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Enfermedades del Tórax
© Sociedad Peruana de Neumología
ISSN versión impresa :  1027-2674



Enferm. Torax
    2004; 48 (1) : 33-44


EFICACIA DE LA ADRENALINA NEBULIZADA Y SALBUTAMOL NEBULIZADO SOBRE EL 
SCORE CLÍNICO Y SATURACIÓN DE OXIGENO EN LACTANTES CON BRONQUIOLITIS


Huber Alberto Alvarado Herrera; José Antonio Nombera Lossio  


INTRODUCCIÓN

La Bronquiolitis es la infección respiratoria más frecuente durante la lactancia y causa de una morbilidad significativa (1,2) y una mortalidad menor al 1%, en Bronquiolitis moderada a grave oscila entre 1% a 7% y se incrementa a un 30%, en los grupos de riesgo (3); se define para fines de investigación como el primer episodio agudo de síbilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral que afecta el tracto respiratorio bajo en lactantes menores de 2 años y que compromete la vía aérea pequeña (4,5,6); con una incidencia de 11.4 por 100 niños al año en el primer año y con un descenso de 6 por 100 niños al año en el segundo año de vida (7).

Es más frecuente en lactantes menores de 1 año, especialmente entre los dos y seis meses de edad (4-6), siendo la enfermedad más severa en menores de 3 meses (6); es más frecuente en el género masculino (4,7); en casos leves la relación hombre: mujer es de 1.25: 1 y en casos severos aumenta a 1.8:1 (7); es una enfermedad autolimitada, estacional con máxima incidencia en el invierno (8). El virus sincitial respiratorio (VSR), es la principal causa en el 60% a 80% de casos, otros virus implicados son para influenza 1 y 3, los adenovirus, los rínovirus, influenza Ay los enterovirus; en raras ocasiones Mycoplasma pneumoniae (3,4,6,10) y Bordetella pertussis (4) se han identificado dos tipos del VSR: A y B, el serotipo A es más virulento y es el causante de la mayoría de las infecciones severas (3,1 l); la transmisión del VSR es a través del contacto directo por las gotitas de las secreciones y la autoinoculación con las manos al tocar objetos contaminados; los ojos y la nariz son las principales puertas de entrada de la infección (5,11).

Fisiopatológicamente se caracteriza por obstrucción difusa de las vías aéreas en los bronquios pequeños y en los bronquíolos, producido por la combinación de edema de la pared de la vía aérea, aumento de la producción y acumulación de mucus, pérdidas de cilios, acumulación de detritus celulares y broncoconstricción de grado variable, si la obstrucción es parcial ocurre hiperinsuflación, si la obstrucción es completa ocurre atelectasia, originando alteración de la ventilación - perfusión con hipoxemia e hipercapnia (4,6,7); aún permanece en controversia el rol que desempeña el músculo liso en la obstrucción respiratoria de la Bronquiolitis (5,10); en adición se encuentran diversos factores anatómicas predisponentes como: vías aéreas periféricas absolutamente pequeñas, gran número de glándulas mucosas e incremento en su secreción, entre otras (6).

Clínicamente se caracteriza por tos, rinorrea y estornudos, con frecuencia asociado a fiebre poco elevada, posteriormente aparece de forma gradual, tos en accesos y dificultad respiratoria progresiva, irritabilidad y dificultad para la alimentación; puede haber cianosis y apneas; se ausculta espiración prolongada, sibilantes y en algunos casos roncus y crépitos asociados (3,4,8,7,12).

Existe mucha controversia en cuanto a la terapia para solucionar el problema de dificultad respiratoria de esta población, ningún tratamiento físico y/o medicamentoso ha demostrado claramente su eficacia en la Bronquiolitis, manteniéndose como una de las mayores controversias en Pediatría (1,11,12), Se han empleado diversos grupos de fármacos entre los cuales figuran los broncodilatadores; algunos estudios han reportado eficacia del salbutamol nebulizado (13-17); otros encuentran poco o ningún efecto (18-22); algunos reportan desaturación paradójica de oxígeno (23-26); no hay pruebas concluyentes sobre la eficacia del tratamiento con P2 agonistas en la Bronquiolitis (27).

Nuevos estudios han analizado el uso de a y ß, y p agonistas adrenérgico en el tratamiento de Bronquiolitis (28-37) obteniendo resultados superiores al placebo (29-33) o incluso superiores a los ß agonistas (34-37). La vía de administración de la adrenalina fue la inhalatoria (34-37).

La ventaja que presenta la adrenalina es su acción sobre los receptores a , teóricamente la estimulación ß adrenérgica puede mejorar la broncoconstricción causando la relajación del músculo liso; sin embargo, la estimulación a adrenérgica puede mejorar la obstrucción al disminuir el edema. La estimulación de los receptores a causa vasoconstricción arteriolar, los cuales reducirían el edema al disminuir el flujo microvascular capilar y poscapilar en la mucosa de las vías aéreas, y la subsecuente reducción del espesor de la mucosa bronquial, lo cual resulta en el incremento del calibre de la vía (38).

La presente investigación sustenta su justificación en que los agonistas ß2, se siguen empleando como terapéutica en Bronquiolitis; la adrenalina nebulizada ha mostrado mayor eficacia, mayor duración del efecto y pocos efectos colaterales, siendo utilizada con poca frecuencia en centros hospitalarios; además los protocolos no son uniformes al recomendar uno u otro tratamiento; en nuestro medio no existen trabajos en que se comparen la adrenalina con solución de salbutamol para nebulizar y considerando la necesidad de utilizar un medicamento eficaz en el tratamiento de la Bronquiolitis, patología respiratoría muy frecuente en la sala de emergencia, es pertinente la realización de presente trabajo.

Problema:
¿Cuál es la eficacia de la adrenalina nebulizada y el salbutamol nebulizado sobre el score clínico y la saturación de oxígeno en lactantes entre los 2 meses y 12 meses de edad con Bronquiolitis:

Hipótesis:
La adrenalina nebulizada es más eficaz que el salbutamol nebulizado, al mejorar el score clínico y la saturación de oxígeno en lactantes entre los 2 meses y 12 meses de edad con Bronquiolitis.

Objetivos:

  • Determinar la eficacia de la adrenalina nebulizada sobre el score clínico y la saturación de oxígeno en lactantes con Bronquiolitis.

  • Determinar la eficacia del salbutamol nebulizado sobre el score clínico y la saturación de oxígeno en lactantes con Bronquioiitis.

  • Comparar sí existe diferencia entre la adrenalina nebulizada y el salbutamol nebulízado sobre el score clínico y la saturación de oxígeno en lactantes con Bronquiolitis.

  • Identificar los efectos colaterales de )a adrenalina nebulizada y el salbutamol nebulizado en lactantes con Bronquiolitis,

 

Tipo y área de estudio

El presente estudio fue de diseño clásico, comparativo, tipo experimental y doble ciego; se realizó en el Servicio de Emergencia de Pediatría del Hospital Regional Docente de Trujíllo.

Población en estudio
De un total de 110 pacientes que acudieron al Servicio de Emergencia de Pediatría del Hospital Regional Docente de Trujillo y que tuvieron el diagnóstico clínico de Bronquiolitis, durante el periodo de estudio comprendido entre el 1 de Agosto de 2002 al 30 de Noviembre de 2002, se tomaron 68 pacientes de ambos sexos que cumplieron los siguientes criterios:

a)Criterios de Inclusión

  • Mayores de 2 meses y menores de 12 meses de edad.
    Primer episodio de sibílancias

  • Evidencia clínica de infección respiratoria viral (tos, fiebre y/o rinitis) de menos de 1 semana de evolución

  • Score Clínico Bíerman Pierson = 6 (ver anexo 03). (39)

  • Saturación de oxígeno < 98

  • Autorización escrita del apoderado del paciente para su ingreso al estudio (ver anexo 01).

Criterios de Exclusión

  • Lactantes con antecedente de prematuridad, ventilación mecánica y apnea.

  • Enfermedad del aparato respiratorio (aguda o crónica) diferente de Bronquiolitis.

  • Presencia de cianosis, tórax silente, compromiso del sensorio, agotamiento ventilatorio o evidencia clínica - radiológica de una infección bacteriana pulmonar.

  • Enfermedad infecciosa concomitante subyacente (sepsis, meningitis, I.TU, gastroenteritís).

  • Consumo en las últimas 12 horas de B2adrenérgícos y/o corticoides (inhalados, parenterales u orales).

  • Enfermedades congénitas cardiopulmonares, enfermedades pulmonares crónicas, daño neurológico, Score clínico Bierman Pierson = 10 (ver anexo 03) u saturación de oxígeno < 85%.

  • Antecedente de Asma Bronquial de V generación (padres y hermanos).

Criterios de Eliminación

  • Lactantes cuyos padres decidan retirarlo del estudio.

  • Lactantes en quienes el médico pediatra considere necesario adicionar otro tratamiento, diferente al del protocolo del presente trabajo.

Muestra de estudio

a) Tamaño de la Muestra:
Se empleó la fórmula para el caso de estudios comparativos y variables numéricas, tomando como referencia el estudio realizado por Menon y col. (34) se obtuvo la mayor desviación estandar de dos tratamientos (salbutamol nebulizado), siendo 5 = 4 que sirvió de base para el cálculo del tamaño de muestra.
Tamaño de muestra.

           (Za/2 + Z ß)2 S2
n = -----------------------
             (Xa - Xs)2

Donde :
N0= Muestra Preliminar
Za/2 =1.96, valor de la distribución normal estandarizada para una seguridad del 9 5 % (a = 0. 0 5).
Zß =1.64, valor de la distribución normal estandarizada para un error ß=10% o poder de prueba del 90%.
S2 =16, varianza mayor de dos tratamientos (adrenalina nebulizada y salbutamol nebulizado).
Xa =96, valor promedio de saturación de oxi geno con adrenalina nebulizada
Xs =94, valor promedio de saturación de oxígeno con salbutamol nebulizado.

Remplazando:

            (1.96 + 0.84)2 (4)2
n0 = -------------------------
               (96 -94)2

           25.44
n0=  ------------
              4

n0 = 31.36


Luego:

Para nuestro estudio el tamaño de la muestra estuvo constituida por 62 pacientes de ambos sexos; 31 pacientes en el grupo que recibió adrenalina nebulizada y 31 pacientes en el grupo que recibió solución de salbutamol nebulizado, sin embargo se aumentó el 10% al tamaño de la muestra por posibles dificultades, por lo que los nuevos grupos estuvieron conformados por 34 pacientes, cada uno.

b) Selección de la muestra:
Los pacientes que cumplieron con los,criterios de inclusión y exclusión fueron asignados a uno de los dos grupos de estudio, en forma aleatoria mediante sorteo simple.

c) Variables del estudio
- Independiente :Tratamiento
- Dependiente :Saturación de Oxígeno.
Score Bierman Pierson
Efecto colateral

d) Escala de Medición

VARIABLES TIPO  ESCALA DE MEDICIÓN
A. INDEPENDIENTE
   Tratamiento

Categórica

Nominal
B. DEPENDIENTE
   Saturación de oxígeno
   Score Bierman Pierson
   Efecto colateral

Numérica - Continua
Numérica - Continua
Categórica

De razón
De razón
Nominal

e) Definiciones Operacionales:

Bronquiolitis: Primer episodio agudo de sibilancias, acompañado de dificultad respiratoria de grado variable, con evidencia clínica de infección viral previa del tracto respiratorio superior, manifestada por tos, fiebre y/o rinorrea y que afecta a niños menores de dos años de edad.
Eficacia: Los criterios para evaluar eficacia broncodilatadora son los siguientes:
- Criterio Clínico
Se evaluó el score de Bierman y Pierson, y fue eficaz si este es < 4 y se consideró como criterio de alta.
- Criterio Oximétrico
Se midió la saturación de oxígeno y fue eficaz si ésta es igual o mayor de 98% y se consideró criterio de alta.
Éxito del Tratamiento: Disminución del score de Bierman y Pierson a menos de 4 puntos y saturación de oxígeno igual o mayor de 98%.
Fracaso del Tratamiento: Cuando el score de Bierman y Pierson es > 9 puntos y la saturación de oxígeno es menor de 92% .
Estacionario: Cuando el score de Bierman y Pierson es mayor de 5 puntos y menor de 10 puntos y la saturación de oxígeno se encuentra entre 92% y 98%.
Frecuencia de efecto colateral clínico:
Se define como el efecto no deseado por el médico y que es nocivo para el paciente. Se consideró los siguientes efectos que han sido observados en estudios previos como vómitos, temblor, náusea, ansiedad, palpitaciones y aumento de la frecuencia cardiaca. La presencia de un efecto colateral se contabilizó como uno (1) y su ausencia como cero (0). La frecuencia de cada efecto colateral fue el número de pacientes que lo hayan manifestado por cada grupo de tratamiento, Luego se comparó el promedio de la suma de las frecuencias de cada efecto colateral de ambos grupo de tratamiento.

Método y procedimiento
Los pacientes, al momento de ingresar al Servicio de Emergencia de Pediatría, fueron examinados por el médico pediatra de turno a fin de realizar el díagnóstico clínico de Bronquiolitis como el primer episodio de sibilancias, lo cual fue ratificado por el personal investigador quién decidió si el paciente puede entrar al estudio teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, inmediatamente se tomó un valor basal del grado de dificultad respiratoria mediante el score de Bierman y Pierson y una oximetría de pulso en el dedo índice de la mano derecha. Al mismo tiempo se obtuvo el consentimiento de los padres previa explicación completa de todo el experimento (ver anexo 01).

Los pacientes fueron asignados luego a uno de los dos grupos de estudio, en forma aleatoria, mediante sorteo simple que realizó el personal investigador.Los grupos de investigación fueron asignados de la siguiente forma:

  • Grupo A: Recibió 3 mi de adrenalina (3 m9) en solución 1:1000, administrada en nebulizadorde flujo continuo de oxígeno a 6 lítros por minuto durante 15 minutos por una sola vez.

  • Grupo B: Recibió 0.5 mi de solución de salbutamol (Ventolín 0.5% GlaxoWellcome) diluido en 2.5 m1 de solución salina al 0.9 %, administrada en nebulízador de flujo continuo de oxígeno a 6 litros por minuto durante 15 minutos por una sola vez.

Se usaron dosis máximas, las cuales fueron indicadas en estudios previos de pacientes con Bronquiolitis (13,29,33).

Los medicamentos fueron codificados por el asesor quién no participó en la evaluación de los pacientes y la administración de éstos, estuvo a cargo M personal de enfermería de emergencia, mientras que la evaluación fue efectuada por el personal investigador.

Los pacientes y el personal investigador no distinguíeron entre las dos soluciones para nebulización ni por color, ni olor, ni por otra característica, debido a que las soluciones fueron dispuestas en dos jeringas idénticas que sólo llevaron como diferencia una letra, el código solo fue conocido por uno de los asesores y se conoció al finalizar el estudio,

Las evaluaciones se realizaron a los 30, 60 y 90 minutos luego de la nebulización y se llevaron a cabo con el niño despierto, en lo posible tranquilo y respirando.aire ambiental. Los parámetros a evaluar fueron el score Bierman y Pierson y la saturación de oxígeno; adicionalmente se obtuvo los efectos colaterales que presentaron los pacientes.

Todos los datos iniciales y de evolución fueron registrados en un formato de recolección de datos.
Al cabo de los 90 minutos, recibieron la categoría de alta los pacientes con un Bierman y Pierson < 4 y una saturación de oxígeno = 98%. Por otro lado recibieron la categoría de fracasos los pacientes con Bierman y Pierson > 9 y una saturación de oxígeno < 92%, Los pacientes que se encontraron con un Bierman y Pierson > 5 y una saturación de oxígeno entre 92% y 98% fueron clasificados como estacionarios.

Luego de estos 90 minutos, todas las decisiones sobre los pacientes estuvieron a cargo de los médicos pediatras M servicio de emergencia, los cuales siguieron a los pacientes durante todo el estudio y tuvieron la facultad de liberar M estudio a los pacientes, para usar otras intervenciones que ellos consideraron clínicamente necesarias.

Procesamiento, análisis estadístico e interpretación de la información.

La recolección de los datos se efectuó empleando un formato previamente elaborado en base a los objetivos propuestos (ver anexo 02).

El procesamiento de los datos se realizó en el paquete estadístico SPSS v. 7.5. Los resultados fueron presentados en tablas bivariantes a nivel de frecuencias, promedios con sus correspondientes desviaciones estándar. Además se emplearon algunos gráficos de líneas para apreciar la evolución de las variables en el tiempo.

Para determinar si existe diferencia estadística mente significativa entre los valores promedio de saturacíón de oxígeno y score Bierman Pierson de ambos grupos de tratamiento, se aplicó la prueba T students para promedios, si p < 0.05 la diferencia fue significativa y uno de los tratamientos fue mejor que el otro, en caso contrario se afirmó que ambos tratamientos son equivalentes.
Además también se aplicó la prueba Chi cuadrado, para determinar si existe diferencia estadística mente significativa entre proporciones de pacientes según tipo de efectos colaterales. Si p < 0.05, existe diferencia y uno de los tratamientos presentó mayores efectos colaterales que el otro, caso contrario, los efectos colaterales fueron similares en ambos grupos.

Ética
El estudio se realizó tomando en cuenta los principios de investigación con seres humanos de la Declaracíón de Helsinsky II y fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del Hospital Regional Docente de Trujillo.

Durante el periodo de estudio, 68 pacientes cumplieron con los criterios para formar parte del estudio, de los cuales 47 (69.12 %) fueron varones. 34 pacientes formaron parte en el grupo que recibió adrenalina y 34 en el grupo de salbutamol; la edad promedio en el grupo de adrenalina fue de 5.07 ± 2.37 meses y en el grupo de salbutamol fue de 7.32 ± 3.28 meses (Anexo 04).

El promedio basal del score Bierman y Pierson en el grupo de adrenalina fue de 6.56 ± 0.82 mientras que en el grupo de salbutamol fue de 6.35 ± 0.77. Asimismo la saturación de oxígeno basall fue de 93.82 ± 1.40 en el grupo de adrenalina, mientras que en el grupo de salbutamol fue de 94.15 ± 1.26. Ambos grupos tuvieron valores basales similares tanto en score Bierman y Pierson como en la saturación de oxígeno (Anexo 04).

De los 34 pacientes tratados con adrenalína, 13 alcanzaron una saturación de oxígeno = 98% a los 30 minutos, 23 a los 60 minutos y 23 a los 90 minutos luego del tratamiento; mientras que en el grupo de salbutamol alcanzó esta saturación de oxígeno sólo 8 a los 30 minutos, 16 a los 60 minutos y 20 a los 90 minutos (Tabla l). Al comparar el número acumulado de pacientes que mejoraron a los 60 minutos, en el grupo de adrenalina fue de 23 pacientes, mientras que en el grupo de salbutamol fue de 16 pacientes, encontrando diferencia significativa (P=0.043); no se encontró diferencia significativa a los 30 y 90 minutos.

Respecto al score de Bierman y Pierson; de los 34 pacientes tratados con adrenalina alcanzaron un puntaje de Bierman y Pierson < 4; 15 a los 30 minutos, 25 a los 60 minutos y 23 a los 90 minutos; mientras que en el grupo de salbutamol tan sólo 8, 14 y 19 de los 34 tratados alcanzaron estos valores a los 30, 60 y 90 minutos respectivamente, encontrando diferencia significativa en los primeros 60 minutos (P=0.036; 30' y P=0.0034; 60'), pero no a los 90 minutos (Tabla 2).

Al comparar los promedios de saturación de oxígeno de ambos grupos en los diferentes tiempos se obtuvo un promedio de oximetría de 96.71 ± 1.98 a los 30 minutos en el grupo que recibió adrenalina, mientras que en el grupo de salbutamol este promedio llegó a 96.24 ± 1.67, no encontrándose diferencia significativa entre estos resultados (P=0.146). A los 60 minutos el promedio de saturación de oxígeno fue 97.41 ± 1.76 en el grupo de adrenalina y llegó a 97.62 ± 1.46 a los 90 minutos; mientras en el grupo de salbutamol los promedios de saturación de oxígeno fueron 96.79 ± 1.45 y 96.91 ± 1.50 a los 60 y 90 minutos respectivamente, encontrándose una diferencia significativa entre los promedios de saturación de oxígeno de ambos grupos a los 90 minutos (P=0.026) (Tabla 3, Gráfico 01).

Por otro lado, al medir el score de Bierman y Pierson y compararlos en ambos grupos de estudio, se encontró una diferencia altamente significativa a favor de la adrenalina a los 30 minutos (3.74 ± 1.21 vs. 4.53 ± 1.46; P=0.009) y 60 minutos (3.26 ± 1.16 vs. 4.03 ± 1.45; P=0.009); haciéndose esta diferencia significativa a los 90 minutos (3.26 ± 1.21 vs. 3.97 ± 1.53; P=0.019). (Tabla 3, Gráfico 02).

Dentro de los efectos colaterales, un paciente del grupo de salbutamol presentó nauseas y vómitos. En ambos grupos se encontró un aumento de la frecuencia cardiaca; siendo el promedio de 146.94 ± 13.94 en el grupo de adrenalina y de 158.85 ± 10.62 en el grupo de salbutamol; al comparar los promedios de la frecuencia cardiaca en ambos grupos se encontró una diferencia altamente significativa (P=0.00009). (Tabla 4).

Según las condiciones clínicas al final del estudio, se obtuvo que 23 pacientes del grupo que recibió adrenalina alcanzaron condiciones de alta y 11 estacionarios. En el grupo que recibió salbutamol 19 alcanzaron condiciones de alta y 15 estacionarios ' no existiendo diferencia significativa (P=0.454). (Tab 5).

El uso de broncodilatadores en lactantes con Bronquiolitis ha sido controvertido, pues existen publicaciones que sugieren su utilidad parcial en algunas de las series (40,41); algunos estudios han reportado eficacia del salbutamol nebulizado (13 -17); otros encuentran poco o ningún efecto (18 -22); algunos reportan desaturación paradójica de oxígeno (23 -26); no hay pruebas concluyentes sobre la eficacia del tratamiento con P2 agonistas en la Bronquiolitis (27). Nuevos estudios han analizado el uso de (x y p agonistas adrenérgico en el tratamiento de Bronquiolitis (28 -37) obteniendo resultados superiores al placebo (29 -33) o incluso superiores a los ß agonistas (34 -37). La vía de administración de la adrenalina fue la inhalatoria (34 -37).

En nuestro estudio para evaluar la eficacia de las medicaciones se han usado parámetros clínicos como el score de Bierman y Pierson, y parámetros oximétricos, siendo este último un instrumento objetivo de medición que ha demostrado ser útil para evaluar el grado de obstrucción bronquial en niños (38,42).
En la Tabla 1, en el grupo que recibió adrenalina, se observa porcentajes mayores de pacientes que alcanzaron una saturación de oxígeno > 97%, cuando se comparó con el grupo de salbutamol, encontrándose diferencia significativa a los 60 minutos (P=0.043), siendo no significativo al término de los 90 minutos. Resultados similares se obtuvieron al comparar los porcentajes de pacientes de ambos grupos que alcanzaron un score Bierman y Pierson < de 4 puntos; encontrándose una diferencia significativa en los primeros 60 minutos, y a los 90 minutos no existió diferencia significativa (Tabla 2). Estos hallazgos son similares al trabajo de Ray y Singh (43), quienes después de tres dosis de nebulización, encontraron que la proporción de pacientes que tuvieron mejoría significativa en los puntajes clínico así como en la saturación de oxígeno fue mayor en el grupo de adrenalina en comparación con el grupo de salbutamol. No se cuenta con trabajos en los cuales se reporten porcentajes de pacientes que mejoran después de la nebulización con adrenalina y salbutamol, para poder compararlos con nuestros hallazgos.

Al analizar los resultados obtenidos en la Tabla 3, se observa que a los 90 minutos se encuentra diferencia significativa a favor de la adrenalina para la variable saturación de oxígeno encontrándose un promedio de 97.62 -t 1.46, mientras que en el grupo de salbutamol fue de 96.91 ± 1.50 (P=0.026), a pesar que la adrenalina tuvo un promedio relativamente mayor comparado con el salbutamol a los 30 y 60 minutos, no existió diferencia significativa en ambos grupos para la variable saturación de oxígeno. Por otro lado, al medir el score Bierman y Pierson en ambos grupos de estudio, se encontró una diferencia altamente significativa a favor de la adrenalina a los 30 minutos y 60 minutos luego del tratamiento (P=0.009), sin embargo, esta diferencia se hace significativa a los 90 minutos (P=0.019). Estos resultados son similares a los encontrados por otros investigadores en estudios previos; así, Kristjansson y col. (33), en un estudio a doble ciego, estudiaron el efecto de la adrenalina racémica nebulizada en 29 niños hospitalizados menores de 18 meses de edad, usando como variables la presión transcutánea de oxígeno, la saturación de oxígeno, la presión transcutánea de CO, y la evaluación clínica y encontraron que el estado clínico así como la presión transcutánea de oxígeno mejora a los 30, 45 y 60 minutos luego de la inhalación de adrenalina racémica, lo que no se observa con el grupo tratado con placebo. 

Según Ray y Singh (43), en un ensayo controlado y randomizado, comparan la adrenalina común nebulizada con salbutamol, usando tres dosis de cada fármaco cada 20 minutos, en 91 niños menores de 2 años, con diagnóstico clínico de Bronquiolitis, tanto los grupos de adrenalina y de salbutamol mostraron mejoría significativa en los promedios de frecuencia respiratoria, puntaje RDAI, puntaje clínico y saturación de oxígeno; sin embargo dichos cambios fueron significativa mente más marcados en el grupo de adrenalina en comparación con el grupo de salbutamol en todos los parámetros; durante la segunda y tercera nebulización se observó diferencia significativa, siendo el promedio de la saturación de oxígeno en el grupo de adrenalina altamente significativa que en el grupo de salbutamol.

Reijonen y col (36), estudiaron pacientes menores de 2 años de edad en etapas tempranas de Bronquiolitis, encontrando que existen mejoras significativas en la frecuencia cardiaca y en la saturación de oxígeno, pero no en el puntaje clínico cuando se uso adrenalina recémica y se lo comparó con salbutamol nebulizado.
Menon y col. (34), comparan la adrenalina regular con el salbutamol, en el servicio de emergencia, usando dos dosis de ambos fármacos (0 y 30 minutos) en niños menores de 1 año, demostrando que la adrenalina mejora la frecuencia cardiaca a los 90 minutos y saturación de oxígeno a los 60 minutos, sin encontrar ventajas en el score clínico, este último hallazgo es contrario al nuestro.

Bertrand y col (37), en un estudio a doble ciego comparó la eficacia y seguridad de la adrenalina común frente al salbutamol, para lo cual estudiaron 30 niños menores de 1 año, hospitalizados por Bronquiolitis, que reciben la medicación cada 2 a 4 horas durante su hospital izacíón, encontrando que el score clínico mejora durante el primer día de la hospitalización en el grupo tratado con adrenalina, asimismo disminuye más rápidamente el score clínico y reduce la estancia hospitalaria.

Según Sánchez y col (35), reportaron una mejoría significativa en los score clínicos 30 minutos después de la nebulización y también una disminución en la resistencia pulmonar usando epinefrina racémica en infantes con Bronquiolitis, pero no después de nebulizar salbutamol, En el presente estudio se obtuvo el mismo cambio clínico a los 30, 60 y 90 minutos, el cual fue evaluado por score de Bierman y Pierson en un grupo de pacientes de edad similar " de 12 meses) y un puntaje clínico similar (6.35 ± 0.77).

De los resultados encontrados, lo que es evidente, es la mejoría rápida M score de Bierman y Pierson, en el grupo de adrenalina, comparada con salbutamol, también encontrado por estudios previos (33,35,37,43); incluso reportan un disminución 5 veces más rápida que el salbutamol en 72 horas (37); sin embargo no guarda relación directa con la mejoría de la saturación de oxígeno, ya que ésta es significativa recién a los 90 minutos; la mejoría significativa en la puntuación clínica, puede tener conasecuencias clínicas notablemente distintas, es posible hallar mejoría significativas en la puntuación clínica sin que mejoren concomitantemente los parámetros fisiológicos ( 27).

Existen dos trabajos recientes en donde se reportan resultados contrarios al nuestro; Patel y col (44), en un ensayo controlado y randomizado, estudia la eficacia de la terapia nebulizada con adrenalina racérníca comparada con salbutamol y solución salina en 149 infantes menores de un año hospitalizados por Bronquiolitis aguda, los tres grupos de estudio recibieron nebulización cada 1 a 6 horas durante su hospitalización, no encontrando diferencia significativa en la estancia hospitalaria, tiempo normal de oxigenación (saturación de oxígeno = 95%), score clínico RDAI, ingesta adecuada de líquidos y tasas de readmisión; también Abul -Ainine y Luyt (45), estudiaron 38 niños menores de un año, con diagnóstico de Bronquiolitis utilizando una sola nebulización y una sola dosis de 3mg de adrenalina común y con controles de los score clínicos y saturación de oxígeno a los 20, 40 y 60 minutos posterior a la nebulización; encontrando que la saturación de oxígeno y RDA1 permanecen invariables; en este estudio la nebulización con adrenalina no tiene efectos benéficos o deletéreos en el aparato cardiorespiratorio de los infantes con Bronquiolitis aguda moderadamente severa.

Una posible explicación a estos resultados contradictorios es la selección de los pacientes y dosis de fármacos usados, así como la gravedad del cuadro clínico de Bronquiolitis (severo) en donde no solo se encuentra componente puramente obstructivo sino también obstructivo y restrictivo, por lo cual no existe mejoría al final del tratamiento (31). En el presente estudio no se encontró deterioro en la saturación de oxígeno durante la investigación con ninguno de los fármacos, sin embargo Rusconi y Sideri (46), reporta deterioro en la saturación de oxígeno en 3 de 9 pacientes estudiados durante la administración de L- epinefrina nebulizada. Los valores para los otros 6 pacientes no fueron detallados; sin embargo los 9 pacientes, incluidos los 3 quienes desaturaron después de la epinefrina, tuvieron una mejora en el score clínico, indicando que la epinefrina puede tener efectos conflictivos sobre los mecanismos respiratorios y de oxigenación.

La fisiopatología de la obstrucción bronquial en Bronquiolitis incluye edema de la pared bronquial, aumento de secreciones y broncoespasmo. Es en el primer componente en que la adrenalina ejercería su mayor efecto (47). La ventaja que presenta la adrenalina es su acción sobre los receptores aadrenérgicos, teóricamente la estimulación ß2, adrenérgica puede mejorar la broncoconstricción causando la relajación del músculo liso; sin embargo, la estimulación a adrenérgica puede mejorar la obstrucción al disminuir el edema. La estimulacíón de los receptores a causa vasoconstricción arteriolar, los cuales reducirían el edema al disminuir el flujo microvascular capilar y poscapilar en la mucosa de las vías aéreas, y la subsecuente reduccíón M espesor de la mucosa bronquial, lo cual resulta en el incremento del calibre de la vía (36,38). Este mecanismo se ve apoyado por estudios que demuestran el efecto benéfico de la adrenalina en la función pulmonar (31,32,33,35).

La mayoría de los investigadores han usado la nebulización de adrenalina racémica, la cual contiene partes iguales de isómeros dextrógiro (D) y levógiro (L), pero la principal actividad farmacológica esta dada por el isómero L, teniendo como ventaja de la adrenalina ordinaria Osórnero Q menor índice de efectos cardiacos (34, 36). Sin embargo, numerosos autores han usado adrenalina ordinaria nebulizada en el tratamiento de Bronquiolitis, obteniendo resultados similares a los de la adrenalina racémíca, en relación a eficacia y seguridad (28,31, 32, 34,36,37). No se han encontrado diferencias significativas entre adrenalina común y racémica (28). Al ser la adrenalina común menos costosa y por estar más ampliamente distribuida, es la forma de elección (47).

Es necesario recalcar que mientras en el presente estudio se realizó en pacientes no hospitalizados, el esquema usado para nuestro estudio fue de 3 mi de adrenalina 1:1000 en una sola dosis, en la mayoría de estudios similares se usó más de una dosis; otra diferencia con estudios similares es el uso de adrenalina común, mientras que para otros estudios es la adrenalina racémica. Sin embargo a pesar de la variabilidad en dosis y forma de adrenalina, frecuencia de nebulízación, los resultados encontrados en el presente estudio, aunados a los otros señalados, orientan a pensar que la adrenalina tiene un rol importante en el tratamiento de la Bronquiolitis.

En la Tabla 4, se muestra la comparación de los efectos colaterales, que en el presente trabajo fue la taquicardia; al comparar los promedío de los valores máximos de la frecuencia cardiaca en ambos grupos, se encontró una diferencia altamente significativa entre estos promedios (P=0.00009). Tanto el grupo de adrenalina como de salbutamol, mostraron un aumento, de la frecuencia cardiaca, siendo mayor en el grupo de salbutamol; sin embargo esto no tuvo repercusión clínica adversas como irritabilidad aumentada, tremores, arritmías, insuficiencia cardiaca congestiva y ningún niño requirió droga adicional para la taquicardia o sus consecuencias.

En el presente estudio sólo un paciente del grupo de salbutamol presentó nauseas y vómitos pero que no tuvo relevancia clínica. No se observaron otros efectos colaterales. Estudios anteriores demostraron que la adrenalina no eleva la frecuencia de efectos adversos en comparación con el placebo o salbutamol (34-37,44,45). Existe solo un trabajo (43) en el cual encuentra resultados contrarios al nuestro, en donde el incremento de la frecuencia cardiaca es altamente significativo en el grupo de adrenalina comparada con salbutamol, pero la intervención fue de tres nebulizaciones cada 20 minutos y el análisis se realizó a los 10 minutos post nebulización. Otros estudios (44,45) encuentran taquicardia asintomática tansitoria de una hora de evolución. Con todo esto la adrenalina ha demostrado ser un fármaco no solo eficaz sino también seguro para el tratamiento de la Bronquiolitis.

Un hallazgo adicional fue la condición final del paciente (Tabla S). Las alternativas consideradas fueron alta, estacionario, fracaso. Se observa que existe mayor numero de altas para el grupo de adrenalina (23 pacientes) que el grupo de salbutamol (19 pacientes), no existiendo relación entre la condición final y el tipo de tratamiento.

El análisis de los resultados en este estudio indica que la adrenalina es útil en el tratamiento de la Bronquiolitis. Primero la adrenalina disminuye significativamente el score clínico Bierman y Pierson a los 30, 60 y 90 minutos luego de la administración de una sola dosis de adrenalina nebulizada. Además la saturación de oxígeno también mejora sig n ificativa mente a los 90 minutos luego de la administración de adrenalina. El efecto final también se observa en el mayor número de altas en el grupo de adrenalina, aunque no existe diferencia significativa cuando se comparó con el grupo de salbutamol 

RESUMEN Y CONCLUSIONES

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El presente estudio prospectivo, doble ciego y aleatorio se realizó entre el 01 de Agosto del 2002 y el 30 Noviembre del 2002 en el Servicio de Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo.
El objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia de la adrenalina nebulizada y salbutamol nebulízado sobre el score clínico y la saturación de oxígeno en lactantes entre los 2 meses y 12 meses de edad con Bronquiolitis.

Un total de 68 niños que cumplieron con los criterios de inclusión y con diagnóstico clínico de Bronquiolitis fueron incluidos en el estudio y distribuidos aleatoriamente para recibir adrenalina nebulizada (3mi) o salbutarnol nebulizado (0.5 mi) en una única dosis. Las mediciones incluyeron el score clínico Bierman y Pierson y saturación de oxígeno a los 30, 60 y 90 minutos luego del tratamiento. Un hallazgo adicional fue la condición final del paciente como alta, estacionario o fracaso. También se comparó los efectos colaterales entre los grupos de tratamiento.

Dentro de los resultados se observó que la adrenalina nebulizada fue sig nif icativa mente mejor que el salbutamol nebulizado en la mejoría del score clínico de Bierman y Pierson a los 30, 60 y 90 minutos y en la saturación de oxígeno a los 90 minutos, en lactantes con Bronquiolitis.
La taquicardía fue significativa mente mayor en los lactantes con Bronquiolitis tratados con salbutamol. En conclusión, la adrenalina nebulizada es más eficaz que el salbutamol nebulizado al mejorar el score clínico y la saturación de oxígeno en lactantes entre los 2 meses y 12 meses de edad con Bronquiolítis.

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Tabla de contenido

 


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