuenta.

La política de OPS/OMS de propiciar el "alojamiento conjunto" intrahospitalario de la madre y el niño (OPS/OMS, 1992) tiende a facilitar la puesta en práctica del inicio temprano de la lactancia*. Al iniciarse ésta de inmediato se evitaría la necesiad de intensificar posteriormente la succión para elevar nuevamente los niveles necesarios de oxitocina en el organismo de la madre, posibilitando, además, el arreglo de lactancia a horarios, práctica común entre madres norteamericanas (Harrell, 1981); más allá de que esto sea recomendado o no por lo médicos**. Por otra parte, la succión continua durante 4 a 6 meses aseguraría entre 9.8 y 12.7 meses de lapso antes del siguiente embarazo, aplicando las fórmulas propuestas por Goldman y otros (1987)***. El efecto se incrementaría debido a la exclusividad de la lactancia, que promueve que la frecuencia de succión sea suficientemente alta, al no haber algún otro alimento o líquido que reduzca el apetito del infante.

Las facultades nutricionales e inmunológicas del calostro ya han sido explicitadas. La introducción paulatina de alimentación complementaria, además de revertir la tendencia de la curva de crecimiento a alejarse de los estándares internacionales, produciría que el estómago del niño, ya preparado para su asimilación, vaya habituándose gradualmente al cambio de dicta.

Como se puede observar, los modelos de lactancia esbozados aquí son igualmente viables según nuestro análisis, en tanto asegurarían los beneficios de la práctica reconocida para los lactantes y para las madres. La diferencia estriba en que son modalidades vinculadas a dos mundos de representaciones distintos a dos concepciones distintas sobre la maternidad, la infancia y a los roles designados para cada sexo en este contexto.

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