LA OBRA DE PEDRO WEISS SOBRE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN: UNA CONTRIBUCIÓN AL PENSAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL

INTRODUCCIÓN

Es un hecho establecido, que el desarrollo de la descripción epidemiológica es la única área conceptual que puede reconocer como una corriente de pensamiento epidemiológico en el Perú (1). En el marco de su evolución, quienes desarrollaron primigeniamente la epidemiología en nuestro medio fueron creando o incorporando diversas metodologías para la descripción de los daños a la salud más frecuentes en nuestro país, así como para el estudio de sus difererentes formas de propagación. En un principio, estos estudios se realizaron de manera intuitiva, sin contar con todo el aparato teórico y metodológico que dispone la epidemiología en la actualidad, sin embargo, esto no fue obstáculo para que los primeros epidemiólogos nacionales asumieran el reto que significaba, en su tiempo, el desarrollo de investigaciones epidemiológicas descriptivas. En ese camino aparecen aportes sumamente originales que, como hitos, señalan el desarrollo de la epidemiología en el país . Algunos ejemplos de ello, son el trabajo de Bouroncle sobre la epidemiología de Tuberculosis en el Perú (2), en el cual, entre otros aportes, encontramos un excelente análisis histórico de la evolución de la tasa de mortalidad por tuberculosis, tipo de análisis muy utilizado en la actualidad en los centros más avanzados de epidemiología. Asimismo esta el estudio de Ayulo sobre la prevalencia de parasitosis intestinal en las tres regiones naturales del Perú (3), que se ajusta a la metodología de estudio cuantitativo aplicadas en el metaanálisis moderno y que aparece de manera independiente dos años después de la primera publicación anglosajona sobre metaanálisis (4). Tenemos también la monumental obra de Pesce sobre la epidemiología de la Lepra, en cuyo capítulo cinco se hace un exhaustivo recuento de los aportes peruanos a la metodología epidemiológica para el estudio de la Lepra (5) así como la brillante descripción de Lumbreras sobre la epidemiología de la Enfermedad de Chagas en el Perú (6).

En este proceso de desarrollo, la obra del maestro sanmarquino Pedro Weiss se observa como uno de los aportes más trascendentes al desarrollo de la Epidemiología en el Perú. Numerosos son sus aportes y descubrimientos en temas tan disímiles como el bocio, la anemia sikcle cell, la lepra, la leishmaniasis, el stress, entre otros. No cabe duda que Weiss había llegado al estado de arte en el conocimiento de diversas patologías como el pian o los tinfomas (existe uno que lleva su nombre). Sin embargo, su contribución en el campo de la epidemiología todavía no ha sido analizada sistemáticamente. Allí su contribución es variada y original, abarcando numerosos aspectos de la descripción epidemiológica. Weiss fue uno de los primeros en realizar estudios de prevalencia de Malaria (7). También fue pionero en la realización de perfiles de morbilidad, su estudio transversal del valle de Huallaga es un clásico de la descripción epidemiológica cuantitativa en nuestro medio(8); modelo de estudio considerado por Uriel García como adelantado para su tiempo (9). Su investigación sobre la probable etiología palúdica de la espongiohiperostosis descrita en los cráneos de los antiguos peruanos, inicia lo que Weiss denomina la "epidemiología prehistórica", es decir, el estudio de la distribución de las enfermedades en las poblaciones prehistóricas (10). Asimismo, la distribución de las micosis profundas que conocemos en la actualidad se basa en los trabajos de Weiss y sus discípulos. La Geografía Médica de Weiss es un monumento a la descripción de las relaciones entre la propagación de las enfermedades con nuestra diversa realidad ecológica (1 l). Su aporte más importante sin embargo, lo realiza en el estudio de la epidemiología de la Enfermedad de Carrión, donde aparecen de la manera más pura y transparente los procesos de pensamiento que van delineando su monumental obra.

El estudio de la epidemiología de la Enfermedad de Carrión de Pedro Weiss, es ejemplar, muestra como las observaciones previas, a la luz de un pensamiento imaginativo y a la vez sistemático, contribuyen decisivamente en la investigación, como a partir de ellas se crean conceptos, se construyen hipótesis y se establecen nuevas posibilidades para trabajos futuros. Weiss, a lo largo de los años, emprende investigaciones teóricas basadas sólo en análisis minuciosos de los hechos descritos con anterioridad por otros investigadores, proponiendo líneas de interpretación innovadoras, formulando nuevos cuerpos de hipótesis, que le sirvieron para avanzar en la construcción de nuevos conocimientos acerca de la enfermedad. Sin embargo, para entender el proceso de desarrollo de las ideas de Weiss respecto a la Enfermedad de Carrión es importante situarlo en el contexto intelectual de su época.

El contexto intelectual de los años veinte y la Información del joven Weiss

Como lo señalan diversos autores como Cueto, Burga, Flores Galindo, entre otros; en las dos primeras décadas de este siglo el Perú atravesó por un intenso proceso de renovación cultural y política; lo que se expresó a través del desarrollo de investigaciones orientadas a revalorar nuestra cultura indígena. Ello significó una relectura de la visión del Perú, expresada por un creciente interés en estudiar las características ecológicas del país, las enfermedades nativas y la relación de éstas con determinados espacios ecológicos. Esta corriente denominada por diversos autores como indigenismo tuvo un gran impacto en los círculos intelectuales y científicos (12). El impacto de esta corriente en las investigaciones médicas fue notable, lo que motivó en este periodo la confluencia de dichos estudios con algunas de las corrientes de pensamiento social más avanzadas del país (13, 14). Paralemente, la Universidad de San Marcos ingresa a un periodo de crisis con el consiguiente deterioro paulatino de la enseñanza, que desembocó en la huelga de estudiantes y el congreso universitario de Cusco en 1919. El impacto que tuvieron estos hechos en diversos sectores de la intelectualidad fue importante. Algunos como José Carlos Mariátegui apoyaron entusiastamente este movimiento, que desembocó en los cambios producidos en la universidad por Augusto B. Leguía en 1919.

El joven Weiss tenía una relación muy cercana con estos procesos, tal como lo expresa el Dr. Uriel García: "La familia Weiss tuvo acceso fácil y fluido en los más altos círculos sociales y culturales del país.... En las tertulias de la casa paterna en el Paseo Colón conoció de todas las grandes acciones y también de las claudicacines de nuestros políticos y gobernantes. Tuvo él largas conversaciones con don Ricardo Palma, cuando el viejo tradicionista "curvado por la gloria" le gustaba hablar con los amigos de sus hijos. Allí conoció a Julio C. Tello. Conoció también a Max Ulhe. Precisamente con la cuerda de sus amigos, en las temporadas de veraneo en Ancón, Weiss hizo sus primeros intentos de huaquero en los restos de las excavaciones del gran arqueólogo alemán.... (15)".

El joven Weiss participó también en el movimiento universitario. Le une una gran amistad con Eleazar Guzmán Barrón, líder del movimiento junto a Raúl Porras, Jorge Basadre, Víctor Raúl Haya de la Torre, Alberto Guillén, entre otros, asiste al congreso de estudiantes del Cusco (15). Es en esta etapa de su vida, en la que conoce a Julio C. Tello, por quién profesa una entrañable amistad y admiración. Weiss acompañó a Tello en la expedición que descubrió el templo de Chavín de Huantar, donde tuvo la satisfacción de ser el primero en deslizarse por las galerías del templo y ver por primera vez el lanzón monolítico (15). A través de aquellos largos viajes por las solitarias e inaccesibles serranías, Weiss, aprendió a ver y amar al Perú en toda su dimensión. Posteriormente, viaja a Europa estudiando Dermatología en Francia y Patología en Alemania. A pesar de lo importante que fue su experiencia europea; consideramos que la base de su formación y su capacidad de observación, la adquiere al nutrirse de la influencia del indigenismo y sobre todo al lado de Tello. Se observa su influencia en numerosos aspectos de su obra como, por ejemplo, en su monumental Osteología Cultural (16).

Evolución del pensamiento epidemiológico de Weiss en el estudio de la Enfermedad de Carrión

De acuerdo a diversos testimonios, el interés de Weiss por la Enfermedad de Carrión data de 1919, fecha en que inicia sus investigaciones sobre la Bartonellosis, siguiendo la línea de trabajo trazada por Monge (17). Sin embargo, el análisis del conjunto de la obra de Weiss, indica que su interés por la Enfermedad de Carrión aparece como consecuencia del viaje que realiza con julio C. Tello, en el cual trata de investigar la relación entre las lagartijas y un posible ciclo zoonótico de la Bartonella:

En el año 1919, cuando acompañé al doctor Julio C. Tello a una excursión por el Departamento de Ancash, pude examinar cerca de 100 lagartijas cogidas en territorios verrucosos, sin encontrar más que, como parásito hemático, una hemogregarina y, como ectoparásito, un Leptus igual o muy semejante morfológicamente y por las lesiones que produce al hombre a la Trombícula irritans Riley, quizá si una subvariedad de la variedad tropica Ewing, como la descrita entre nosotros con el nombre de Leptus japa (Ribeyro) o Isangue..." (18)

Esta posibilidad influyó decisivamente durante la etapa inicial del joven investigador:

"Sugestionado por la creencia muy extendida entre los habitantes de algunas zonas verrucosas y utosas de la participación de un reptil en el ciclo de estas enfermedades, he procurado en repetidas ocasiones examinar la sangre de animales de tal orden, tanto en zonas endémicas como de otros lugares ... (18)."

La idea de investigar las observaciones de los pobladores de las zonas endémicas no era descabellada. Cosme Bueno y Towsend pudieron establecer sus hallazgos en base a semejantes fuentes de información. Sin embargo, la hipótesis de un ciclo zoonótico de la Bartonella era una idea sumamente avanzada para la época y sus consecuencias relacionadas con el proceso de propagación requerían de un elevado nivel de abstracción. En 1924, al participar en la expedición a Madre de Dios, Weiss retorna la idea, al examinar la sangre de algunos reptiles capturados en zonas con presencia de Leishmania. ¿Por qué emprende la investigación de buscar Bartonellas en sangre de reptiles, en una zona sin ningún antecedente de Bartonellosis?. Es evidente que ya en esa época, Weiss pensaba en la estrecha relación ecológica entre la Leishmaniasis y la Enfermedad de Carrión, idea que desarrolla con más fuerza muchos años después.

En el año 1926 publica en los Anales de la Facultad su tesis de bachiller: «Contribución al estudio de la Verruga Peruana» (19). Este estudio, muestra la profundidad del pensamiento de Weiss, al señalar elementos de la realidad que usualmente pasaban desapercibidos:

«Si se revisa la literatura sobre la verruga peruana, es fácil constatar la preferencia que todos los investigadores han dado al estudio de la fase hemáticafiebre de Carrión y a la erupción, olvidando o tratando muy someramente el periodo, muchas veces marcado ya clínicamente, que separa tales dos manifestaciones de la enfermedad .... (19)»

De esta forma, Weiss inicia la revisión del modelo de enfermedad de Odriozola y lo confronta con numerosas observaciones; concluye que el modelo clásico (Fase aguda, intercalar y eruptiva) es insuficiente para explicar lo conocido hasta el momento, sobre todo, en evidencias citobacteriológicas, propone aquí un modelo alternativo de enfermedad. Seguido, presenta un grupo de pacientes reunidos por él y que fallecen al parecer sólo por Bartonellosis y no por infecciones secundarias. Del estudio histopatológico del tejido linfático de estos pacientes, Weiss demuestra el papel protagónico de la reacción sistémica del retículo-endotelio, dentro de la patogenia de la enfermedad. Luego analiza las diferentes observaciones sobre la evolución de la Bartonellosis, determina la existencia de una fase, en la cual el organismo es incapaz de articular una respuesta inmune (Inmunodeficiencia), creando el término «anergia» para este estado, cuyo punto máximo se alcanza en el edema pre-eruptivo y el comienzo de la erupción nodular.

Posteriormente sitúa el boton verrucoso como otro aspecto de la reacción inmune; en este caso, como una severa respuesta alérgica al gérmen. Son necesarias estas precisiones puesto que estos cuatro conceptos, con variaciones propias de un perfeccionamiento ulterior, son los pilares en los cuales descansa el desarrollo de la obra de Weiss en los años posteriores. Es importante destacar, que si bien las autopsias referidas en la tesis corresponden a los meses de enero y febrero de 1926, se puede observar en la discusión de sus hallazgos, una profunda reflexión que incluye un conjunto de hallazgos previos realizados cojuntamente con Mackehenie. Asimismo se hace referencia a observaciones de primera mano de de Battistini y Monge.

En forma casi simultánea a la aparición de su tesis en los Anales de la Facultad aparece un estudio de Weiss con Telémaco Battistini «Contribución al estudio de la Bartonella muris» (20) donde ambos investigadores revelan un minucioso conocimiento de las experiencias de Mayer y Lauda respecto a la producción de anemia e infecciones experimentales en ratas esplenectomizadas. La similitud de la anemia producida por la Bartonella muris respecto a la Bartonella bacilliformis mostradas por los trabajos de Mayer y Lauda, era un hallazgo que planteaba grandes posibilidades para la producción de nuevo conocimiento en verruga lo cual es señalado por Weiss y Battistini:

"Abren así las investigaciones a las que acabamos de hacer referencia una nueva vía para el estudio del problema de la Verruga Peruana. La importancia de ellas nos indujo al estudio de la anemia experimental en las ratas de Lima .... (20)"

Battistini venía de ser el principal ayudante de Noguchi en el Instituto Rockefeller, por lo tanto, poseía una sólida formación teórica y experimental que fue de gran importancia para la formación del joven Weiss. En este estudio demuestran la existencia de Bartonella muris en ratas de Lima, observando que el síndrome hemático ocasionado por esta bacteria en dichos roedores es muy semejante al que se presenta en la Verruga Peruana (fase hemática). No sólo logran obtener este germen en cultivos, sino que realizan intentos de infección en animales esplenectomizados (Mono, cuyes y ratones blancos). En el artículo refieren los autores que al momento de la publicación estaban realizando un estudio de las reacciones biológicas y serológicas comparadas entre la Bartonella muris y la bacilliformis. De acuerdo a las fechas de inoculación consignadas en el reporte, los trabajos de Weiss se inician al mes siguiente de las autopsias registradas en su tesis de bachiller, lo que muestra como el joven Weiss pasaba rápidamente a tratar de profundizar sus observaciones con evidencias de tipo experimental.

En 1927, un año después de publicada su tesis de Bachiller, Weiss publica un trabajo denominado «Sobre inclusiones encontradas en los eritrocitos de algunas lagartijas (Lacertiliasp.) ¿Una nueva Bartonella?» en su condición de jefe del laboratorio de Investigaciones de la Facultad de Medicina (18). Consideramos este trabajo fundamental para la interpretación de la obra de Weiss. Como se dijo anteriormente, los intentos de estudiar un ciclo zoonótico de la Bartonella en lagartijas datan de 1919 y se repiten en 1924. No sabemos cuales fueron las razones que llevaron a Weiss a retomar una línea de trabajo que le era esquiva. Tampoco sabemos por qué recolecta lagartijas en los arenales próximos a la costa. Es probable que sospechara la presencia de una Bartonella zoonótica con una distribución mucho más amplia que los focos verrucosos; en su trabajo de 1927, refiere que en el marco de esta nueva etapa, volvió a revisar el material de sus observaciones anteriores. Esto prueba que Weiss consideraba la hipótesis de un reservorio silvestre o de un ciclo de evolución silvestre de la Bartonella como una fuerte posibilidad. La idea de un ciclo de circulación silvestre como una explicación al problema de la propagación, también fue postulada por Weiss ese mismo año para la Leishmania:

"La escasa población de los lugares donde existe la Espundia y el hecho de que la enfermedad se adquiere de preferencia en selvas y raras veces en el medio urbano son argumentos que están a favor de la existencia de un virus distinto al hombre y al artrópodo, seguramente se trata de una planta ... (21)"

Weiss, en su trabajo de 1927, realiza un conjunto de observaciones y experimentos que debieron ser un reto inmenso para cualquier investigador de su época y son una muestra de ingenio y laboriosidad:

«Si la búsqueda de Bartonellae es un problema difícil, no lo es menos el conseguir las lagartijas y, sobre todo , conservarlas en cautiverio a pesar de la resistencia que hacen a alimentarse en tal condición, y realizar en ellas las operaciones necesarias (extirpación de bazo, sangrías, bloqueo del retículoendotelio, etc.) para dilucidar la verdadera naturaleza de los elementos en estudio .... (18) »

De las 32 lagartijas estudiadas por Weiss, en 23 encontró la presencia de inclusiones globulares, lo cual describe minuciosamente, con la colaboración del Dr.Daniel Mackehenie quien lo apoyó con las tinciones. Weiss en el curso de este estudio logró observaciones muy interesantes:

«En un animal muy poco parasitado pude observar fenómenos muy claros de reacción medular, pues había células rojas de protoplasma muy basófilo y cromatina en Karioquinesis, así como otras también de protoplasma basófilo pero muy escaso y núcleo de cromatina en actividad. Parecía tratarse de una crisis hemática que en las infecciones a Bartonellae marca el pasaje de la faz hemática a la histioide ... (18)»

No sabemos si esta observación lo llevó a otra observación experimental que ha sido pasada por alto. Weiss le extrae el bazo a tres lagartijas obteniendo, en una de ellas, un aumento considerable de los elementos endoglobulares sin que presente signos de anemia. A pesar del aparente éxito de la observación, no fue tomada como definitiva, pues Weiss consideraba que existían otros elementos que podían explicar dicho incremento (18).

A partir del análisis de las primeras contribuciones de Weiss, nos atrevemos a plantear algunas proposiciones:

-El interés de Weiss por la Bartonellósis data desde una etapa temprana de su formación. Ello es importante, dado que existe la percepción equivocada que el interés de Weiss por la Enfermedad de Carrión se inicia a partir de su tesis de Bachiller. El núcleo de las ideas de Weiss sobre la Verruga Peruana se forma en el periodo 1919-1927, siendo este el eje de su desarrollo posterior.

-La hipótesis de un reservorio silvestre o de un ciclo de vida silvestre de la Bartonella que pudiera explicar el problema de su propagación y mantenimiento en nichos ecológicos data de 1919 y se va construyendo sucesivamente en el periodo 1919-1928. Es probable que en dicho periodo Weiss ya pensara en la existencia de estrechas relaciones ecológicas entre la Leishmaniasis y la Enfermedad de Carrión que pudieran explicar esta última. Lo que indicaría que su relación con la Epidemiología es, por lo menos, intuitivamente temprana.

-Consideramos, que es posible que Julio C. Tello haya influido en la construcción de las hipótesis de Weiss respecto a la circulación de la Bartonella en los focos naturales. La recolección de especímenes de lagartijas durante el viaje a Ancash (cerca de 100 ejemplares) no pudo haber pasado desapercibida para Julio C. Tello, quien dirigía la expedición. En términos globales, el viaje que Weiss realiza en 1919 a Ancash acompañando a Julio C. Tello fue determinante en su formación como científico. Durante ese viaje, además de introducirse al estudio de la Bartonellosis, inicia sus observaciones sobre la hiperostosis (10) lo cual muestra lo trascendente de dicha experiencia en su formación como científico.

-Durante el periodo de 1919-1928 se observa una estrecha comunicación entre Weiss, Monge, Battistini y Mackehenie. Estos destacados investigadores formaron un colectivo, que en la práctica, fue el primer grupo de trabajo científico en nuestro país. Esto le permitió profundizar su formación y adquirir niveles de excelencia en un tiempo relativamente corto, lo que fue determinante para su desarrollo posterior.

Weiss, a partir de la observación de un grupo de pacientes y piezas de autopsia (Tesis de 1926), logra primero abstraer un modelo fisiopatológico para explicar lo que observa en el individuo, sin embargo, Weiss va más allá, procede a confrontar sus observaciones con las manifestaciones de la enfermedad en la población: « La epidemiología nos enseña que la verruga confiere inmunidad y que esta es fuerte y persistente... (19) »

Esta frase evidencia una vez más que la reflexión epidemiológica de Weiss se inicia, antes de 1926. Este proceso de continua oposición entre las manifestaciones de la enfermedad a nivel individual (fisiopatológico) frente al nivel colectivo (ecológico-poblacional) lo conduce, como consecuencia del perfeccionamiento de su modelo fisiopatológico, al desarrollo sistemático de hipótesis y teorías en el campo de la Epidemiología. Cinco años después, Weiss publicó un trabajo con un título semejante al de su tesis de Bachiller (22), lo que indica continuidad en el desarrollo de sus ideas. Este trabajo muestra a un investigador con mayores recursos metodológicos para enfrentar los problemas que se plantea. En este estudio es donde Weiss ingresa por primera vez en forma sistemática al campo de la Epidemiología, al analizar diversos aspectos de la propagación de la Enfermedad de Carrión. Es sugerente el abordaje diferente del proceso de propagación. En su tesis de Bachiller su aproximación a la epidemiología es a partir de la confrontación de hallazgos individuales. En 1933 Weiss empieza su estudio por analizar como se propaga la enfermedad, para posteriormente pasar a discutir los aspectos relacionados a la fisiopatología y a la inmunidad. En el capítulo primero, denominado «Distribución Geográfica» desarrolla su primera aproximación sistemática al estudio de la propagación de la enfermedad. Se inicia con una crítica a la descripción epidemiológica de su época:

«Si los médicos titulares o las personas que quisieran contribuir al problema de la repartición geográfica de la Verruga, se dedicasen a constatar los lugares donde el mal no existe dentro de la gran zona citada, a demarcar la altura sobre el nivel del mar donde comienza y acaba la zona endémica, las diversas distancias al mar, a investigar nuevas zonas al norte de Huancabamba y al sur de Cañete, harían obra más loable que la que han realizado por lo general sumando nombres que resultan sin expresión para las personas extrañas al lugar que describen; nombres aislados que muchas veces para nada sirven por la serie de sinónimos que existen en la geografía peruana ... (22).»

Es así que frente a una descripción epidemiológica basada en una simple enumeración de lugares verrucógenos, propone una delimitación sistemática de los focos naturales de la verruga, lo cual influiría notablemente en el desarrollo de estudios posteriores. Continúa su análisis con la descripción de las características de los focos naturales de verruga, y formula nuevas definiciones debido al manejo de las observaciones previas: «Cada zona verrucógena, lo mismo que las utógenas, tiene, si se nos permite la expresión, un halo epidémico, esto es una zona externa donde la enfermedad no llega sino en determinadas circunstancias, generalmente con ocasión de las grandes lluvias. Aún dentro de las condiciones climatéricas normales, parece que las zonas endémicas se ensanchan o estrechan sus límites según la estación. Para el doctor M. Gómez, de diciembre a mayo las zonas serían más extendidas, y de junio a noviembre, más cortas.... (22) »

«En las zonas endémicas, todos los niños "pasan las verrugas", según la expresión de los del lugar, «siempre hacen formas benignas y quedan inmunizados para todo el resto de su vida» (M. Gómez). El Dr. Julio C. Tello insiste mucho en la necesidad de constatar si los niños se infectan en la primera infancia para determinar si una zona es endémica. Las personas mayores se mueven en un radio muy grande para permitir precisar el lugar donde se infectan. Nosotros creemos que a este respecto se puede fijar la presente ley: Los habitantes de la zona endémica, "pasan la Verruga" en la primera infancia, los de las zonas vecinas, a partir de la segunda infancia. ...(22) ».

«Muchos de los que han escrito sobre la geografía de la Verruga insisten sobre la distinta intensidad del mal en las diversas zonas de una misma quebrada. Según Gómez, en las zonas límites, los casos serían en general benignos; en las zonas céntricas, de preferencia malignos. Un hecho semejante al que se constata en cada quebrada, rige, considerando la zona total de Verruga del Perú. En el norte, en los departamentos de Piura, Lambayeque y Ancash, los casos son de preferencia crónicos y benignos, en cambio en las quebradas del centro dan de preferencia casos malignos, agudos .... (22) »

En esta primera aproximación de Weiss al estudio de la Epidemiología de la Enfermedad de Carrión, aparecen conceptos como los de «Halo Epidémico», la relación entre la geografía y la capacidad patogénica del germen y la relación entre endemicidad e infección en la primera infancia («Ley de Weiss»). Asimismo, postula la existencia de focos de enfermedad en las "repúblicas del norte" , al poner en duda la limitación geográfica de la enfermedad al territorio nacional, se adelanta varios años a la descripción de la enfermedad en Ecuador y Colombia (23,24). Es sumamente sugerente la forma como abstrae las diferencias de patogenicidad de la enfermedad en los diversos en los focos para plantear una distribución geográfica de las distintas formas de expresión de la enfermedad, enfoque sin duda adelantado a su época.

En lo referente a la etiopatogenia de la enfermedad, profundiza los conceptos vertidos en su anterior trabajo. Aquí Weiss trata de encontrar respuestas a muchas interrogantes, plantea los problemas de la etiopatogenia de la Bartonellosis en función de los procesos inmunológicos mejor conocidos de su tiempo. De esa manera revisa lo más avanzado de la inmunología experimental de la época, con esos referentes analiza muchos aspectos de la enfermedad, que van desde las inoculaciones experimentales hasta los casos de retrocesión y el significado biológico del verrucoma.

Weiss, de esta manera, intercala diversas investigaciones originales con nuevos estudios de metaanálisis que significan avances y cuestionamientos, siguiendo un plan establecido. Así tenemos que en su trabajo «Sobre la inmunidad en la Verruga Peruana» publicado en 1941 (25), discute un conjunto de problemas sobre la inmunología de la Bartonellosis, algunos importantes para establecer un modelo de propagación:

« ... ya se tiene en este sentido, la comprobación de los llamados portadores sanos, lograda por medio de hemocultivos realizados por Batistini, Hercelles, Hurtado, Hertig, Weinman, queda por determinar si estos portadores son realmente inmunes que pasaron la enfermedad y por otro lado, si todos los inmunes son realmente portadores .... (25)»

Weiss aborda todos los problemas que plantea para su época la inmunología de la Bartonellosis, mostrando de manera sistemática los vacíos con que contaba y cuenta todavía la inmunología para explicar el comportamiento de la enfermedad.

El punto máximo del desarrollo del pensamiento epidemiológico de Weiss lo encontramos en su trabajo «Epidemiología de las Enfermedades Transmitidas por Phlebotomus en los Andes Peruanos, Uta, Verruga Peruana» (26). En este estudio aparece por primera vez un concepto fundamental de la epidemiología: La propagación. La necesidad de entender por qué se propaga la Verruga le impele a abstraer las características de los focos naturales y a encontrar en esa abstracción las respuestas a sus inmumerables interrogantes:

«Los focos andinos Verruga Peruana y Uta, son verdaderas colectividades infestadas de infecciones que se propagan (el resaltado es nuestro) por especies de un mismo género -Phlebotomus- en los mismos lugares. Son ejemplo, con algunos caracteres propios, de grupos cerrados de infecciones inmunizantes transmitidas por insectos alados ... (26) ».

Es muy sugerente la diferencia que hace Weiss entre focos "abiertos" y "cerrados", lo que en el fondo traduce cierta certeza del papel que juegan los reservorios humanos para el mantenimiento del foco, ello le lleva a sostener:

«Hay aparentemente marcada diferencia en cuanto a la circunscripción de los focos de verruga, algunos como los de Huaylas y Cajamarca parecen abiertos, aunque en realidad deben ser grupos infectados aislados en colectividades sanas .... (26) ..».

Weiss está al tanto de que el ciclo hombre-insecto-hombre es más evidente en la Verruga que en la Leishmaniasis, que existe evidencia concreta de portadores humamos, pero presiente que hay algo más allá, algo que se le escapa y que no le permite ser concluyente; aún no tiene todo el escenario completo. Este vacío, que te impide postular hipótesis explicativas en un punto tan vital como es la dinámica de transmisión dentro del foco natural, aparece con toda claridad poco tiempo después:

« Actualmente creemos que la asociación con la flora es fundamentalmente casual, sin descartar la acción favorable de algunos componentes vegetales, como las hierbas y quizás la existencia de más profundas relaciones ecológicas (el resaltado es nuestro) (supuestas pero todavía no demostradas) ... (27) ».

Estas relaciones ecológicas las intuye, pero todavía no las tiene a su alcance, como para ser concluyente; sin embargo están presentes cuando discute el por qué no existe endemia Bartonelósica en la selva peruana:

«No es por falta de oportunidad de contaminación que la verruga no se propaga (el resaltado es nuestro) en la gran floresta amazónica en la misma proporción que lo hace en las partes altas o como la Leishmaniasis, pues el comercio de gente con las regiones andinas endémicas se realiza en varias partes del Perú; sobre todo a lo largo de los valles interandinos orientales... Uno de los centros selváticos de este intercambio es Uchiza, donde es endémica la leishmaniasis pero no se conoce la Verruga ... (27).».

Es decir, tenemos el vector y los reservorios humanos infectados, entonces ¿Por qué no existe propagación de la infección bartonelósica en la selva?. Weiss intuye que existe un conjunto de condiciones ecológicas no descritas todavía, pero que pueden cambiar, por lo tanto no descarta la posibilidad que en un determinado momento la Verruga se propague en la selva (27). Esta pregunta, cuya respuesta es tan esquiva, lo conduce a plantearse el estudio de lo social, como una vía para entender el problema de la propagación, por ello trata de hacer una lectura del proceso a través de los flujos de intercambio económico interregionales. La importancia del abordaje social y del medio ambiente como elementos básicos en el estudio del proceso de propagación, aparece con claridad a finales de la década del 40, tal como consta en la introducción de su informe del Huallaga medio donde, entre otras cosas, relata su intento infructuoso de determinar la presencia de algunos focos de verruga:

«El estudio médico-social de las colectividades humanas proporciona datos importantes para la valorización de un ambiente. Permite deducir (el resaltado es nuestro) las influencias favorables y adversas para la vida del hombre ... (8) »

Retornando la descripción que Weiss realiza en 1952 de los focos verrucosos, se destacan sus ideas sobre el papel de los vectores en la dinámica del foco natural:

«El grado diferente de endemicidad, que condiciona el mayor o menor aislamiento de los focos, depende de distintos factores, entre los principales debe estar el índice de vectores, pudiendo actuar también las condiciones sociales... en condiciones ordinarias, los cambios de intensidad de la endemia parecen depender de la densidad del agente transmisor, por lo menos así se pueden explicar las oscilaciones estacionales, con agravamientos que guardan relación cronológica y de intensidad con los periodos de lluvia. Los focos de infección rala y la poca gravedad habitual de los brotes epidémicos por extensión de los límites de la endemia, posiblemente dependen también del índice de vectores y de las condiciones más o menos favorables que encuentra el vector para proliferar ... (26) ».

Este último estudio cierra un ciclo en el pensamiento epidemiológico de Weiss respecto a la Enfermedad de Carrión. Por primera vez se plantea un modelo de historia natural de la Bartonellosis, donde se hace énfasis en la relación de los estadíos de la enfermedad, y sus variantes, con el mantenimiento de la circulación de la Bartonella en los focos, describiendo e interpretando la dinámica de propagación de la Bartonellosis en los nichos naturales. Este aparato teórico es, sin duda alguna, uno de los aportes más importantes realizados en el estudio de la Epidemiología de la Enfermedad de Carrión y es la base, sobre la cual, probablemente, se desarrollen modelos más avanzados.

El aporte de Weiss a la construcción del pensamiento epidemiológico nacional nos muestra un ejercicio muy elaborado del método epidemiológico en cuanto a su capacidad de observación, abstracción de la realidad y generación de hipótesis, las cuales perfeccionaba progresivamente en busca de una mejor descripción de los nichos naturales para entender cómo se propaga la enfermedad. Impresiona, al estudiar la obra de Weiss, su esfuerzo por tratar de entender simultáneamente el problema de la Fisiopatología en un universo individual y su análisis del problema de la propagación a un nivel poblacional, donde desarrolla brillantes aportes teóricos. Su modelo de historia natural, desarrollado luego de 25 años de trabajo y reflexión, es un puente que trata de unir esas dos dimensiones. Este desarrollo marcaría para siempre su derrotero a través de la Epidemiología, impulsando la construcción de una corriente de pensamiento epidemiológico nacional, donde la descripción epidemiológicay elanálisis ecológico, expresados en la geografía médica de Weiss, tienen un lugar preponderante. Por todo ello, Weiss debe ser considerado el fundador de la Epidemiología Teórica en el Perú.

Impacto de los aportes de Weiss en las investigaciones epidemiológicas sobre la Enfermedad de Carrión.

La obra de Weiss es un brillante ejemplo de continuidad y desarrollo conceptual a través de un periodo de tiempo prolongado, hecho poco frecuente en nuestro medio. Sin embargo a pesar de su trascendente contribución en el campo de la Epidemiología, sus aportes teóricos no fueron recogidos por otros investigadores. Quizás para entender este fenómeno, es importante conocer el escenario en el cual desarrolló el inicio de sus investigaciones, tal como él mismo lo describe:

«Aquí en el Perú a la gente le gusta apropiarse de las cosas. Uno es dueño del corazón, otro del riñon, un tercero del páncreas y así sucesivamente. Cuando regresé lo único que encontré sin dueño era el retículoendotelio. De ahí salió la Verruga ... » (28).

De hecho, diversos testimonios señalan como, ante la negativa por parte de los jefes de Weiss, de darle autorización a un «simple ayudante de autopsias» para estudiar «los tejidos más importantes» en los casos de Verruga Peruana, los cuales eran, literalmente secuestrados por las lumbreras médicas de la época; Weiss optó por estudiar las sobras, lo que dejaban en las autopsias, la carcasa, el tejido de sostén, iniciando con dicho material, uno de los procesos de desarrollo conceptual más originales y logrados en la medicina peruana (15).

De otro lado, la actitud de Weiss fue de un cuestionamiento permanente a lo que Aldana denominó «Verrucólogos oficiales», tal como lo describe Arias Stella:

«Weiss no cayó en la tentación del academicismo diletante y siempre mostró indiferencia a los halagos publicitarios. Resistió la autoridad de los pseudomaestros y los modelos de convencionalidad superficial, pero supo comprender y aceptar las normas y jerarquías. De él se puede decir que es rebelde, pero nunca un iconoclasta..» (29)

Dicha actitud generó probablemente la resistencia de algunos catedráticos a aceptar sus propuestas. De hecho, luego de la publicación de su tesis de bachiller, ninguno de sus trabajos de importancia sobre Bartonelosis aparecen publicados en los Anales de la Facultad, lo que puede significar cierto distanciamiento de algunos catedráticos principales hacia sus hipótesis o metodología de trabajo, a todas luces adelantada para su tiempo, quizás todo ello hizo difícil que otros investigadores de la Facultad de Medicina de San Fernando se articularan con las ideas de Weiss.

Otra razón para que los científicos que continuaron investigando la epidemiología de la Verruga no llegasen a articularse con el proceso de validación y enriquecimiento de las hipótesis y teorías propuesto por Weiss, es que éste exigía una visión totalizadora y abstracta de la realidad y una continuidad de desarrollo en el tiempo, poco frecuente en nuestro medio hasta hoy. El investigador que tuvo mayores oportunidades para continuar el desarrollo de las ideas de Weiss en el campo de la Epidemiología, fue Oscar Urteaga, también patólogo, quien fue ayudante de cátedra de Weiss durante los prímeros años de la década del cuarenta, colaborando con él en el desarrollo de una de sus líneas de trabajo más interesantes, el estudio comparado de las Bartonellosis zoónoticas (30). Urteaga contaba con experiencia en el campo, viajó con Weiss en 1942. (3l). Incluso, a diferencia de su maestro, tuvo la oportunidad de observar en el terreno diversas epidemias de verruga, entre ellas una de las últimas de «tipo clásico» durante la construcción de un tramo de la carretera Lima-Ancash en 1965. Urteaga poseía, como su maestro, un pensamiento crítico y sobre todo una gran capacidad para identificar problemas de investigación y proponer audaces hipótesis explicativas, sin embargo, carecía de la rigurosidad sistemática, tanto de pensamiento como de trabajo, que poseía Weiss. A pesar de las numerosas observaciones epidemiológicas que realizó, nunca las enmarcó dentro de un esquema de historia natural que le permitiera tener una visión de conjunto (32). De otro lado, algunos de sus hallazgos carecían de evidencias sólidas o eran difícilmente verificables.

Otra circunstancia a tener en cuenta es que, como se estableció anteriormente, Weiss conformó con Monge, Mackehenie y Battistini el primer grupo de trabajo científico del que se tenga noticia en el país. Esta forma de ejercicio de la ciencia, permitió que en un tiempo relativamente corto, un grupo pequeño de científicos produjera un importante volumen de conocimiento nuevo sobre verruga, fenómeno que no se ha vuelto a repetir en la historia de las investigaciones sobre esta enfermedad. Sin embargo, ese grupo se disolvió. En 1928, Monge estaba definitivamente orientado hacia los estudios de enfermedades de altura. Battistini dejo de interesarse por el área y Mackehenie falleció tempranamente, por lo que Weiss perdió la posibilidad de seguir trabajando en colectivo. El ejercicio artesanal de la investigación, realizado por muchos investigadores hasta nuestros días (33), impidió la conformacion de un colectivo interdisciplinario que permitiese a cualquier otro investigador continuar el desarrollo de la propuesta epidemiológica de Weiss.

Por otra parte, es posible que la influencia anglosajona, con su orientación a la super especialización, haya introducido metodologías que impliquen una progresiva pérdida de la visión de conjunto de la enfermedad (1), indispensable para el desarrollo de las concepciones esbozadas por Weiss. De otro lado, la tendencia decreciente de presentación de la verruga entre los años 1950-1970, llevó, como consecuencia lógica, a la disminución progresiva de las investigaciones epidemiológicas sobre Bartonellosis a partir de la década del 60, lo que probablemente, también debió ser un obstáculo para el desarrollo de las ideas de Weiss.

Pedro Weiss es el producto de una coyuntura de desarrollo social e intelectual irrepetible en este siglo. Los procesos sociales que crearon el indigenismo impactaron fuertemente en él. Las ideas y personalidades de pensadores de la talla de Ricardo Palma, Max Uhle, Jorge Basadre, Haya de la Torre, José Carlos Mariategui, la mayoría de los cuales tuvieron una relación personal con él en una etapa temprana de su formación intelectual, influyeron fuertemente en su personalidad y en la concepción de su pensamiento. La vital y determinante aventura de la expedición a Chavín de Huantar, al lado del maestro Julio C. Tello, fue fundamental para la construcción de su capacidad de observación, de su sentido lógico y sobre todo para la consolidación de la gran pasión que sentía por su tierra, por su gente, por su cultura, motor inagotable para cada una de sus aventuras intelectuales. La oportunidad de trabajar intensamente durante un periodo de tiempo al lado de científicos tan disímiles, de la talla de Monge, Battistini y Mackehenie le permitió aprender un conjunto de habilidades y destrezas que serian la base de su futura labor experimental. Frente a todo ello nos hacemos la pregunta ¿podrá en un futuro aparecer un investigador de la talla de Weiss?, ¿la necesidad de una relectura para entender la complejidad del Perú de los noventas podrá generar una corriente de pensamiento que tenga un impacto en la ciencia similar al del indigenismo de los años veinte?; es posible esto último, aunque por ahora, no existe todavía la masa crítica intelectual con la profundidad de pensamiento para iniciar dicho proceso.

En conclusión, la obra de Weiss constituye un ejemplo pionero en el campo del desarrollo de la epidemiología nacional, es una muestra de la riqueza de la descripción epidemiológica como corriente de pensamiento epidemiológico en el Perú. El gran proyecto, todavía inconcluso, que significó la obra de Weiss, muestra que en el desarrollo pionero de la Epidemiología en el país, al lado de la intuición y el empirismo, existió una gran profundidad conceptual nacida de un estrecho y permanente contacto con nuestra realidad. Si pretendemos la construcción de una propuesta de Epidemiología que responda a la realidad peruana y latinoamericana, debemos retomar dichos aportes y emprender el camino de la creación de metodologías, que basadas en la descripción de la propagación de la enfermedad en una sociedad sumamente compleja y cambiante como la nuestra, nos permitan identificar alternativas de intervención oportuna que conduzcan a enfrentar victoriosamente la problemática de salud en nuestro país.

AGRADECIMIENTOS

El autor desea expresar su agradecimiento a las Dras. Carmen Rosa Isasi y Norma Pletikosic, a la Licenciada Mariana Larco y al sociólogo Antonio Rengifo por sus comentarios y sugerencias para el desarrollo de este ensayo.

REFERENCIAS

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