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Enfermedades del Tórax
© Sociedad Peruana de Neumología
ISSN versión impresa :  1027-2674



Enferm. Torax
    2004; 48 (1) : 79-86


DISNEA FISIOLÓGICA DE LA GESTANTE NORMAL DE ALTURA, FRECUENCIA 
Y RELACIÓN CON LA EDAD GESTACIONAL Y LA ALTURA UTERINA


Tomateo D.1, Gayoso 0.1, Díaz J.1, Martínez D.1


RESUMEN

La disnea es un síntoma referido por aproximadamente,60-70% de las gestantes normales en algún momento de la gestación. No existen estudios previos reportando este síntoma en gestantes nativas de altura. Con el objetivo de determinar la frecuencia de la disnea fisiológica en gestantes normales que acuden a control prenatal en el Hospital Departamental de Huancavelica (3640 m.s.n.m.) se realizó un estudio transversal descriptivo durante los meses de junio-julio de 1998. Se incluyeron 70 gestantes sin antecedente de enfermedad cardiopulmonar y examen clínico cardiopulmonar normal. Se preguntó acerca de la presencia de disnea y su severidad. De las gestantes incluidas 9 correspondieron al primer trimestre, 26 al segundo y 35 al tercero. La frecuencia de disnea fue de 22% en el primer trimestre, 62% en el segundo trimestre y 54% en el tercer trimestre. No se encontraron diferencias con respecto a la edad gestacional y la altura uterina, con respecto a la presencia de disnea. Se concluye que la disnea fisiológica se presenta también en gestantes normales de altura y que probablemente la edad gestacional y la altura uterina no tienen relación con su presencia.

 

La disnea es definida como la sensación de dificultad respiratoria, falta de aire o de disconfort respiratorio, Este síntoma es una causa importante de sufrimiento y discapacidad.
Es una sensación subjetiva de la percepción del individuo durante el acto de respirar. La sensación se inicia a partir de un complejo sistema que incluye la activación de receptores sensoriales, la transmisión de señales al sistema nervioso central y su procesamiento por centros cerebrales superiores.
El sistema de control respiratorio mantiene la ventilación a niveles apropiados para las necesidades metabólicas del cuerpo. Los receptores en el tronco cerebral, los vasos sanguíneos, las vías aéreas y los músculos torácicos envían señales que luego son procesadas por el sistema nervioso central. Sin embargo es importante reconocer la naturaleza multidimensional de la disnea; que incluye no solo aspectos sensoriales sino también afectivos y cognitivos.
El embarazo en la mujer produce adaptaciones anatómicas, fisiológicas y bioquímicas. Los factores que afectan la función respiratoria son cambios bioquímicos y mecánicos. Estos cambios tienen efectos medibles en las pruebas de función respiratoria y sus consecuencias fisiológicas son percibidas por las gestantes.
El útero grávido produce cambios visibles en la anatomía abdominal, alterando la posición del diafragma y la configuración de la caja torácica: aumentando el diámetro transverso y ángulo subcostal (1,2). Dentro de los cambios bioquímicos se han involucrado numerosos compuestos de los cuales la progesterona es la molécula más importante y tiene capacidad de estimular el centro respiratorio incrementando su sensibilidad al CO, (1,4,5,6,7).
El embarazo está asociado con hiperventilación que alcanza valores superiores a los correspondientes al incremento en el consumo de oxígeno y las necesidades metabólicas. La hiperventilación durante la gestación se debe a un incremento del volumen tidal, con una pequeña variación en la frecuencia respiratoria (8,9,10). El aumento del volumen minuto se aprecia desde el primer trimestre y al término del embarazo llega a 48-57% por encima del nivel normal de la mujer no gestante (9,14).
Las pruebas de función respiratoria muestran disminución en la capacidad residual funcional causada por disminución en el volumen de reserva espiratorio y del volumen residual. La pérdida volumétrica de la reserva espiratoria es compensada por un incremento en la capacidad inspiratoria y el volumen de reserva inspiratorio; en consecuencia no cambia esencialmente la capacidad vital (9,14). El volumen espiratorio al primer minuto y su relación con la capacidad vital no se alteran; sugiriendo que la función de las vías aéreas no está alterada (1,9,14).
La disnea se presenta desde el primer y segundo trimestre; lo cual sugiere que el factor mecánico no juega un rol importante en la aparición del síntoma (15); mejora hasta alcanzar una meseta a medida que se acerca el término de la gestación (1, 15, 16,8). Rara vez es extrema y existe adecuada tolerancia al ejercicio (8). En gestantes, con enfermedad cardiopulmonar previa, la disnea se presenta frecuentemente en el segundo y tercer trimestre cuando los cambios hemodinámicos y respiratorios son máximos, produciendo mayor compromiso y díscapacidad.
La hiperventilación que se produce durante el embarazo está relacionada con la percepción de diseña por la gestante (1,8,15,9,10); siendo la disnea la manifestación de la sensación de h i perventilación y una gradual "aclimatización" explicaría la mejora que se observa con el progreso M embarazo (14). Se ha propuesto que la progesterona produce cambios a nivel M centro respiratorio produciendo alteración de la percepción de la respiración normal.
En grandes alturas la hiperventilación materna observada en la gestación; eleva la saturación arterial de oxígeno y ayuda a conservar el oxígeno arterial cercano al estado no gestante, permitiendo la viabilidad M feto y adecuado peso al nacer (13).
Los cambios fisiológicos respiratorios en el embarazo se convierten en una necesidad para cubrir la demanda aumentada en un medio de baja disponibilidad de oxígeno.
No existen estudios previos en gestantes normales de grandes alturas, por lo que los mecanismos adaptativos y sus manifestaciones fisiológicas no se conocen adecuadamente, siendo nuestro estudio uno de los primeros al respecto
.
OBJETIVOS
- Determinar la frecuencia de la disnea fisiológica en las gestantes normales que acuden a control prenatal en el Hospital Departamental de Huancavelica (3640 m.s.n.m.) durante el período de estudio.
- Describir la relación existente entre la disnea con la edad estacional y/o la altura uterina.

MATERIALES Y MÉTODOS

arriba

Se realizó un estudio transversal descriptivo entre los meses de junio-julio de 1998 en el servicio de control prenatal del Hospital de Apoyo de Huancavelica (3640 m.s.n.m.).
La muestra está constituida por todas las gestantes que acudieron a control prenatal durante el período de estudio y cumplieron con los criterios.

Criterios de Inclusión
1 . Gestantes normales definidas como aquellas que no tienen antecedentes de enfermedad cardiopulmonar y examen clínico del aparato respiratorio y cardiovascular normal.
2. Aceptación libre y voluntaria del cuestionario y
examen clínico a realizar,

Criterios de Exclusión
1. Negativa del paciente.
2. Cesárea o cirugía pélvica previa.
3. Hipertensión inducida por la gestación o sangra
do genital durante el embarazo actual.

VARIABLES
Disnea: Se definió disnea como la sensación de dificultad para respirar o sensación de falta de aire que se presenta durante la gestación actual y que no estaba presente durante el estado no gestante.
Se preguntó acerca de la disnea tal como se presenta en la definición y sin explicarla y si estaba presente dentro de los 7 días previos a la encuesta. Se evaluó la severidad según la siguiente escala:

1. Sin esfuerzo o al reposo.
2. A esfuerzos habituales.
3. A esfuerzos mayores a los habituales.
 Edad: Medida en años.
 Peso: Medido en kilogramos.
 Talla: Medida en centímetros.
 Número de gestaciones: Expresada en números naturales.
 Edad gestacional: En semanas y calculada a partir de la fecha de la última regla y luego dividida en 3 trimestres:
   - Primer trimestre: desde la semana 0 hasta
      la semana 13.
   - Segundo trimestre: desde la semana 14 hasta la semana 27.
   - Tercer trimestre: desde la semana 28 hasta
      la semana 40.
 Tiempo desde el último parto: medido en meses.
 Hernoglobinsa: tomado del carnet perinatal en9 r/d 1.
 Saturación de hemoglobina: mediante un oxímetro de pulso y expresado en porcentajes.
 Frecuencía respiratoria: en respiraciones por minuto.
 Frecuencia cardiaca: en latidos por minuto. El examen clínico se realizará habiendo estado la paciente en reposo y sentada por 10 minutos luego de haber respondido al cuestionario. (Anexo)

Análisis de datos:
Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS. Se presentan los datos con valores promedio y desviaciones estándar.
La relación entre las variables mediante las pruebas de hi-cuadrado y ANOVA factorial. Se considerará un valor de p < 0.05 significativa mente estadístico.

Se incluyeron 70 gestantes normales. La edad promedio de las gestantes fue 25 (17-40 años). Todas fueron de raza mestiza; el tiempo de residencia por encima de los 3000 m.s.n.m., 25(5-40 años); las gestantes se mantuvieron por encima de los 3000 m.s.n.m. durante la gestación actual.
De las 70 gestantes, 9 correspondieron al primer trimestre, 26 al segundo trimestre y 35 al tercer trimestre.
La mediana de la edad gestacional en el primer trimestre fue de 10 semanas con una media de 9.6 y una DS de 2.64. La mediana en el segundo trimestre 21.5 y la media 21.6 con una DS de 4.46. En el tercer trimestre la mediana 34 con una media de 33.79 y una DS de 3.98. (Tabla 1). 
La frecuencia total de disnea fue de 53% (Gráfico 1) correspondiendo una frecuencia de 22% al primer trimestre, 62% al segundo trimestre y 54% al tercer trimestre. (Gráfico 2)
La talla promedio fue 149.4 con una DS de 5.9 para el grupo de gestantes disnéicas y 149.8 con DS de 5,5 para las gestantes no disnéicas, el peso tuvo un promedio de 58 kilos en ambos grupos con una DS de 8.7 para las gestantes dísnéicas y 6.2 para las no disnéicas. La edad gestacional, fue en promedio de 24 semanas con una DS de 11 para las gestantes disnéicas y de 28 semanas con DS de 8 para las no disnéicas; la altura uterina fue de un promedio de 25 cm. con unaz DS de para las gestantes disnéicas y de 26 con una DS de 6 para las no disnéicas. La frecuencia respiratoria tuvo un promedio de 19 respiraciones por minuto en ambos grupos con una DS de 2 para el grupo de las disnéicas una DS de 3 para las no disnéicas; la frecuencia cardiaca tuvo un promedio de 79 latidos por minuto para ambos grupos con una DS de 10 para las disnéicas y de 9 para las no disnéicas; la hemoglobina tuvo un promedio de 13.8 con una DS 0.67 para las gestantes disnéicas y 13.58 con una DS de 0.83 para las gestantes no disnéicas; la saturación de oxígeno tuvo un promedio de 95, con una DS de 2 para ambos grupos. No se encontraron diferencias significativas (Tabla 2).
En el grupo de gestantes disneicas: 54% refirieron disnea a esfuerzos habituales, 35% sin esfuerzo o al reposo y 14% a esfuerzos mayores a los habituales. (Gráfico 3).
Las gestantes que refirieron disnea sin esfuerzo o al reposo tuvieron una edad gestacional media de 26.6 semanas con una DS de 8.7, las que refirieron disnea a esfuerzos habituales una media de 27.9 semanas y una DS de 8.2 y las que refirieron disnea a esfuerzos mayores a los habituales una media de 29 semanas con una DS de 6.4 (Tabla 3).
La altura uterina en el grupo de gestantes disinéicas al reposo o sin esfuerzo tuvo un promedio de 25.27 cm. con una DS de 6.68; en el grupo que refirió disnea a esfuerzos habituales fue de 26.17 con una DS de 5.14 y en las gestantes que refirieron disnea a esfuerzos mayores a los habituales de 25.8 con una DS de 5.45. (Tabla 4)
En cuanto al grado de instrucción 50,7% tenía educación superior, 29.8% secundaria, 11,9% primaria y 7,46% fueron analfabetas. No se encontraron diferencias significativas en ambos grupos. (Tabla 5).Tampoco se encontraron diferencias entre el número de gestaciones previas y el tiempo transcurrido desde el último parto en ambos grupos. Las primigestas tuvieron una frecuencia de disnea M 50% y las no primigestas 54%. Esta diferencia no fue estad ísticamente significativa. (Tabla 6)

La disnea fisiológica de la gestante comienza en el primer trimestre (1,14); cuando ya se observan variaciones en el volumen tidal, disminución M C02 arterial y alveolar y se inician los cambios en volúmenes y capacidades pulmonares (14), tiene un rápido incremento en el segundo trimestre, siendo la frecuencia más M 50% luego de la semana 20; y alcanza hasta un 76% en el tercero (12). 
Característicamente, no interfiere con las actividades diarias y raramente es extrema. Como ya se ha comentado, probablemente sea el resultado de la hiperventilación observada desde temprana semanas en el embarazo.
Se encontró una mayor frecuencia (le disnea en el segundo trimestre en 62%; estuvo presente desde el primero en 22% y disminuyó para el tercer trimestre hasta 54%.
Prowse y col. (13) reportan una frecuencia de 6070% referida en algún momento de la gestación, y Cugell y col. (14) una frecuencia de 68% de 19 pacientes estudiadas. Sin embargo ninguno de los dos hace referencia a la edad gestacional o al trimestre. Milne y col. (12) evaluaron 62 gestantes encontrando una frecuencia de 15% para las 12 primeras semanas; en el segundo trimestre: 60% alrededor de la semana 23 y 70% en la semana 27; la más alta frecuencia se encontró en el tercer trimestre y fue de 76%, la cual empieza a disminuir a medida que se acerca el término hasta valores semejantes al segundo.
Se informan mayores frecuencias durante el tercer trimestre; donde se alcanza una meseta al acercarse el término.
Sin embargo estos estudios están realizados con gestantes nativas M nivel M mar y no existen estudios realizados en población de grandes alturas. Postulamos que podría existir un fenómeno de adaptación durante el tercer trimestre que ya ha sido descrito como responsable de la meseta observada (14), y que probablemente en población de altura este mecanismo está presente desde antes de la gestación o alcanza un mayor desarrollo cuando esta se presenta.
En mujeres residentes de altura existe una mayor ventilación minuto cuando se compara a mujeres al nivel del mar. Además durante el estado no gestante la respuesta ventilatoria hipóxica esta disminuida o ausente como parte de una adaptación a la altura adquirida durante el crecimiento, la cual reaparece durante la gestación y que para la semana 20, en el segundo trimestre ya ha alcanzado más del 60% de su incremento total (19,20,22,23).
Moore y col,(12) en un estudio realizado en Leadville- Estados Unidos a 3100 m.s.n.m., encontraron que las mujeres no gestantes residentes por largo tiempo y adaptadas a la altura de la manera esperada: mayor ventilación minuto, menor PCO 2 arterial y mayor concentración de hemoglobina que las mujeres a nivel del mar. Cuando ocurría el embarazo la ventilación aumentaba y la concentración de hemoglobína caía, ambas mucho más de lo que ocurría en gestantes a nivel del mar. Sin embargo las gestantes de Leadville empezaron desde una línea basal mayor y la caída en la hemoglobina fue más gradual (20).
La mayoría de las gestantes refirieron disnea a esfuerzos habituales (51,5%) y sin esfuerzo o al reposo (33,3%); ninguna refirió que la disnea había interferido con sus labores habituales, tal como se describe en reportes previos (1, 11, 12).
No encontramos asociación entre severidad y edad gestacional; diversos estudios informan una mayor severidad en el tercer trimestre. Milne y col. (12) describen en su estudio que hasta la semana 35 en el tercer trimestre, las gestantes refirieron disnea a esfuerzos habituales o mayores y que a partir de la semana 36 algunas refirieron disnea al reposo. Moore describe una mayor severidad alrededor de la semana 30 a 36.
No se encontró asociación entre la altura uterina con la presencia de disnea o su severidad. Asimismo el hecho de estar presente desde el primer trimestre y que alcance una mayor frecuencia durante el segundo, cuando el útero aún no ha alcanzado sus máximas dimensiones, sugieren que este factor mecánico no contribuye a la presencia de disnea en gestantes residentes de altura, al igual que lo reportado en gestantes a nivel del mar (1,8,15,16). Cugell y col.(14) encontraron que el diafragma no estaba 
elevado en el primer trimestre y que incluso en el tercero tenía el mismo rango de movimiento que en el estado no gestante. Field y col.(18) en un estudio realizado en 13 gestantes no encontró relación entre el aumento M volumen abdominal y la presencia de disnea sugiriendo una vez más una etiología hormonal y de subjetividad en la percepción. Asimismo no se ha podido relacionar la variación de los volúmenes y la capacidad pulmonares y sobre todo los residuales con la aparición de la disnea (14,16). No encontramos asociación entre el número de gestaciones previas y la disnea, las primigestas tuvieron una frecuencia de disnea similar al resto de gestantes; asimismo no hubo asociación con la edad, el peso o el tiempo transcurrido desde el último parto. Tampoco con respecto a la hemoglobina, saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
Moore y col,(1 9) a 3100 m.s.n.m. en Leadville-Denver encontraron valores de hemoglobina alrededor de 13-14 gramos por 100 mi con valores menores hacia el tercer trimestre y una saturación de oxígeno entre 94-93%, también con valores menores hacia el tercer trimestre. Ambos valores alcanzaron un máximo alrededor de la semana 30 de la gestación. Estos valores son semejantes a los encontrados en nuestro estudio. En cuanto a la frecuencia respiratoria esta fue de 15.6 respiraciones por minuto y la cardiaca de 93 latidos por minuto; contrariamente a nuestros resultados: 79 latidos por minuto y 19 respiraciones por minuto.
Nuevamente Moore y coi.(21) en un estudio realizado en Cerro de Pasco-Perú a 4300 m.s.n.m. encontraron un valor de hemoglobina de 13.lg por 100 mi, una frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto y cardiaca de 79 latidos por minuto; resultados semejantes a los nuestros. No existen reportes documentando la relación de estas variables con la presencia de disnea fisiológica en gestantes residentes de altura.
Nuestros datos sugieren que la disnea fisiológica también se presenta durante la gestación en altura; se inicia desde el primer trimestre, alcanza una mayor frecuencia durante el segundo trimestre hasta porcentajes similares a los reportados y desciende durante el tercero. Asimismo no habría relación entre el volumen abdominal y la edad gestacional con la presencia y severidad de la disnea.
La naturaleza subjetiva de la percepción de la disnea; la variabilidad en la interpretación de sus definiciones y escalas de severidad; el entorno socio-cultural y las presencias de numerosas adaptaciones fisiológicas durante el embarazo cardiovasculares, respiratorios, hematológicos; y el número reducido de estudios sobre el tema; así como el pequeño número de nuestra muestra, constituyen las mayores limitaciones de este estudio.
Existe poca disponibilidad de información sobre la adaptación materna al embarazo en grandes alturas por lo que son necesarias más investigaciones.

1 . La disnea fisiológica se presenta en gestantes de altura.
2. La disnea se iniciaria desde el primer trimestre hasta alcanzar un máximo durante el segundo y empezar a descender en el tercero. En el Hospital de Apoyo de Huancavelica a 3640 m.s.n.m. encontramos una frecuencia de 22% en el primero, 62% en el segundo y 54% en el tercer trimestre.

SUGERENCIAS

1 . Realizar estudios prospectivos y de seguimiento durante la gestación, el puerperio y el estado no gestante.
2. Realizar estudios poblacionales para la determinación de la prevalencia de la disnea fisiológica.
3. Diseñar escalas de severidad y una definición de disnea acorde a las caracteristicas socioculturales de nuestra población.

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