Revista Peruana de Epidemología - Vol. 8 Nº 2 Diciembre 1995

 

GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD: RENOVANDO PARADIGMAS

Lazo, Oswaldo*

 

RESUMEN

Los cambios que se avecinan en el sistema de salud plantean la oportunidad de construir un sistema moderno; pero, sobre todo, con equidad. Los antecedentes parten de un estado liberal conservador cuyo sistema atendía únicamente a los sectores urbanos de escaso poder adquisitivo en los hospitales de la Beneficencia Pública administrados por congregaciones religiosas. Esta es la herencia caritativa y paternal en salud. Luego se transita hacia el derecho ciudadano a la salud. El estado asume el rol de garante de la atención de salud de la población. No solamente es el conductor que garantiza política y económicamente la atención; sino, también es el proveedor de los servicos. Al dar énfasis a esto último, el estado devino en populista para lograr clientela política. Entre los nuevos enfoques se parte de reconocer en la población que demanda los servicios diversas condiciones e intereses sociales de tal forma que se establezcan nuevas relaciones entre usuarios y proveedores sin absolutizar la regulación del mercado. En tal sentido, el Programa de Administración Compartida es una de sus concreciones.

Palabras clave: Derecho ciudadano, caridad, mercado, prestación de servicios.

SUMMARY: The changes that are coming in the Health System have the opportunity of building a modern System, but above all, with justice. The background begins from a conservativeliberal Modern State whose system pay attention only to the urban sectors of scarse economic resources at the Hospitals of the Public Welfare administrated by religions orders. This is the legacy of charity and the paternalism in Health. After that comes the right of all citizens to be healthy. The goverment takes the rol of guaranteing of the health services of the population. He not only is the driving force that politically and economically guarantees the service, but is also the provider of the service. Enphasising the lastidea, the goverment became populist to get political customers. Between the new focalization it reconigzes in the population that demands the services several conditions and social interests so that new relations arise between the users and the providers without making an absolute about market regulation. In this sense, The Program of Shared Administration is something concrete attained.

Keywords: Right of the Citizen, charity, market, services provider


Rev. Perú Epidemiol. 1996; 9(2): 28-2


Estamos —que duda cabe— atravesando el umbral de un nuevo periodo sanitario, no en vano han transcurrido aproximadamente 40 años desde la constitución del actual sistema de salud organizado en los marcos de un estado que se pretendió benefactor. Cualquier propuesta que busque operar cambios en el proceso sanitario nacional deberá dar cuenta de lo acontecido durante estas cuatro décadas marcadamente complejas donde se imbrican importantes logros, así como, restricciones esenciales que caracterizaron su devenir.

La gran tarea de ese periodo consistió en organizar la "cosa pública social", como concreción práctica del derecho social, reconocido por el estado, obligándose así a honrar su rol de garante de la atención de la salud de la población. Es innegable que el estado buscó avanzar en concordancia con este nuevo rol; en esa búsqueda se halla la explicación de como un país de escasos recursos compromete durante un cierto periodo importantes recursos en ampliar su red de prestaciones a nivel nacional y desarrollar diversas medidas que tienden alcanzar la modernización tecnológica También es cierto que este avance se realiza sobre una débil y bastante conservadora herencia sanitaria, sin que —de otro lado— lograse definir con claridad su misión en el campo de la salud y la mejor manera de operativizarla. Son dos aspectos sobre los que centramos nuestras primeras reflexiones.

DESDE UNA HERENCIA CARITATIVA Y PATRONAL EN SALUD

Transitar desde una situación de "no derecho" a una situación de derecho no constituye solamente un acto jurídicolegal, menos aún administrativo o burocrático, comporta un cambio cultural profundo proveniente de un estado liberal conservador donde la atención de la salud correspondían a la esfera de lo privado y estaba librada a las capacidades de acceso que individualmente tenían las personas. Los sectores económicamente pudientes atendían su salud mediante modalidades privadas entre las que destacaba la del "médico de familia" y los sectores urbanos de escasa capacidad adquisitiva recibían la atención provista fundamentalmente por hospitales organizados por los sistemas de beneficencia pública y administrados por congregaciones religiosas. Obviamente, bajo este modelo la mayor parte de la población, principalmente aquella ubicada en las zona rural estaba excluida de la atención de su salud. 1

Es a partir de las modalidades de atención generadas por los sistemas de beneficencia, que se comienza a articular la red prestadora de servicios del nuevo sistema de salud, recogiendo, por lo tanto, sus fortalezas y debilidades. Como expresiones de lo primero está la actitud solidaria con el sufrimiento del prójimo, sentido de misión desde una perspectiva más religiosa que laica, y que se expresaban en el cuidado integral, la vocación de entrega, el trato humanizado y afectuoso, entre otros; pero también presenta una gran limitación: descansar en el principio de caridad y no el principio del derecho ciudadano a la salud. No se trata de negar la importancia de la acción caritativa, pero se debe reconocer que un estado moderno no puede ni debe basar su política y accionar en el campo social mediante la caridad.

Esta matriz cultural configura un modelo de gestión que descansa fundamentalmente en la presencia de liderazgos individuales que imprimen su estilo personal en la conducción de las instituciones sanitarias, el proceso decisorio —al margen de los resultados— está sujeto al criterio personal y arbitrario de estos líderes, en tal situación las estructuras organizativas cuentan poco y por lo general carecen de normas y mecanismos que regulen los procesos administrativos. Este modelo ha sido adecuadamente caracterizado por Osborne y Gabler2 quienes lo denominaron modelo patronal de gestión.

El tránsito de la "cultura de la caridad en salud" hacia la "cultura del derecho en salud" no logra darse plenamente, como tampoco logra darse el cambio del modelo patronal hacia un modelo de gestión que recogiese en forma consecuente los planteamientos formulados por Weber y otros teóricos de la administración, orientados a formalizar e institucionalizar la vida de las organizaciones con acuerdo a fines clara e impersonalmente definidos.

Es por ello, que nuestro sistema de salud surge jalonado por dos situaciones: una formal, que reconoce el derecho ciudadano a la salud y al estado y su aparato administrativo como su garante, y una real, que vivimos cotidianamente en nuestros servicios estatales de salud, donde perviven y se reproducen relaciones caritativopatronales entre los servicios y la población.3

GOBERNAR 0 PROVEER SERVICIOS

El otro aspecto expresa las tensiones propias de estados que intentaron asumir un rol benefactor convirtiéndose en garantes de la atención de salud de la población. En términos conceptuales ser garante puede traducirse como ser gobernante, esto es, ser quien política y económicamente garantice esa atención, concretando fines públicos fundamentales tales como universalidad y equidad en la atención de salud, sin necesariamente ser el previsor directo de estos servicios. Osborne y Gabler4 analizando la situación del estado y administración americanos han equiparado analógicamente estos dos roles, entre ser timoneles o remeros de un bote.

De hecho, muchos países del hemisferio norte y aún el Japón que organizaron estados de bienestar, ante el dilema de ser solamente timoneles o actuar también como remeros optaron por lo primero, esto es, apostaron sus esfuerzos a convertirse básicamente en gobernantes de la salud de sus pueblos; y pese a que los sistemas de salud en estos países requieren algunos cambios, permanecen vigentes. Aquí conviene interrogarse respecto a ¿Si un país como el nuestro, marcadamente fragmentado, de escaso y desigual desarrollo con una débil institucionalidad civil y limitadas estructuras y dinámica de mercado, podía, hace cuarenta años, plantearse el mismo dilema? Nuestra respuesta es negativa; si el estado peruano quería asumir su rol de garante de salud de la población en forma real y no quedarse en la mera formalidad, estaba obligado a desarrollar su propia red prestacional y es lo que hizo con todos los éxitos y fracasos que esta decisión supuso.5

Lamentablemente, un conjunto de factores condujeron al estado a la serias distorsiones en el cumplimiento de sus roles llevando al práctico abandono del rol de gobierno para centrase en la provisión de los servicios, dando lugar con cierta frecuencia al uso de esta condición para la formación de clientelas sociales o políticas; con lo cual el sistema de salud deviene en estatalpopulista. Las implicancias que esta gran decisión tuvieron en la administración de los servicios de salud son de gran importancia.

ABORDANDO VIEJOS PROBLEMAS DESDE NUEVAS PERSPECTIVAS

La situación expuesta exige grandes transformaciones. Una primera gran línea de acción deberá estar encaminada a apurar la transición de una administración de servicios instalada en la lógica caritativa y patronal hacia una administración centrada en el derecho ciudadano a la salud, como principio de convivencia moderna; en estos cambios vienen convergiendo nuevos y diferentes enfoques. Entre los más relevantes se encuentra el enfoque estratégico que ha permitido redefinir el campo de la administración y planificación al incorporar la perspectiva del "otro" como referente central en la conformación de los servicios, sea este "otro" un usuario, cliente, paciente, trabajador o proveedor, reconociendo en cada cual posiciones e intereses propios y diferenciados al interior del proceso de atención de la salud.

Este enfoque ha permitido revisar e identificar con mayor claridad la misión y visión de los servicios y precisar el posicionamiento estratégico que aspiran lograr, así como, las estrategias competitivas que deben desarrollar para alcanzar este posicionamiento.

Asimismo, este enfoque ha llevado a reconceptualizar la calidad de la atención tradicionalmente centrada en los aspectos técnicos definidos desde la oferta institucional, para acercarla a la percepción de satisfacción de la necesidad definida por el usuario o paciente, estableciendo nuevas formas de relación entre usuarios y proveedores. En la atención de salud esto se torna indispensable ya que sólo la cooperación consciente entre ambos podrá lograrse una adecuada calidad de atención; por ejemplo, actualmente no imaginamos una atención médica de calidad que no comprometa la estrecha cooperación entre el médico y el paciente.

Otra expresión de este enfoque se da en la inversión de la lógica de construcción de las organizaciones denominada "de afuera hacia adentro", que ha llevado a anteponer la percepción de necesidad y satisfacción que tiene el usuario como fundamento para la definición del quehacer de las instituciones, con lo cual cobran un lugar relevante los procesos destinados a recoger y trabajar directamente con nuestros usuarios en el levantamiento de sus necesidades de atención, así como en la definición de los satisfactores que ellos consideran como las respuestas más adecuadas a estas necesidades. Todo esto obliga a intentar transformaciones radicales en nuestras instituciones sanitarias a fin de no entrar en obsolescencia, se buscan establecer intervenciones centradas en el paradigma de la calidad y en algunos casos se habla de la necesidad de una «reingeniería» de estas instituciones.

En esta orientación, también confluyen otras perspectivas igualmente notables tales como las que surgen del conocimiento e intervención sobre los patrones culturales de las organizaciones, entendiendo que los cambios sustanciales son cambios culturales. Hoy se apuesta a fortalecer las potencialidades de las personas, a motivar su iniciativa, y capacidad de innovación y creatividad y se asegura que son las organizaciones que han desarrollado modelos emprendedores de gestión que otorgan poder a sus usuarios y trabajadores, que se ponen en permanente disposición de aprendizaje, las que están en capacidad de asumir el cambio. De igual manera, surgen propuestas desde el campo sociológico donde se trabaja la «sociología de las instituciones» y se analizan las profesiones y los procesos de trabajo; desde el campo educativo los aportes de las perspectivas constructivistas comienzan a traducirse en estrategias de cambio tales como la educación permanente en salud, que sitúa al trabajador como el real actor de los cambios y a su trabajo como fuente de conocimiento e innovación. También se aprecia como fundamental, desarrollar nuevos marcos reguladores que incentiven y premien la mayor disposición de los trabajadores al compromiso eficaz y eficiente con la salud de la población.

Las manifestaciones más globales de estas perspectivas volcadas a la atención de salud son: el derecho del usuario de elegir el servicio que quiere recibir; así como, el acceso a la información adecuada y oportuna para el ejercicio pleno de este derecho, el conocimiento para tomar decisiones adecuadas respecto de su salud, tanto a nivel individual como colectivo y para exigir el resarcimiento a que hubiese lugar por los efectos adversos de una mala atención. Basados en esta perspectiva se pretende, en el plano económico, poner al usuario (demandante) como el decisor en el proceso de asignación de los recursos.

En este contexto la eficiencia alcanza doble dimensión, una de carácter técnico, en tanto que una optimación de los recursos da cuenta de la calidad de la atención. No hay calidad de atención que sea ineficiente. Otra de carácter ético, ya que el mejor aprovechamiento de los escasos recursos permite ampliar la atención a grupos postergados que actualmente no pueden acceder a ella. No es exagerado afirmar que el uso eficiente y focalizado de los recursos en quien más necesita es signo de equidad.

Tras este oleaje de modernización con sus diversas manifestaciones de carácter gerencial, debemos percibir como central la emergencia del usuario como sujeto derecho. Obviamente, la tendencia a absolutizar al mercado como el único ámbito de ejercicio de tal derecho como pretenden algunos podría acarrear severas perversiones que terminen por profundizar las ya marcadas inequidades existentes en la atención de la salud, este proceso de modernización cobra sentido si alcanza a todos, plasmando de este modo el derecho cuidadano universal a la salud.

LO PÚBLICO Y LO PRIVADO: REPENSANDO LA GERENCIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Ya se ha menciondo, brevemente, como el estado en aras de garantizar la salud de la población emprendió la enorme tarea de transformarse en productor de servicios, con aciertos y errores. Hoy, cuarenta años después es impostergable replantear el rol del estado en la salud pero en los marcos de una redefinición global de las relaciones entre las personas, la sociedad civil y el estado.

Es lugar común afirmar que el estado debe volver sobre lo fundamental, esto es, ejercer el gobierno en salud y desprenderse, en tanto sea posible, de la provisión de servicios, principalmente de aquellos que no tienen carácter básico —léase salud colectiva o salud—. Esta afirmación ha suscitado una extensa controversia en el país que intenta poner la materia en debate como disyuntiva entre privatizar o no los servicios de salud. La privatización o mejor dicho la antiprivatización se ha convertido en bandera de un sector de la opinión pública informada.

La situación nos remite a una vieja polémica respecto de lo público y lo privado, generada con el pensamiento filosófico griego respecto del estado y resumida en el proce so de constitución del moderno estado europeo durante el siglo XVIII, donde se hace explícita y clara la separación entre lo público (república) y se asimila su administración

al estado como representante del bien común y lo privado como el espacio del interés individual. Esta condición según vemos iguala lo público a lo estatal, no dejando posibilidad alguna de acción pública que no atraviese el estado, de esta forma implícitamente también se está colocando en el mismo saco a la acción individual o de pequeños grupos que expresa intereses particulares tendientes a maximizar sus beneficios a través del mercado, junto a la acción social que expresa el interés de colectividades.

De esta manera una amplia gama de acciones desarrolladas por organizaciones de la sociedad civil son simplemente catalogadas como privadas y asimiladas a la lógica del mercado, cuando sabe que muchas acciones de la sociedad civil no discurren en esta lógica. Este conjunto de disquisiciones han venido rondando el pensamiento más reciente en los países del hemisferio norte, así Drucker6 y luego Osborne y Gaebler7 reconocen la emergencia de los que estos últimos denominan genéricamente como "tercer sector" y que comprenden diversas instituciones sin fines de lucro conformadas por voluntarios que progresivamente van tomando las riendas de la producción de servicios preferentemente en el campo social.

Un gran aporte para repensar esta situación desde la perspectiva latinoamericana ha sido desarrollada por Quijano,8 quien plantea que en América Latina existen y se han consolidado un conjunto de acciones fundadas en solidaridad y reciprocidad y que además integran espacios de equidad, libertad y democracia que definitivamente escapan al ámbito de lo privado individual y que él denomina privado social, que en su desarrollo van constituyendo organizaciones que conducen estos procesos que siendo de carácter público no son estatales es lo que denomina público no estatal. Son organizaciones diversas de nivel comunitario en muchas de ellas dedicadas a acciones de reproducción de la vida social, que organizan amplios vínculos con municipios como expresión local de estado, pero también con otras instituciones de la sociedad civil, tales como organizaciones no gubernamentales, grupos eclesiales y actúan conjuntamente en programas de desarrollo local. Pregunto si esta no es una veta en el proceso de transferir la administración de los servicios de salud a la sociedad civil, sin que necesariamente el fin de lucro que soporta la lógica del mercado sea el eje dominante.

En tal sentido, el Programa de Administración Compartida es una de sus concreciones; ya que pretende transferir a este ámbito público no estatal la administración de los servicios, en primera instancia de aquellos que brindan atención básica de salud. Es notorio que la propuesta tiene aún marcadas insuficiencias pero es una opción —no la única— para desarrollar una nueva gerencia sin las ataduras que impone el régimen estatal, dando espacio para la práctica emprendedora e innovadora y, de esta manera tiene en la misma población su principal órgano de control, en pocas palabras una gerencia social.

Sin duda alguna, el sector privado lucrativo también ha de jugar un rol importante en la prestación de servicios y en las combinaciones posibles de interacción tanto con el sector estatal como con este denominado "tercer sector" son diversas, tales como transferencias de administración de servicios mediante contratos que obligan la ejecución de actividades, la externalización de algunos servicios al sector privado, entre otros.

Finalmente, el estado deberá seguir manteniendo su presencia como proveedor de servicios para una buena parte de la población donde estas otras opciones no operen adecuadamente y las situación determine que es más idóneo, eficaz y eficiente para atender la salud, pero, sobretodo, porque su presencia garantiza la equidad, estabilidad y continuidad en la atención y, como afirman Osborne y Gaebler, aún no siendo eficiente en términos de mercado, es efectivo en construir espacios de democracia.

Estamos ante la encrucijada de operar cambios significativos en nuestro sistema de salud, la situación nacional y el entorno internacional presionan en este sentido, busquemos hacer de esta situación la oportunidad para avanzar en construir un sistema más moderno pero, sobretodo más equitativo.