EPIDEMIOLOGÍA Y PRÁCTICA DE SALUD PÚBLICA:
LA NECESIDAD DE ALIANZAS ESTRATÉGICAS

Mendoza, Pedro^*

RESUMEN

El artículo presenta las diferentes posibilidades de una nueva estrategia para incrementar la utilización de los hallazgos epidemiológicos, asumiendo como punto de partida que uno de los problemas enfrentados por la epidemiología como disciplina es una preocupación por la baja utilización de sus resultados y por ende una baja repercusión de los mismos en la práctica de la salud pública. Para ello, el documento se estructura en cuatro partes. En la primera, analizamos brevemente el espectro de la práctica de la salud pública; a continuación, examinamos el rol de intereses en conflicto en los procesos de toma de decisiones que definen la práctica de la salud pública. Luego, discutimos las potencialidades y limitaciones de la epidemiología para tomar parte en este proceso. Finalmente, presentamos algunas conclusiones acerca de las posibles pistas por las cuales la epidemiología podría mejorar su impacto en la práctica de la salud pública

Palabras clave: Epidemiología y salud pública, estrategias en epidemiología.

SUMMARY

The article presents the different possibilities of a new strategy to increase the utilization of the epidemiological findins, assuming as departure point that one of the problems faced by the epidemiology as discipline is a preoccupation by the utilization decreace of their results, and therefore a repercussion decrease of same in practice of the health care. For this, the document is estructura in four parts: in the firs, we analyze briefly the spectrum of practice of the health care; below, it is revised the role of the interes in conflict in the process of the takes of decisions that define practice of the health care. Then it is discussed the potentials and limitations of the epidemiology to take part in potentials and limitations of the epidemiology to take part in this process. Finally, we present some conclusions about the possible clues by those which the epidemiology couldimprove its impac in practice of the health care.

Key words: epidemiology and health care, strategies in epidemiology.

a. El Campo de la Salud Pública

Para los efectos de este documento, asumimos la definición de Salud Pública como el espectro de respuestas sociales a los problemas de salud-enfermedad(1). El criterio de definición de la Salud Pública es su nivel de análisis específico: las poblaciones o grupos de personas. Así, la Salud Pública se entiende como un campo de conocimiento y como una esfera de acción, más que una forma de propiedad o un tipo particular de intervenciones o problemas.

Por lo tanto, la práctica de la Salud Pública incluye «La organización de personal y de sus funciones para suministrar todos los servicios de salud requeridos para el fomento de la salud, la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, y la rehabilitación física, social y vocacional»(1). Así también, comprende al conjunto de respuestas sociales a los problemas de salud y a sus determinantes, sea que se encuentren dentro o fuera de los límites del Sistema de Atención de Salud.

b. Epidemiología y Práctica de la Salud Pública

Terris (2) propone que, a fin de hacer a la salud pública más útil y significativa, las políticas de salud y la planificación en salud deberían estar firmemente basadas en la epidemiología. No obstante, reconoce que la epidemiología ha tenido una limitada influencia en la formulación de políticas, y propone tres variables explicativas:

- Falla de los profesionales de la salud y de la sociedad para entender la importancia de la prevención.
- Falta de disposición para aceptar la validez de los hallazgos epidemiológicos.
- El poder de los intereses privados.
A fin de superar estas limitaciones es necesario entender por qué se habrían producido estos factores. Un enfoque útil es proporcionado por Matus (3), cuando enuncia, respecto de la planificación y del cumplimiento de los planes, que no hay un único actor que planifica, sino muchos, y por lo tanto, « el éxito de mi plan es el fracaso de los planes de otros, y el fracaso de mi plan, es el triunfo del plan de alguien más». En estos términos, la «falla para entender», o la «no disposición para aceptar», se interpretan como el «éxito para entender» y la «disposición para aceptar» alguna otra proposición que es antagónica con la epidemiológica.

Por ejemplo, las regulaciones no saludables en la industria alimentaria no es solo resultado de la falla de los epidemiólogos para proporcionar información acerca de los riesgos relativos a los alimentos, sino el éxito de los lobby de las empresas comercializadoras para preservar sus propios intereses (4).

Por lo tanto, la relevancia de la epidemiología para los procesos de toma de decisiones no está determinada sólo por su «validez interna», que es uno de los puntos cruciales del debate epidemiológico, sino por su «validez externa», o validez relativa a otra información que compite con ella para alimentar el proceso de toma de decisiones, y por su capacidad para incorporar intereses en conflicto.

La validez externa de una propuesta es por un lado el resultado del peso relativo de los actores sociales que intervienen en el proceso, y refleja el grado en el cual cada actor percibe sus propios intereses apoyados por la información epidemiológica (5), o por el contrario la percibe como una amenza para su posición.

Proposiciones antagónicas pueden venir de diferentes cuerpos de conocimiento o de diferentes intereses y posiciones respecto a la misma pieza de conocimiento que se intenta transformar en práctica de salud pública. Como un ejemplo de conocimiento diferente, Machnes (6), economista, dice «el mayor problema es cómo inducir a los políticos a actuar de acuerdo a estimaciones de costo- efectividad, y de esta manera superar la natural presión de los médicos» (El subrayado es nuestro). La comprensión de los intereses y poderes en juego en la formulación de políticas requiere un análisis adicional, al cual pasamos a continuación.

2. INTERESES Y FORMULACIÓN DE POLÍTICAS

Tomemos el caso de la evaluación de tecnologías. En esta área los criterios de evaluación están relacionados con los impactos en salud, así como temas éticos, legales, y consideraciones económicas (7). En una revisión de la evaluación de tecnologías en Australia, Hailey (8) concluye que hay evidencia de utilización de menos del 50 % de los reportes, y que «los resultados de la evaluación son sólo uno de los varios elementos a ser tomados en cuenta en la formulación de políticas. Otros elementos vienen de las autoridades de salud, cuerpos profesionales y de variados grupos de interés. Otros Ministerios, en particular el de Economía, tienen una influencia esencial».

Así, el proceso de formulación de políticas es el resultado de un delicado equilibrio de poderes e intereses. Aún cuando en algunos casos haya reglas claras, la realidad política es «una imagen de diferentes grupos de interés, con variadas cuotas de poder, ejerciendo presión en quienes toman las decisiones para asegurar que sus intereses son protegidos y que sus puntos de vista son escuchados y prevalecen» (9).

Los actores sociales involucrados en la toma de decisiones variará de acuerdo al problema de salud específico, a la organización del sistema de salud, y a la historia y estructura política de la sociedad (10,11,12). En general, ellos son:

-Gobierno
-Empresas Privadas
-Grupos Activistas
-Profesionales de la Salud
-Organizaciones de la Comunidad

En países de ingresos bajos y medianos como el Perú, donde una proporción importante del gasto en salud en algunos programas viene de la cooperación externa (13), la importancia de las Agencias Multilaterales y de la CooperaciónTécnica puede ser considerable para imponer sus propios puntos de vista y prioridades.

Un ejemplo de influencia de las firmas privadas es proporcionado por Begay (14), con respecto a una Ley en California (la Propuesta 99), que incrementaba los impuestos al cigarrillo y estableciendo que 20% de los fondos así recaudados fueran a los programas de fomento de la salud. Luego de la aprobación de dicha Ley, el gasto de la industria del tabaco en apoyo a partidos políticos (tomando sólo datos registrados) se ha elevado de 10 a 20 veces, y la actual asignación de fondos a los programas de control del tabaquismo se ha visto reducida. La toma de conciencia de estos procesos entre los epidemiólogos ha generado la llamada «pérdida de la inocencia» (15).

Hay un amplio consenso acerca de cuatro campos de acción para la Epidemiología (16):

- Estudios de la situación de salud en diferentes grupos de la población, sus determinantes y tendencias.
- Vigilancia epidemiológica de enfermedades y otros problemas de salud.
- Investigación causal y explicativa en torno a problemas de salud prioritarios.
- Evaluación del impacto en salud de los servicios y acciones sobre la población, el ambiente y las condiciones de vida, así como la evaluación de tecnología basada en su seguridad e impacto.

Se espera que estos campos, la epidemiología logrará producir conocimiento para facilitar la formulación de políticas y la toma de decisiones (17), y sintetizar los diversos puntos de vista en política de salud (18). La primacía de la epidemiología debiera ser obvia debido a su directa relación con la salud y las necesidades de la población (19).

Así, Terris (2) propone una «Política de Salud basada en la Epidemiología», cuyo principal objetivo sería la prevención de las enfermedades, por lo cual los programas tendrían tres componentes principales: Control ambiental, despistaje, y educación para la salud.

Por otro lado, algunos epidemiólogos mencionan con creciente insistencia que «la investigación que no concluye con una propuesta para la implementación de estrategias preventivas esta incompleta» (20), implicando con ello que toda investigación debe tener como propósito último el ser convertida a medidas de acción en salud pública, pero no dejando ello a los planificadores o decisores de política, sino asumiendo el investigador una responsabilidad en la formulación, aún tentativa, de cuáles serían las formas en las que sus resultados podrían ser mejor aprovechados.

No obstante, otros investigadores señalan algunas limitaciones y precauciones para ello. Prost (21) ha señalado algunas limitaciones de la epidemiología, tales como:

- Carencia de una medida estandarizada de la salud
- Problemas en la validación y validez de los indicadores
- Problemas en la calidad de los datos
- Falta de consenso entre el enfoque preventivo y el enfoque recuperativo.

Ninguna de estas limitaciones excede las de cualquier otra disciplina que alimenta el proceso de toma de decisiones en salud, y son más problemas de forma que de contenido.

Las principales precauciones de los epidemiólogos contra un mayor involucramiento en la formulación de políticas está dado por la posible pérdida de independencia y de capacidad crítica (22,23,24), así como a la influencia que los mecanismos de financiamiento pueden tener para dirigir la investgación hacia «problemas identificados por los políticos» (25), pues tal orientación podría conducir a la epidemiología a concentrarse en temas de relevancia política y a ignorar otras áreas importantes.

Estas precauciones no son nuevas, puesto que la influencia del financiamiento ha sido reconocida antes, y no depende tanto de la relación con el tema escogido o su relevancia política, como de conflictos de interés específicos, particularmente visibles en la investigación relacionada a medicamentos y armas (26, 27).

4. REDIRECCIONAR LA ESTRATEGIA: LAS ALIANZAS ESTRATÉGICAS

A partir de los ejemplos y de las consideraciones teóricas presentadas, hay algunas pistas cuyo seguimiento podría incrementar la aplicación de la epidemiología para la formulación de políticas e influir en la práctica de la Salud Pública.

Las dificultades de Lockwood para introducir una política universitaria de control del consumo de alcohol (28) sugieren que la presentación y negociación son tan importantes como la cuidadosa validación de los hallazgos epidemiológicos para apoyar esto, y concluye que «la noción de que los preventivistas saben lo que es mejor para el resto de la gente debe ser evitada».

Terris (29) proporciona otra importante pista cuando dice que «el único antídoto contra el poder de los intereses privados es una comunidad informada y consiente», y da a los medios de comunicación un rol importante en la diseminación de conocimiento y en la creación de opinión pública en torno a problemas de salud. Estas posiciones, examinadas bajo la propuesta de Matus (3), son intentos para establecer alianzas con otros actores sociales. Asumiendo que los epidemiólogos son un grupo entre muchos otros, se debería buscar otros agentes con posiciones o intereses similares y unir fuerzas.

Si reconocemos que la formulación de políticas puede estar basada «más es una racionalidad política que en una racionalidad técnica que tome en cuenta la información epidemiológica» (30), el siguiente paso sería el entender e introducir los hallazgos epidemiológicos en una racionalidad política.

La experiencia brasileña ilustra el envolvimiento de la Asociación Brasileña de Salud Colectiva, ABRASCO, en procesos políticos en los últimos cinco años (31). La propuesta de ABRASCO es de compromiso con la vida política del Brasil, y poner esto como un punto de referencia para la investigación y la generación de propuestas, incluyendo un lobby abierto en temas de salud. De acuerdo con Marchiori, esto ha tenido resultados significativos en la introducción de leyes y derechos constitucionales relativos a la salud.

Si la epidemiología no puede tomar en cuenta el valor relativo y la validez externa de sus hallazgos, no será capaz de enfrentar el conflicto, lo cual implica entrar a la arena política y asesorar, confrontar, o buscar aliados; como Testa (32) sostiene, el criterio para estos propósitos es el poder relativo de cada actor en cualquier momento y el reconocimiento de la importancia de alianzas estratégicas cuando fueran necesarias.

Vale la pena reflexionar en tormo a ejemplos de alianzas inesperadas que rindieron triunfos: La introducción de fluoruro en las cremas dentales fue esencialmente impulsada por los intereses comerciales de dar valor añadido a su producto. Así, los incentivos a la competitividad pueden ser buenos aliados... u oponentes, como en el ejemplo antes mencionado de la industria del tabaco.

El potencial de cooperación de la industria de procesamiento de alimentos con respecto a la irradiación de alimentos podría tambien ser explorable (33), una vez que se examinen las formas en las cuales la irradiación puede ser presentada como una fuente de valor agregado para el producto.

Grupos activistas tales como aquellos que trabajan en Derechos de la Mujer son actualmente las fuerzas impulsoras a nivel mundial y nacional para proponer y modificar políticas relativas a una maternidad segura, reclamadas por largo tiempo pero poco atendidas (34,35). Los sindicatos han sido y pueden ser aliados importantes en temas de salud ambiental y de riesgos ocupacionales (36).

Las compañías de seguros han sido aliados en la investigación y en las políticas derivadas de la reducción de riesgos cardiovasculares, pero también pueden ser oponentes para la investigación en otros campos, como la oncología (37).

Los médicos clínicos pueden ser aliados si nos esforzamos por entender mejor la naturaleza y proceso de la toma de decisiones clínicas, mediante procesos de toma de decisiones participativas en una dinámica del tipo de los Círculos de Calidad; estos procesos han rendido buenos resultados en la experiencia de Wennberg (38).

Un cuidadoso análisis político (8, 39, 40), un gradual consenso acerca de los mecanismos legítimos para alcanzar las metas establecidas en conjunto, y un re-examen de los roles de la epidemiología, así como la construcción de alianzas estratégicas podrían mejorar la posición de la epidemiología e incrementar su potencial para influenciar la práctica de la salud pública.


REFERENCIAS

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