|
En fase estable los pacientes durmieron más, despertaron menos e hicieron menos siestas vespertinas
(6+/-11.44[6-7.41 vs. 6.7 +/-11.115[6-7.8] hrs. de sueño, 1.7 +/-0.9[0.8-2.61 vs.
0.9+/-0.8[11-1.7] despertares nocturnos, 0.3+/0.1 [0.2-0.4] vs.
0.4+/-0.2[02-0.6] número de siestas, p<0.01).
El insomnio de conciliación e intermedio fueron más frecuentes en crisis (41 % vs. 12 % y 61 % vs. 23 % respectivamente, p<0.01). La CV; dimensiones síntomas
(38+/19[19-571 vs. 59+/17[42-761 ), limitación de actividades
(33+/13[20-46] vs. 53+/12[41-65]), función emocional (17+/-9[13-311 vs. 22+/
-9[13-3111) y estímulos ambientales (13+/-6[7191 vs. 17+/-7[10-24]) fueron significativa mente mayores en fase estable que aguda (p<0.01).
Discusión: los pacientes asmáticos en fase aguda duermen menos, despiertan más en la noche, hacen más siestas, tienen más insomnio de conciliación e intermedio y menor calidad de vida que en fase estable. Ello coincide con menores valores FEM.
Conclusiones: los resultados destacan la importancia de evaluar la calidad del sueño y de vida en el paciente asmático como variables que permitan definir un adecuado control de la enfermedad.
Palabras clave: sueño, asma bronquial, calidad de vida, calidad de sueño.
SUMMARY
Introducction: We studied the sleep macrostructure, peak expiratory flow (PEF) and quality of life (QL) in asthmatic patients during acute phase and stable condition. Methods: We used a sleep questionnaire and quality of life questionnaire of E. Juniper.
Between January and June 2002, 197 patients accepted to participate, 56 (28%) completed the information in acute and stable conditions. Results: Average age 41 ±16
[21-631 years, 34 (61 %) were wornen. Body mass index (BMI) 26±4 [20-341, 23 with BMI>25. Thirty nine (70%) and 17 (30%) had moderate and severe asthma respectively. In stable condition, they had better PEF (acute
234+/-911[1403301 vs. stable 363+/-92 [270-460] Lts/m, p<0.01). In stable conditions, patients siept more, woke up less and took few afternoon naps
(6+/-1.44 [6-7.4] vs. 6.7 +/-1.15 [6-7.81 sleep hrs, 1.7 +/-0.9 [0.8-2.6] vs.
0.9+/-0.8[11-1.7] night wakes up, 0.3+/-0.1[0.20.4] vs. 0.4+/-0.2[02-0.6] naps, p<0.01). Conciliation and intermediate insomnia were more frequents in crisis (41% vs. 12 % and 61 % vs. 23 % respectively, p<0..01). In QL, symptoms
(38+/19[19-571 vs. 59+/ -17[42-76] ), limitation of activities (33 +/-13[20-461 vs.
53+/-12[41-65]), emotional function (17+/-9[13-311 vs. 22+/-9[13-311) and ambient stimuli
(13+/6[7-19] vs. 17+/-7[10-241) had more punctuation in stable condition (p<0.01).
Discussion: Asthmatic patients in acute crisis sleep less and had more night wakes up, more snaps, more conciliation and intermediate insomnia and less quality of life than in stable conditions. This coincides with fewer values in PER
Conclusions: it is very important to evaluate the sleep and quality of life in asthmatic patients in order to define if the iliness is adequately controlled.
Key words: sleep, bronquial asthma, quality of life, sleep quality.
Las anormalidades durante el sueño en pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica han siempre suscitado el interés de los investigadores (1
-3). Muchos asmáticos han experimentado incremento nocturno de la tos, disnea u opresión que particularmente son más marcadas durante la madrugada. Estos síntomas van acompañados de una declinación en las pruebas funcionales respiratorias; documentadas por espirometría o flujo espiratorio máximo
(4-6). El asma no controlada puede interrumpir la continuidad del sueño y deteriorar su calidad y eficiencia (7) conllevando a una mala vigilia así como a un mayor deterioro de la calidad de vida (8). Por otro lado se ha mencionado que los síntomas relacionados al síndrome de apnea hipopnea del sueño son frecuentes en asmáticos
(9-1 l). El objetivo del presente estudio fue evaluar la calidad subjetiva del sueño y la calidad de vida del paciente con asma bronquial.
El diseño del estudio fue prospectivo y transversal en pacientes con diagnóstico de asma bronquial evaluados en dos tiempos; durante fase aguda y en fase estable después de intervención terapéutica convencional dirigida a controlar su enfermedad.
El estudio fue realizado en el consultorio de neumología de una clínica privada entre enero y junio del 2002. Fueron incluidos pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años con diagnóstico de asma bronquial de acuerdo a los criterios establecidos en el Informe del Panel de Expertos No 2 del NIH (12) que acudieron a la consulta en fase aguda y aceptaron participar en el estudio. Todos respondieron un cuestionario auto administrado con preguntas relacionadas al sueño, cuestionario de calidad de vida de E. Juniper (AQLQ) (13) y realizaron flujometría espiratoria máxima (FEM). La fase aguda fue definida por el incremento de la severidad y frecuencia de los síntomas respiratorios, perturbación de la actividad habitual del paciente, sueño interrumpido por los síntomas, incremento del consumo de beta dos agonistas en aerosol y necesidad de visita médica ambulatoria no programada.
La intervención terapéutica para el control del asma fue estandarizada. Todos los pacientes recibieron: precinisona 0.5 mg/Kg peso durante
5-8 días, beciometasona en aerosol dosificado 250 microgramos bid y salbutamol en aerosol dosificado 200 microgramos q4h durante siete días para luego cambiar a
100-200 microgramos en forma condicional. El período que fluctuó entre la evaluación inicial en fase aguda de enfermedad y fase estable fue
4-6 semanas.
Instrumentos de medición:
-
Flujometría. La prueba fue realizada indistintamente durante las mañanas o tardes de acuerdo al turno en que el paciente era evaluado en la primera o segunda visita. Se emplearon flujámetros de adulto nuevos marca Vitalograph (asmaplan+Peak Flow Meter, Cat No 43400, CE 0086) manufacturados en Ennis, Irlanda. La técnica empleada se hizo de acuerdo a los lineamientos recomendados por la NIH (12). Se consideraron valores normales de predicción para adultos los publicados por Nunn AJ y Gregg 1 (14).
-
Cuestionario de las características subjetivas del sueño y síntomas relacionados al síndrome apneas hipopneas del sueño (SAHS) cuya validación ha sido realizada por nosotros (15). Se registraron: dificultades para conciliar el sueño, calidad subjetiva del sueño, despertares más temprano de lo deseado, sueño restaurador, hipersomnia y despertares nocturnos. Para el efecto de las respuestas se empleó una escala equidistante de 5 puntos desde "nunca" hasta "siempre" excepto las relacionadas a tiempo para conciliar el sueño, horas de sueño nocturno, número de despertares por noche y horas de siesta que fueron respondidas por el paciente con un valor numérico.
-
Cuestionario Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) desarrollado por Juniper E. y col. (16) cuya versión en español (17) ha sido empleada en Perú en un ensayo terapéutico de fase III bajo la conducción de Villarán C. y Piñeiro A. (18). Uno de los autores (JRC) fue autorizado formalmente por Juniper E. para emplear el cuestionario en el presente estudio. Este cuestionario ha demostrado ser reproducible en pacientes estables, sensible tanto a cambios inherentes a la evolución del asma como a los producidos luego de intervenciones terapéuticas y válido en su correlación con sintomatología y variables funcionales. El instrumento tiene 32 ítems que evalúan cuatro dimensiones de la salud: limitación de actividades habituales, síntomas, función emocional y estímulos ambientales. Las opciones de respuesta para cada uno de los ítems se hace con una escala equidistante de 7 puntos. El puntaje 1 corresponde a la máxima discapacidad y el 7 a la ausencia de discapacidad. Cada paciente tiene un puntaje por cada dimensión y otro global.
Toda la información fue almacenada en el programa Excel 2000 y analizada con el programa
Epi-info 2000 versión 1. Se realizaron pruebas de Chi-cuadrado y test de Fisher según el caso, se consideró significativo un valor de p<0.05.
En el período referido fueron evaluados un total de 197 pacientes que cumplían criterios de asma en fase aguda. Fueron excluidos 24 por las siguientes razones: fumadores o ex fumadores 4, crisis de asma con atelectasia segmentaria 1, requerimiento de hospitalización por crisis severa 1, insuficiencia cardiaca no controlada grado ll- III de Nueva York en 2, hipertenso no controlado 1, enfermedad coronaría 1, asmáticos con secuela de tuberculosis pulmonar 3, enfermedad psiquiátrica 2, pacientes postrados por enfermedad neurológica o del aparato locomotor 2 e incapacidad para responder el cuestionario 2. Finalmente 5 pacientes que cumplían criterios no aceptaron participar en el estudio. Ciento setenta y tres pacientes completaron la información en la primera visita y 56 (32%) la primera y segunda visita.
La población total sujeta al análisis (56 casos) tuvo una edad media 41 ±16
[21-631 años, 34 (61 %) fueron mujeres, IMC media 26±4 [20-34] y de acuerdo a la clasificación de severidad fueron moderados persistentes 39 (70%) y severos persistentes 17 (30%). El tiempo subjetivo de latencia del sueño fue más elevado en fase aguda
(46+/-40 minutos vs. 32+/30 minutos; p N.S.) sin tener diferencia estadística significativa. El promedio subjetivo de horas empleado para dormir fue menor en fase aguda que en la estable
(6+/-1.4 horas vs. 6.7+/-1.1 horas; p<0.01), los pacientes se despertaron más veces por la noche durante fase aguda
(1.7+/-0.9 veces vs. 0.9+/-0.8 veces; p<0.01) e hicieron menos siestas durante fase estable
(0.3+/-0.1 vs. OA+/-0.2; p<0.01). Los valores del FEM porcentaje de la predicción se presentan en la tabla 1. Durante fase aguda de enfermedad los asmáticos tuvieron más insomnio de conciliación y de mantenimiento (23/41 % vs. 7/12% y 34/61 % vs. 13/23% respectivamente; p<0.01 en ambos casos). No hubo diferencias en relación a la variable despertarse más temprano de lo
deseado (gráfica Nº
1). La presencia de ronquido fue más frecuente durante la
fase aguda que la estable (19/34% vs. 6/11 %; P<0.01).
(Tabla 1)
Los puntajes del cuestionario de calidad de vida por dimensiones así como el puntaje global en fase aguda y estable se presentan en la gráfica Nº
1. Como puede observarse estos valores fueron más elevados en fase estable con un p<0.01, se registraron valores mas altos post intervención terapéuticas en las dimensiones de
síntomas y actividades habituales (gráfica
2).
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas y está caracterizada por una respuesta exagerada a una variedad de estímulos. Se conoce que el asma empeora durante las noches y hasta donde se sabe la primera observación relaciona al tema fue realizada por Aurelianus Caelius en el siglo
V d.C. En 1880 Sieter escribe "... el sueño favorece el asma....el espasmo de los tubos bronquiales es mas propenso durante las horas de sueño que durante la vigilia debido a la insensibilidad y letargo del dormir..."(19). El asma nocturna es definida como una variable de exacerbación nocturna de la enfermedad que se asocia al incremento de sintomatología y consumo de medicamentos así como al deterioro de la función respiratoria. La reducción nocturna del volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1) ó del FEM en por lo menos 20% es la alteración funciona¡ característica (20). El asma nocturna no es en sentido estricto diferente de la condición asma bronquial sino mas bien un hallazgo que expresa severa obstrucción de la vía aérea.
Un estudio de Turner-Warwick M. realizado en 8,000 pacientes demostró que 75% de los pacientes se despiertan por lo menos una noche por semana y 64% tres noches a la semana. Lo llamativo fue que 26% de pacientes cuya asma fue autocalificada como leve tenía molestias nocturnas (21). De otro lado no debe olvidarse la publicación de Robertson CE. y col. quienes demuestran en un estudio australiano que la mitad de las muertes por asma acontecen durante la noche (22).
Aunque no se conoce con precisión el mecanismo por el cual el empeoramiento del asma esta ligado al sueño, se considera que los cambios del control neuronal sobre la vía aérea se producen a través de incremento de la bronco constricción colinérgica y disminución del tono no colinérgico no adrenérgico (23).
Los estudios polisomnográficos realizados en pacientes con asma no controlada documentan interrupción del sueño, constantes despertares registrados en la señal del electroencefalograma y disminución de la eficiencia del sueño que conducen a somnolencia diurna y/o cansancio (24,25). Aunque la información de los estudios de monitoreo nocturno con polisomnografía brindan incuestionablemente información objetiva; no fue posible para nosotros incorporar este procedimiento por razones presupuestales. Sin embargo la información recopilada por cuestionarios a pesar de ser subjetiva, permite de alguna manera evaluar el sueño del paciente. Los pacientes en fase estable durmieron más horas, despertaron menos veces durante las noches e hicieron menos siestas que durante la fase aguda de enfermedad. Análogamente el insomnio de conciliación y de mantenimiento fue más frecuente en fase aguda. Estos hallazgos indican que el asmático duerme mal cuando su enfermedad está fuera de control. Esto es importante pues como ya ha sido postulado por Fitzpatrick y col. las alteraciones del sueño derivadas del asma no controlada probablemente comprometen la función neurocognitiva lo que produce bajo rendimiento académico y laboral (26).
.La relación entre síntomas relacionados al síndrome de apnea hipopnea y el asma ha sido motivo de estudios epidemiológicos destacables. Así, Larsso.n LG y col. del grupo OLIN (Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies) en una población de 5424 sujetos entre
20-69 años, encontraron que la prevalencia del ronquido fue 10.7% y que esta variable subió a 21.3% en sujetos con sibilancia recurrente. La asociación fue estadística mente significativa luego de corregir por edad, género y antecedente de tabaquismo (9). Por otro lado, Janson C. y col. en una población europea de 2202 sujetos entre
20-45 años de edad encontraron, luego de ajustar factores confusores, asociación entre asma con el ronquido (OR=1.7) y asma con pausas respiratorias (OR=3.7); el valor de p < 0.001 (7). Los estudios realizados en poblaciones clínicas más pequeñas han documentado hipereactividad bronquial incrementada en pacientes con síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS) y mejor control del asma en pacientes con SAHS si reciben tratamiento con CPAP
(27-28). La información sugiere que existe una relación entre asma bronquial y síntomas atribuibles al SAHS, nuestra población tuvo mayor frecuencia de ronquido en condiciones de descompensación aguda comparada a la fase estable. El tamaño muestral no permitió extraer conclusiones relacionadas a las pausas respiratorias durante el sueño ni somnolencia diurna excesiva.
la cuantificación de la calidad de vida del asmático es hoy en día parte importante de los ensayos terapéuticos de nuevas drogas así como de estudios con intervención educativa en población adulta y pediátrica
(29-30). Esta metodología permite evaluar un rango de capacidades, limitaciones, síntomas y características psico sociales en la perspectiva del propio paciente
(31-32). La herramienta empleada permitió distinguir cambios en la calidad de vida luego de emplear un esquema de tratamiento convencional con mejoría significativa de las dimensiones evaluadas por el cuestionario de Juniper E. (16).
Las limitaciones del presente informe están centradas en la naturaleza subjetiva de la información, aunque como ha sido comentado los autores optaron por un cuestionario validado en lugar de una prueba de monitoreo de sueño sustantivamente más laboriosa y de alto costo. De otro lado se produjo una reducción del tamaño muestral observada entre la visita en fase aguda y estable. Sólo el 32% de los pacientes regresaron a la visita de control y ello reduce la potencia al estudio. Aunque desconocemos el curso de las dos terceras partes de la muestra, de alguna manera el hecho que cada paciente es su propio control protege los resultados. Desafortunadamente esta es una realidad observada cotidianamente en los consultorios de enfermedades respiratorias, los pacientes asisten a la visita médica fundamentalmente cuando tienen sintomatología aguda y no suelen retornar a sus controles cuando su enfermedad se encuentra estable.
Nuestros resultados confirman la importancia de evaluar en la consulta la calidad del sueño y calidad de vida del asmático como variables que permitan distinguir su adecuado control.
| ________________________ |
|
|
1. Médico Neumólogo, Clínica Anglo Americana.
Profesor Asociado Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
2. Médico Cirujano
Ex alumno Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Tabla de contenido
|
