Revista Peruana de Epidemología - Vol. 7 Nº 1 Julio 1994



LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA EN LAS REGIONES
NATURALES DEL PERÚ
(pág. 5 - 20)

Chirinos J*, Sobrevilla L**, Alcántara E***

 

RESUMEN: La morbilidad y la mortalidad materna son dos indicadores importantes para medir la salud reproductiva, y su vigilancia permite identificar sus factores de riesgo. El propósito de este artículo es evaluar estos indicadores en el país. La tasa bruta de mortalidad fue de 9.2/1000 habitantes -año; las causas de los egresos hospitalarios en gineco-obstetricia (1980- 1982) fueron aborto (359/6), parto obstruido (151/6), hemorragia del embarazo y parto (6.1%), toxemia y complicaciones del puerperio (3.1% cada uno). La razón de egresos hospitalarios por 10 mil nv para aborto fue de 495.3, parto obstruido 211.9, hemorragia del embarazo y parto 86.8, toxemia y complicaciones del puerperio 44.2. La razón de mortalidad materna por 100 mil nv (RMM) en el Perú descendió de 118 (1980) a 90 (1985), con un subregistro importante (1 /3 de la RMM estimada de 300). Las razones de egresos hospitalarios son mayores en la costa que en la selva y la sierra. Las más altas RMM corresponden a la hemorragia del embarazo y parto, complicaciones del puerperio y aborto.

Se recomienda determinar la incidencia de la morbilidad y mortalidad materna utilizando otros métodos más confiables, determinar los factores de riesgo y establecer un sistema de vigilancia de estos indicadores. Es importante diseñar estudios analíticos sobre factores de riesgo en zona que presentan altas tasas de morbilidad y de mortalidad.

Palabras claves: Morbilidad materna, Mortalidad materna, razón.

SUMMARY: Maternal morbidity and mortality are important indicators in orden to measure reproductive health and its surveillance allows identify risk factors. The purpose of this paper is evaluate this indicators in Peru. Mortality brute rate was 9.2/1000 inhabitants-year; causes of hospital gyneco-obstetricegress (1980-1982) were abortion (35%), "parto obstruido" (15%), bleeding of pregnancy and delivering (6.1%), pregnancy hypertensive disease and puerperal complications (3.1%). Hospital egress ratio (by 10000 live born) for abortion was 495.3, "parto obstruido" 211.9, bleeding of pregnancy and delivering 86.8, pregnancy hypertensive disease and puerperal complications 44.2. Maternal mortality ratio (by 100,000 live born-MMR) in Peru decrease from 118 (1980) to 90 (1985), with an important under reporting (1 /3 dela MMR estimated). Hospital egress ratios are higher in the coast than in the jungle and in the andean region. MMR were for bleeding of pregnancy and delivering, puerperal complications and abortion. It is recommended to determine the incidence of maternal morbidity and mortality using other more reliable methods, to define risk factors and to establish an active surveillance system for these indicators. It is important to design analytic studies in areas which present high maternal morbidity and mortality.

 

Key words: Morbidity Maternal, Mortality Maternal, ratio.

 

Introducción

Uno de los aspectos importantes de la salud en el país es la morbilidad materna, cuyo estudio nos lleva a pensar en el riesgo reproductivo y a una mejor com-prensión de la mortalidad materna, índice muy im-portante y poco estudiado en el Perú. La definición de salud de la Organización Mundial de la Salud es incompleta(1) por lo que se debe pensar como un proceso continuo de salud enfermedad, por lo tanto, es importante reconocer que desviaciones o efectos aso-ciados a procesos como la salud reproductiva pueden llevar a un desequilibrio hacia el lado negativo del proceso salud-enfermedad así como a un deterioro de a calidad de vida que conlleva a un descenso del nivel de salud(2).

La morbilidad está dada por las complicaciones o enfermedades que se producen durante la gestación parto o puerperio (42 días después de terminada la gestación) y pueden ser inmediatas o mediatas, afectando la salud de las mujeres muchas veces en forma permanente.

En los estudios epidemiológicos es importante: a) definir el problema (términos como "aborto", "preeclampsia"), lo que es necesario para la codificación respectiva y la obtención de conclusiones; b) saber si se están registrando todos los casos o existe omisión de datos; y c) definir la población a estudiar expuesta al riesgo.

Es necesario considerar la fuente de los datos ya que existe una gran variedad y variación entre ellos, así tenemos, las estadísticas del hospital, del Ministerio de Salud, los libros de las Salas de Partos, las estadísticas vitales del Instituto Nacional de Estadística y otros como las encuestas nacionales y regionales.

En los países desarrollados se ha visto una caída im-portante en todas las principales causas de muerte materna. En los países en desarrollo ocurre el 85 por ciento. Las cifras de la mortalidad materna ilustran la desigualdad más sorprendente entre los países ricos y pobres; la diferencia es mayor que en otro indicador de la salud, mayor aún que la tasa de mortalidad infantil que se considera el indicador más elocuente(3).

Hasta hace aproximadamente 50 años ocurría la muerte materna en 250 embarazos; en Inglaterra y Cales de 1925-34 ocurrieron 27,W muertes maternas y más de 10,000 atribuidas a sepsis puerperal. El descubrimiento le los antibióticos, seguido por otros avances técnicos 1 también por una mejoría general en la salud de muchas poblaciones, llevaron a una continua caída de as tasas de mortalidad materna. En 1979 en Inglaterra y Gales hubo 74 muertes de causas maternas más 12 de causas asociadas(4).

Las comparaciones internacionales deben hacerse con cuidado. En muchos países el nacimiento aún está asociado con una alta tasa de mortalidad de mortalidad pero es difícil obtener datos seguros; en Africa se ha mencionado la importancia de la anemia, hemglobinopatías, parto obstruido y sepsis. Superimpuestos a estos problemas fundamentales se mencionan complicaciones tales como eclampsia, hemorragia pre y postparto(4, 5).

Entre las causa más comúnmente registradas figuran la hemorragia, la infección, la toxemia, el parto obstruido y el aborto inducido ilegal. En algunos países enfermedades endémicas como el paludismo, la he-patitis y el SIDA contribuyen a una proporción notable de la mortalidad materna(6).

La vigilancia de la morbilidad y mortalidad maternas tiene varias metas que incluyen identificar los factores de riesgo asociados a ellas, patrones de seguimiento de estos factores de riesgo y proveer una base sobre la cual puede ser comparada la seguridad de las medidas de control de población y fecundidad.

El propósito de este artículo es evaluar los indicadores de morbilidad y mortalidad materna que nos informan, en parte, sobre la salud de la madre, y llamar la atención de las autoridades y de los interesados en este tema, de ampliar las definiciones hacia la salud reproductiva.

 

Materiales y Métodos

Durante el año 1989 se contacto y se solicitó autorización al Ministerio de Salud (MINSA) y al Instituto Nacional de Estadística (INE) para llevar a cabo este estudio inicial, importante para el desarrollo de otros proyec-tos de investigación en Lima-Perú.

Se obtuvo de los archivos computarizados de la Oficina de Informática del MINSA y del INE, los datos sobre la mortalidad por grandes grupos de causas, los egresos hospitalarios relacionados al embarazo, parto o puerperio (gineco-obstetricia) desde 1980 a 1982, que estaban disponibles por departamento.

Esto nos llevó a calcular las tasas de egresos por causas para el periodo 80-82, así como las tasa de mortalidad materna global, por causas y por regiones desde 1980 a 1985, para los departamentos de 1982-85, debido a problemas logísticos.

Las tasas fueron calculadas tomando en cuenta los nacidos vivos (nv) y para los grupos de edad de las mujeres también se tomó en cuenta la población de mujeres por cada grupo.

 

Resultados

La población del Perú es predominantemente joven como se observa en la pirámide poblacional casi per-fecta del Gráfico 1, con una amplia base en el grupo de 0-4 años y más de 60% con menos de 35 años.

GRAFICO 1. PERU: POBLACION POR GRUPOS QUINQUENALES DE EDAD VS. SEXO. AÑO 1995

población por grupos

FUENTE: INE-CELADE,1986.


Es importante señalar algunos indicadores demográ-ficos como una baja expectativa de vida de 62 años, siendo aún más baja en el Cusco y Huancavelica (44.1 años) (7); alta tasa de mortalidad infantil (83.5/1000 nv (8); alta tasa de mortalidad materna (30/10 mil nv) y tasa bruta de mortalidad (8.4/n-úl habitantes), con una tasa de crecimiento poblacional de 2.7 y tasa global de fecundidad de 4.4(9, 10) .

De la información obtenida se pudo establecer la es-tructura de la mortalidad por grandes grupos de cau-sas en el Perú desde 1980 a 1985, como se observa en la Tabla 1.

Los egresos hospitalarios por causas de gineco-obste-tricia para los años de 1980-1982 fueron para aborto en el 35%, parto obstruido 15%, hemorragia del embarazo y parto 6.1%, toxemia el 3.1% y complicaciones del puerperio 3.1% y otros en el 38%, de un total de 283,197 como se observa en el Gráfico 2.

GRAFICO 2. PERU: EGRESOS HOSPITALARIOS POR GRUPOS DE CAUSAS(%) 1980-82

egresos hospitalarios

FUENTE: MINSA-INE 1989

 

El número de nacidos vivos estimando para este periodo fue de 2`004,800 en todo el Perú. Las tasas de egresos hospitalarios por 10 mil nv fueron para aborto de 495,3, hemorragia del embarazo y parto 86.8, toxemia 44.5, parto obstruido 211.9 y para las complicaciones del puerperio 44.2, según lo indica el Grafico 3.

GRAFICO 3. PERU: TASAS DE INCIDENCIA EGRESOS HOSPITALARIOS POR GRUPO DE CAUSAS, 1980-82

egresos hospitalarios

FUENTE: MINSA-INE, 1990
NACIDOS VIVOS=2'004,800

 

Las tasa de mortalidad materna global por 100 mil nv (TMM) en el Perú han descendido de 118 para 1980 a 90 para 1985, de acuerdo a la información del MINSA que es probable tenga un subregistro de algo tercera parte si tomamos en cuenta la TMM estimada de 300(11, 12).

Las tasas de egresos hospitalarios (TEH) por regiones naturales y por causas (por 1000 nv) se indican en la Tabla 2, las cuales son mayores en la costa que en la selva y la sierra.

Las más altas TMM (x 100 mil nv) a nivel nacional para el período 1980-85 por grupos de causas corresponden a la hemorragia del embarazo y parto, complicaciones del puerperio y aborto (Gráfico 4); no existiendo mayor variación al evaluarlas anualmente (Gráfico 5).

 

GRAFICO 4. PERU: TASA DE MORTALIDAD MATERNA GLOBAL POR GRUPO DE CAUSAS-1980-85

tasa de mortalidad materna

FUENTE: MINSA-INE, 1990


GRAFICO 5. PERU: TASA DE MORTALIDAD MATERNA POR GRUPO DE CAUSAS GLOBAL, 1980-85

gráfico5

FUENTE: MINSA-INE, 1990


GRAFICO 6. PERU: TASA DE MORTALIDAD MATERNA POR REGIONES NATURALES 1980-85

gráfico6

FUENTE: MINSA-INE, 1990



Por regiones naturales y por causas para el mismo período están distribuidas de acuerdo al Gráfico 1. La del aborto es mayor para la costa, las demás son mayo-res en la Sierra.

Finalmente, se obtuvo información por departamento sobre las TEH (x 1000 nv) para los años 1980-82 y las TMM (x 100 mil nv) para los años 1982-85 y se obtu-vieron las razones de tasas respectivas, para hacer una comparación (Tablas 3 y 4).

Así mismo, logramos establecer tasas por grupo etareo de mujeres en edad fértil (MEF) por nacidos vivos y por población de MEF de cada grupo etareo (Tablas 5 y 6).

Se observa que las TEH son mayores para todas las causas, en general, en los departamentos de la costa y selva, siendo la causa principal el aborto (Gráfico. 7,8 y 9).

Sin embargo las TMM son mayores en los de la sierra y de la selva y la causa más importante, es la hemorra-gia del embarazo y parto, seguida por el aborto, excep-to en Madre de Dios donde predomina la toxemia, las complicaciones del Puerperio y la hemorragia (Gráfi-cos 10, 11 y 12).

Las TEH (x 1000 nv) por grupo etario son altas en las mayores de 30 años predominando el aborto y el parto obstruido; si se toma en cuenta a la población de MEF por cada grupo predomina el aborto y el parto obstrui-do entre las edades de 20 a 39 años (Gráficos 13 y 14).

De la misma manera, las TMM (x 100000 nv) son alta en las mayores de 35 años y predominan la hemorragia del embarazo y parto; y si se torna en cuenta las MEF son altas entre las de 30-44 años, con la misma causa principal (Gráficos. 15 y 16).

 

GRAFICO 7. TASAS DE INCIDENCIA-EGRESOS HOSPITALARIOS POR CAUSAS, 1980-82 DEPARTAMENTOS COSTA DEL PERU

grafico7

FUENTE: MINSA-INE, 1990


GRAFICO 8. TASAS DE INCIDENCIA-EGRESOS HOSPITALARIOS 1980-82 DEPARTAMENTOS-SIERRA-PERRÚ

tasas de incidnecia

FUENTE: MINSA-INE, 1990.


GRAFICO 9. TASAS DE INCIDENCIA-EGRESOS HOSPITALARIOS 1980-82. DEPARTAMENTOS-SELVA-PERU.

gráfico9

FUENTE: MINSA-INE, 1990


Gráfico 10. Tasas de mortalidad materna, 1982-85. Departamento de la Costa-Perú Gráfico 11. Tasas de mortalidad materna, 1982-85. Departamentos de la sierra-Perú.
Gráfico 12. Tasas de mortalidad materna, 1982-85. Departamentos de la Selva-Perú Gráfico 13. Tasas de incidencia/100 NV-Egresos hospitalarios por grupo etario 1980-82



Discusión

La morbilidad y la mortalidad materna son un problema de salud pública, no sólo por su impacto familiar social y económico(13), sino porque son indicadores muy cercanos de las condiciones y grado de desarrollo en la salud y socioeconómico, y como un indicado indirecto de la calidad de los servicios obstétricos d un país(14), la vigilancia de estos indicadores permite determinar y evaluar los factores de riesgo, sobre todo teniendo en cuenta que muchos de éstos, así como muchas de las muertes maternas, son prevenibles.

El Perú, como la mayoría de los países en desarrollo posee una población joven y el porcentaje de mujeres en edad reproductiva es del 23.9 por ciento, en consecuencia es importante desarrollar acciones preventivas y planear intervenciones, buscando mecanismo que ayuden a conservar la salud en este grupo etareo y prevenir posibles problemas que afecten su vida e el futuro. Basta observar los indicadores demográfico que tenemos para determinar el nivel de salud en que nos encontramos.

Para el caso de las estadísticas sobre morbilidad materna, el problema de subregistro es mucho mayor (se estima un subregistro del 35%) por la poca cobertura prenatal lo que hace que muchas enfermedades no sean declaradas y como el 50 por ciento de los partos no son atendidos en el hospital y no existe información sobre éstos (15). Por otro lado, las complicaciones registradas corresponden al motivo de ingreso en los hospitales, pero no existe un seguimiento sobre las compli-caciones posteriores, que no son necesariamente moti-vo de consulta.

La incidencia de morbilidad materna en los países en desarrollo es desconocida, por lo que tenemos que recurrir a dos fuentes indirectas como la comparación de partos normales con partos con complicaciones y los estudios de muerte perinatal ya que el 75 por ciento de estas muertes resultan de complicaciones o enfer-medades maternas.

En este estudio se evaluaron las causas más importan-tes de morbilidad materna o complicaciones durante el parto embarazo y puerperio y se determinaron las tasa de egresos hospitalarias con denominadores como nacidos vivos y mujeres en edad fértil. La principal causa de egreso es el aborto seguido por el parto obstruido y la hemorragia del embarazo y parto, en este último se pueden enmascarar diagnósticos como hemorragia por aborto ya que sabemos de los proble-mas de subregistro de los abortos.

Es importante anotar esto, sobre todo si tenemos en nuestros resultados que la principal causa de muerte materna es la hemorragia del embarazo y parto, segui-da por las complicaciones del puerperio y aborto. En general, en este estudio, las TMM más altas fueron en orden de importancia para hemorragia 31.3, complica-ciones del puerperio 13.4 y aborto 10, lo que nos indica el enmascaramiento que tiene el aborto como causa de hemorragia y el subregistro en las estadísticas hospi-talarias.

Estas causas señalan las deficiencias en salud que tenemos debido a la falta de accesibilidad, utilización, cobertura, bancos de sangre, mal funcionamiento de programas como planificación familiar y control pre-natal y porque, además, la atención del embarazo y parto se realiza en el 81% por personal no capacitado en la población rural(16).

Es importante además señalar, que si bien las TMM han descendido de acuerdo a los datos oficiales, cree-mos que la subestimación persiste, por lo que debe-rían utilizarse métodos indirectos para estimar la incidencia de la mortalidad materna, ya que, además, los niveles existentes resultan aún altos comparados con otros países como Cuba, Costa Rica y Chile dentro de América Latina(17), donde existe una alta cobertura de parto hospitalario. La información del MINSA presenta tasas, por causas, que no han variado de 1980 á 1985.

Las tasas de egresos en la costa son altas a comparación de la selva y de la sierra, siendo la principal causa el aborto, sin distinguir entre espontáneo e inducido llegar, por lo que se deben diseñar metodologías para la aproximación más veraz a este diagnóstico, tenien-do en cuenta que se podría estar utilizando el aborto como método de planificación familiar al no tener acceso a los métodos anticonceptivos y considerando, además, que tanto la tasa bruta de natalidad como la de mortalidad han descendido pero la tasa de creci-miento natural permanece constante (TBN=34.3 y TBN=9.2 por 1000 de población para 1987) y que la tasa global de fecundidad es de 4.1 hijos por mujer pero que el tamaño ideal promedio de la familia es de 2.7 (mujeres de 15-49 años) y paradójicamente sólo el 46% usa algún método anticonceptivo(18).

En Chile la atención profesional del parto ha aumen-tado entre 1950 y 1985 de 60% a 95%; la planificación familiar ha disminuido el nivel de abortos inducidos así como el alto riesgo de la gran multiparidad al lograr un descenso de las tasas de fecundidad en mujeres de 35 años y más. Se observó que al disminuir la tasa de mujeres hospitalizadas por aborto entre 1965 y 1985, se redujo un alto riesgo de mortalidad materna y si a esto sumamos el mayor porcentaje de atención profesional del parto, la reducción especta-cular en la mortalidad materna en Chile es comprensible(19). Lo que más llama la atención es que esta reducción se inicia a partir de 1960, año en que se inicia la anticoncepción. De esta manera se observa que a partir de 1965 el número de abortos hospitaliza-dos adquiría una franca tendencia descendente, coincidente con el creciente uso de métodos anticonceptivos eficaces(20).

Se observa que debido probablemente a la calidad de la atención hospitalaria se detectan más casos de diferentes causas en los hospitales de la costa, que además, pueden funcionar como hospitales de refe-rencia, por ello, las altas tasas de egresos registradas. Esto sería respaldado por las altas TMM en los hospi-tales de la sierra, y que, probablemente, los factores de riesgos serían la poca accesibilidad y utilización y la falta de infraestructura adecuada para atender los casos más complicados, así como factores culturales, sociales y económicos, que deben ser evaluados. Cabe mencionar que con los datos de las muertes registradas hasta 1980 se tiene como principales causas de muerte, las relacionadas al embarazo, parto y puerperio, en Puno, Madre de Dios y Pasco(21), situación que no ha variado con lo hallado en este estudio.

Según el INE, el 16 por ciento de los nacimientos registrados correspondieron a partos de mujeres me-nores de 19 años. La gestación en mujeres que aun no consiguen el nivel de madurez adecuado, determina que aumenten las posibilidades de complicaciones, incrementando su incidencia a medida que la edad disminuye, a pesar que desde los 11 o 12 años se den las condiciones para la fecundación. En nuestro estudio es importante señalar que las mujeres con mayores complicaciones son las mayores de 30 años, Por lo que es conveniente establecer planes de acción hasta los grupos de mayor riesgo(22).

Estos datos son de una población hospitalaria ignorándose lo que ocurre fuera de los hospitales, por lo que es necesario establecer estudios que permitan evaluar lo que ocurre a nivel poblacional.

Si seguimos el enfoque de riesgo tenemos los criterios necesarios para la selección de problemas prioritarios como la ubicación espacial de los grupos humanos postergados, identificación y definición de las condi-ciones de vida, identificación y análisis de los factores de riesgo, identificación de los problemas de salud pública considerando dentro de ésta la magnitud del problema, su gravedad, posibilidad de prevención y su importancia para la población(23).

En nuestros países la TMM representa cerca de una cuarta parte de las defunciones de las mujeres en edad fértil; en general se ha estimado que las oportunidades de morir en el embarazo o durante el parto son entre 50 y 200 veces mayores para las mujeres en los países en desarrollo. Se han considerado como factores de riesgo a las madres adolescentes, las 35 años y las que tiene paridad mayor de 5(24).

En conclusión es necesario determinar la incidencia de la morbilidad y mortalidad materna utilizando métodos indirectos, determinar los factores de riesgo y establecer

un sistema de vigilancia de éstas como indicadores de la salud reproductiva, estableciendo prioridades para la atención de problemas, planificación de servicios y de intervenciones para disminuir la morbilidad y por ende la mortalidad materna. Es de vital relevancia el diseñar estudios sobre factores de riesgo en las zonas que presentan alta tasa de incidencia, buscando medi-das de asociación y, de impacto que permitan delinear políticas de salud.

 

Referencias

1. OMS: Formulando estrategias para todos para el año 2000. 1979.

2. Chirinos, J. Arredondo, A. Shamah, T., La calidad de vida y el proceso salud enfermedad. Revista Peruana de Epidemiología 1994. 7(1)

3. OPS-OMS. Taller regional sobre investigación en mortalidad materna, 1990.

4. Russell J.K, Maternal Mortality. En Obstetrical Epidemiology, Ed. S.L. Barron, Academic Press, 1983:399-416.

5. Russell, JK, Idem 4.

6. Population Reports. Temas sobre salud mundial. Protegiendo la vida de las madres: La salud mater-na en la comunidad. Serie L. 1988, Nº 7:4-7.

7. Population Reports. Idem 6.

8. Colegio Médico del Perú, Boletín del Consejo Re-gional III, Año II, Nº 4,1988:7

9. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, INE, Resumen, 1987.

10. Actas del III Congreso Peruano de Salud Pública, INE, 1986.

11. Sobrevilla, L., Alcántara, E., Nacer y morir en la pobreza. UPCH-IEPO, 1987:76

12. Actas del III Congreso Peruano de Salud Pública, Idem 10.

13. Sobrevilla, L. y Alcántara, E. Nacer y morir en la pobreza. UPCH, IEPO, 1987, p:76.

14. OMS. Documento de referencia sobre estudios y prevención de la mortalidad materna. Fascículo 1, Nov. 1986, Washington D.C.

15. OMS. Elementos básicos para el estudio y preven-ción de la mortalidad materna. Fascículo II, Nov. 1986.

16. Brown, L.R. et al., Planning the global family. A Worldwatch Institute Report on Progress toward a sustainable Society, State of the World, 1988.

17. ENDES, INE, Idem 9.

18. Brown, L.R., et al. Idem 16.

19. ENDES, INE, Op. cit. 9, p:5-10.

20. Gall, N., Births, Abortion and the progress in Chi-le. American University Field Staff Reports, West Coast South América Series, 1972,19 (2): 1-10.

21. Viel, B. La experiencia chilena de mortalidad in-fantil y materna 1940-85. Perspectivas Inter-nacionales en Planificación Familiar, 1987: 24-28.

22. Ugarte, F. El estado de la salud. En problemas Poblacionales Peruanos II, AMIDEP, Lima 1986.

23. INE. Boletín de Análisis demográfico N25,1985.

24. OPS-OMS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención matemo-infantil. 1986.

25. Ugarte, F., El estado de salud. Problemas Poblacionales Peruanos II. AMIDEP. 1986.