En la UCI RN del HNCH, la patología que con mayor frecuencia motiva el uso de VA es la EMH, lo cual concuerda con lo reportado por otros autores en estudios latinoamericanos, norteamericanos y estudios realizados en India (1-8).

Nuestra casuística comprendió 41 pacientes con EMH que requirieron VA. Se observó que el mayor porcentaje de RN (53.7%) tenía un peso al nacer de 1500 a 2500 gramos, lo cual concuerda con lo reportado por estudios latinoamericanos como el de Gorbea Robles y col. en México 10); mientras que en la India, Singh y col. encontraron que el 42% de sus RN se presentaba un peso de 1000- 1500 gramos (9). Así mismo el 70.7% de los RN con EMH presentó una edad gestacional entre 33-36 semanas, similar a lo encontrado en el estudio mexicano (10). En contraste, Singh y col encontraron que el 36% de sus pacientes era de una edad gestacional menor de 28 semanas (10). En general, nuestros hallazgos tienen mayor similitud con los del estudio mexicano que con los del estudio realizado en la India; esto podría deberse a que siendo los dos países latinoamericanos exista semejanza en cuanto a las características demográficas.

En nuestro estudio encontramos que sólo el 7.3 % de los pacientes fueron a término con una edad gestacional entre 37 y 41 semanas. En estudios latinoamericanos este porcentaje es mayor, fluctuando entre 16-20%. (1, 10).

Nosotros observamos que 80% (20 de 25) de los RN que iniciaron VA con CPAP requirieron posteriormente VM. En Europa, se ha encontrado que sólo el 11 % de los RN que iniciaron en CPAP necesitaron luego de VM (12). Estos estudios muestran una disminución de la tendencia al uso de VM, y recomiendan el uso temprano de CPAP nasal en RN con EMH, al mínimo signo de dificultad respiratoria. Todo esto reduce la necesidad de VM y de sus consiguientes complicaciones (13).

Como ya se mencionó, el CPAP se usó en la mayoría de casos como primera medida frente a la dificultad respiratoria, sin embargo en otros casos se usó como medida de soporte pre extubación, por períodos de 12 a 36 horas. Reportes recientes indican que los RN deberían extubarse directamente de la VM a frecuencias bajas, sin aplicar CPAP a través del tubo endotraqueal (14), sin embargo en la UCI RN del HNCH se sigue utilizando el CPAP con esta finalidad.

El surfactante en la EMH disminuye los requerimientos de VA, así como la incidencia de barotrauma (Neumotórax, Neumomediastino, Enfisema Pulmonar Intersticial) y de la mortalidad global (11, 15-16). Sin embargo en nuestro Hospital, por motivos económicos, el uso del surfactante no está muy extendido, y así en nuestra serie sólo 3 pacientes (7.3%) recibieron este tratamiento.

Dentro de las complicaciones asociadas a ventilación mecánica se observó barotrauma: Neumotórax y Enfisema Pulmonar Intersticial (EPI). Neumotórax fue detectado en 9 pacientes (21.9%) y EPI en 1 solo RN (2.4%). Varios estudios han reportado la incidencia de neumotórax con una frecuencia que va de 9.8% a 28% (17,18) y reportes de la frecuencia de EPI en 4.2%.

El barotrauma está directamente relacionado a valores altos de PIM, en ese sentido, se han venido realizando esfuerzos para ventilar a los RN con bajos valores de PIM (19). En nuestro estudio aunque no llegó a ser significativo, hubo una tendencia a que los valores de PIM fueran mayores en el grupo con barotrauma. Otros autores si encuentran diferencia del PIM entre ambos grupos (14,20). Tampoco se halló diferencia significativa en cuanto al promedio de PAM entre RN con y sin barotrauma. Este hallazgo concuerda con un reporte latinoamericano realizado por Mas y col. (20).

De las complicaciones no asociadas a VA, sepsis fue la más frecuente, presentándose en 18 casos (43.9%), lo cual concuerda con lo reportado por otros autores(9,10). Hemorragia Intraventricular (HIV) se presentó en 2 casos (4.8%). Gorbea Robles y col. (10) encontraron 25% de incidencia de HIV, mientras que Yunes Zarraga et al (22) encontraron una frecuencia de 16% de HIV. Nuestras bajas tasas, en nuestro medio podría atribuirse a una insuficiente detección de los casos con HIV. En cuanto a otras complicaciones como Persistencia del Conducto Arterioso (PCA) y Enterocolitis Necrotizante (NEC), se observó una incidencia relativamente baja, 7.3% y 4.8% respectivamente, en comparación con lo encontrado en la literatura (10,22,23).

La mortalidad de RN con EMH sometidos a VA durante Enero 1997- Julio 1998 fue de 36.6% que es menor a lo referido en otras UCI de Latinoamérica, como la del Hospital del Centro Medico La Raza en México, que reporta una mortalidad de 46% (10) durante los años 1985-1986. Un estudio chileno de 1991 muestra una mortalidad de 25.9% en RN con EMH que requirieron VA (1).

Realizar una comparación de nuestra mortalidad con la de otras UCI RN de Latinoamérica, resulta difícil, ya que los grupos no son exactamente comparables en cuanto a peso, severidad de enfermedad, condiciones en que se ventilan a los RN y sobre todo en cuanto al momento en que se realiza el estudio.

Los factores asociados a mortalidad más significativos encontrados en el presente trabajo fueron bajo peso al nacer y menor edad gestacional, lo cual concuerda con lo reportado por otros autores que encuentran que los neonatos con bajo peso al nacer y con menor edad gestacional, tienen un mayor riesgo de morbi-mortalidad; cuanto menor es el peso y la edad gestacional, mayor es el riesgo (21-23). Otro factor asociado a mortalidad hallado en este estudio fue el inicio de VA con VM, pero sólo en el sexo femenino. Esto podría deberse a que los RN que ingresan a VM son los que usualmente tienen un cuadro más severo de EMH, por lo tanto tienen mayor de riesgo de morir por su enfermedad de fondo. La literatura menciona al sexo masculino como factor de riesgo para el desarrollo de EMH y al sexo femenino como factor de riesgo de mortalidad en pacientes con EMH (24).

No se encontró diferencia estadísticamente significativa respecto a mortalidad, entre los RN intra y los extrahospitalarios. Sin embargo, se observó una tendencia a una mayor mortalidad en los RN intrahospitalarios. Este hallazgo difiere de lo reportado por la literatura, que muestra que usualmente los RN extrahospitalarios, provenientes de otras instituciones, tienen una tasa de mortalidad mayor. Esto es ocasionado por las en parte a la demora del traslado, lo cual favorece descompensaciones en el equilibrio metabólico y en la regulación térmica de los RN. Todo esto conlleva a una evolución tórpida y a una mayor mortalidad en este tipo de pacientes.

Existen indicadores de severidad de la patología respiratoria, así como de pronóstico de mortalidad en los RN críticamente enfermos sometidos a VM. Estos indicadores son el Índice oxigenatorio (IO) y el Índice ventilatorio (IV). Un IO mayor de 25 es indicador de mal pronóstico y uno mayor de 40 está asociado a 80-90% de mortalidad. Un IV mayor de 800 indica mal pronóstico y uno mayor de 1000 por 8 horas, está relacionado a una alta mortalidad. En este estudio se encontró que los promedios de los IO e IV de los RN que fallecieron fueron significativamente mayor que en los RN que sobrevivieron.

Los valores elevados de estos índices reflejan la necesidad de presiones elevadas para ventilar a estos RN debido a la severidad de la EMH. Este hallazgo sugiere que estos indicadores pueden ser usados como predictores de pronóstico y mortalidad en RN con EMH sometidos a VM. Existen pocos estudios que usan estos indicadores en EMH, siendo más utilizados en hernia diafragmática congénita (25).

El éxito de la VA dependerá del entrenamiento continuo del personal técnico, de enfermería y médico de la UCI RN, así como de asegurar un incremento en las medidas de vigilancia de esterilización del equipo de apoyo mecánico a la ventilación (tubos, nebulizadores, soluciones empleadas) y promover insistentemente el lavado riguroso de manos para minimizar el riesgo de infecciones intrahospitalarias que es una de las principales complicaciones de la VA con alta tasa de mortalidad (22).