TUBERCULOSIS
MULTIDROGORESISTENTE: CASUÍSTICA (1997-2002)-
RESISTENCIA A DROGAS DE PRIMERA LÍNEA (HOSPITAL DE TINGO MARÍA)
Sergio R. Mitma Loayza
Médico Consultor de la CRS - Tingo María
. RESUMEN
.
INTRODUCCIÓN
.
MATERIALES
Y MÉTODOS
.
RESULTADOS
.
DISCUSIÓN
.
CONCLUSIONES
RESUMEN
Se hace un estudio de 14 pacientes, que ingresan al esquema de retratamiento estandarizado
desde su implantación en 1997.
La resistencia que presentaron los pacientes al ingreso del esquema de RTTO. S, son de
causa indeterminada (inicial - natural) en un 50% , adquirida 28.5 % y primaria 21.5 % .
La isoniacida y rifampicina, drogas principales de primera línea, son resistentes en un
100%, y la Pirazinamida la de menor resistencia .
La población afectada está en el grupo etáreo comprendido entre 15 - 40 años,
población económicamente activa donde se incluyen 3 estudiantes .
Casi todo los pacientes presentan reacciones adversas, siendo la etionamida la droga
causante y en menor proporción la ciprofloxacina .
Clave : Etionamida ( Et.), Ciprofloxacina (Cx.), Kanamicina (K), Etambutol (E),
Pirazinamida (Z) .
SUMARY
A study of 14 patients is made that enter to the retreatment schedule, standardized from
its installation in 1997.
The resistance that the patients presented to the entrance of the schedule of RTTO S. is
of uncertain cause (initial - natural) in 50%, adquired 28.5% and primary 21.5%. the
Isoniacidas and Rifampicina main drugs of first line are resistant in 100% and the
Pirazinamida that of amaller resis-tance.
The affected population this is the group etareo understood among 15 - 40 years
economically active population where 3 students are included. Amost the whole patients
present adverse reactions, being the Etionamida the causing drug and in smaller proportion
the ciprofloxacina.
NAIL = ETIONAMIDA (E.T.) CIPROFLOXACINA (CX.) KANAMICINA (K).
ETAMBUTOL (E), PIRAZINAMIDA (Z) .
|
Definición.-
Es la resistencia a (Rifampicina - Isoniacida) o más drogas, generalmente de primera
línea con cultivo de BK (+) y prueba de sensibilidad, independiente de las causas de
resistencia que le produjeron, no siendo necesario la prueba de sensibilidad para el
ingreso de dicho paciente a retratamiento estandarizado y/o individualizado.
Resistencia bacteriana.- -Existen tres tipos principales de resistencia
al bacilo de Koch, frente a los medicamentos antituberculosos.
Resistencia natural.- La resistencia natural a una droga es aquella que
se presenta, sin que la cepa bacteriana haya sido expuesta a ella. Esta resistencia se
Medico Consultor CRS Tingo María explica por las mutaciones, por cambios genéticos
bruscos en el metabolismo de las células, tienen mayor probabilidad de aparecer en
pacientes multibacilares con imágenes cavernosas (millones de bacilos).
Resistencia adquirida.- La resistencia adquirida o secundaria se debe a
la incorrecta administración de la quimioterapia, cuando se usa monoterapia o dos drogas
en un enfermo que ya tiene resistencia a una de ellas, lo que se hace es seleccionar a los
bacilos mutantes resistentes a la droga activa, los cuales se multiplican libremente y
pasan a constituir una nueva población resistente a ella, es lo que comúnmente lo
atribuimos a un mal manejo médico.
Rwsistencia primaria.- Se presenta en enfermos que han sido contagiados
por pacientes con resistencia adquirida, que tienen su propio patrón de sensibilidad, sin
haber recibido nunca tratamiento.
Resistencia inicial.- La resistencia inicial comprende la resistencia
primaria propiamente tal, que se presenta en los enfermos que nunca antes recibieron
tratamiento y los casos de resistencia adquirida , que no se pueden poner en evidencia
durante el interrogatorio del paciente porque éste oculta o ignora haber sido tratado
anteriormente (1,2,3).
El pronóstico de la tuberculosis multiresistente es muy variable será diferente a la
resistencia a una droga fácilmente reemplazable, y la resistencia a todos o casi todos
los medicamentos antitubercu-losos de que disponemos.
Cuando el paciente es resistente sólo a la isoniacida o incluso a la estreptomicina e
isoniacida, como era frecuente con el empleo de los antiguo esquemas, la asociación de
rifampicina y etambutol durante un año, con el agregado de otro medicamento en la fase
inicial (Pirazinamida o Kanamicina) como ejemplo dará tan buenos resultados como los
esquemas abreviados habituales en los enfermos sensibles.
El problema se complica considerablemente cada vez que existe resistencia simultánea a la
isoniazida y a la rifampicina. En estos casos tendremos que asociar drogas menos
efectivas, más tóxicas y considerablemente más caras y menos eficaces (4,5,6).
Es de conocimiento que
desde octubre de 1997 tiene vigencia el esquema de retratamiento estandarizado, en que los
pacientes considerados fracasos al esquema II, IIR y casos especiales, su aprobación para
el ingreso al esquema de retratamiento estandarizado va a depender del Comité Especial de
Retratamiento, con sede en el Ministerio de Salud (CERN). A partir del 2000 se
descentraliza a las Direcciones Regionales de Salud (CERI). En el 2001 queda sin efecto el
esquema IIR y fracasos al esquema I, teniendo cultivo BK (+) como confirmación del
fracaso también ingresan al esquema de RTTO. S.
En el presente estudio nuestra casuística data desde octubre de 1997 hasta febrero del
2002, con un total de 14 casos cuyo retratamiento estuvo supervisado por el autor del
presente trabajo. Todos los pacientes fueron minuciosamente seleccionados con prueba de
sensibilidad, y cultivo de baciloscopia como confirmación de fracaso a los diferentes
esquemas.
De los 14 casos, 7 de sexo masculino y 7 de sexo femenino, grupo etáreo comprendido entre
15 - 78 años; como factores de riesgo se consideraron diabetes mellitus, desnutrición
severa, insuficiencia renal, hemoptisis severa.
La ficha clínica de los pacientes en el período (1997 -2000) son elaborados en forma
minuciosa, derivadas a la Dirección Regional de Salud Huánuco, de ahí al Ministerio de
Salud para su aprobación; a partir del 2000 la aprobación es en la DIRESA Hco. (CERI);
pacientes que no cumplen los requerimientos para el ingreso al RTTO son excluidos.
De los 14 pacientes que
ingresaron al esquema de retratamiento estandarizado desde 1997 (octubre) hasta febrero
del 2002, con la siguiente distribución por el tiempo de ingreso, 8 pacientes (1997 -
2000) con aprobación del CERN y 6 (2000 - 2002) con aprobación del CERI, de los cuales 3
se encuentran en el nuevo esquema de retratamiento estandarizado: 4 Et., Cx., K,. E., Z/14
Et., Cx., E., Z. donde la primera fase es de 4 meses diarios y la segunda de 14 meses
diario sin kanamicina; éste esquema tiene vigencia del 2001.
Grupo etáreo comprendido entre 15 a 78 años, con mayor rango entre 15 - 40 años con 9
casos (66.6 %), 7 de sexo masculino (50%), 7 de sexo femenino (50%).
TABLA Nº1.
Pacientes distribuidos según grupos de edad 1997-2002
|
Año
|
11-20
|
21-30
|
31-40
|
41-50
|
51-60
|
61-70
|
71-80
|
TOTAL
|
%
|
| 1997 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
0 |
0 |
| 1998 |
- |
2 |
- |
- |
- |
- |
1 |
3 |
21.43 |
| 1999 |
1 |
1 |
- |
1 |
- |
- |
- |
3 |
21.43 |
| 2000 |
- |
1 |
2 |
- |
1 |
1 |
- |
5 |
35.71 |
| 2001 |
1 |
1 |
- |
- |
- |
- |
- |
2 |
14.29 |
2002
|
-
|
-
|
-
|
-
|
1
|
-
|
-
|
1
|
7.14
|
| TOTAL |
2 |
5 |
2 |
1 |
2 |
1 |
1 |
14 |
100 |
| % |
14.29 |
35.71 |
14.29 |
7.14 |
14.29 |
7.14 |
7.14 |
|
TABLA Nº2 Factores de Riesgo. |
| -Diabéticos |
4 |
| -Desnutricón
severa |
3 |
| -Hemoptisis
severa |
5 |
| -Insuficiencia
Renal |
1 |
| -Sin factor de riesgo |
3 |
11 pacientes con factores de riesgo
02 diabéticos incluidos en hemoptisis severa |
Como factores de riesgo se
consideraron, diabéticos (4), desnutrición severa ( 3 ) hemoptisis severa (5) de los
cuales 2 son diabéticos y 1 con insuficiencia renal que en total son 10 y sin factores de
riesgo (4).
La resistencia que presentaron al ingreso del tratamiento estandarizado fueron los
siguientes : Resistencia adquirida o secundaria 4 (28.5% ), resistencia primaria 3 (21.5%
), indeterminado 7 (50%) puede ser inicial o natural.
Todo paciente que es catalogado como fracaso al esquema II, IIR o I, actualmente con
cultivo de basiloscopía que confirma el fracaso, se le solicita prueba de sensibilidad,
sin que esto sea condición para el ingreso al esquema de RTTO. S. Se tienen resultados de
12 pacientes ( 85.7 % ) con los siguientes resultados. (Gráfico 1)
- Isoniacida - Rifampicina (H . R) = 2 ( 16.6%)
- Isoniacida - Rifampicina -Estreptomicina = 5 (41.6 %)
- Isoniacida - Rifampicina -Etambutol = 2 (16.6 % )
- Isoniacida -Rifampicina -Estreptomicina Etambutol = 1
(8.3%)
- Isoniacida - Rifampicina -Estreptomicina - Pirazinamida =
1 (8.3%)
- Isoniacida - Rifampicina -Estreptomicina - Etambutol
-Pirazinamida = 1 (8.3 %)
|
Con resistencia a Rifampicina e Isoniacida en todos los pacientes (100%) Estreptomicina 8
(66.6%); Etambutol en 3 (25.8 %); y Pirazinamida en 2 casos (16.6%); una paciente con resistencia a todas las drogas. (Gráficos 2 y 3)
Se observaron reacciones adversas en 13 pacientes, siendo los síntomas más frecuentes,
ardor epigastrio, náuseas, vómitos, cefalea, mareos. La Etionamida fármaco causante de
las RAFAS en la mayoría de pacientes y la Ciprofloxacina (Cx.) en menor proporción.
En la condición de egreso se documenta 11 pacientes, 3 se encuentran actualmente en RTTO.
S, cuyos resultados son los siguientes:
Curados : 6 (54.54 %)
Fallecidos : 3 (27.27 %)
Transferencia confirmada: 1 (9.09%)
Fracasos Esquema RTTO. S: 1 ( 9.09 %)
Abandono: 0 (Gráfico 4)
El presente trabajo tiene
como objetivo, determinar los tipos de resistencia por la que ingresaron al esquema de
retratamiento estandarizado, casuística en el Hospital de Tingo María desde la vigencia
de este esquema (1997-Febrero del 2002), muestra la eficiencia y eficacia de este esquema
con la aplicación del DOTS plus para tener resultados favorables. Teniendo en
consideración que nuestra jurisdicción es de alto riesgo y representa más del 50% de la
casuística del departamento de Huánuco; por lo tanto con alta tasa de pacientes
multidrogoresis-tentes. Los pacientes motivo de estudio son 14; 8 que ingresan por
aprobación del (CERN), 6 por la del (CERI) de los cuales 3 actualmente en RTTO. S. Se
hace mención que en la Tabla Nº1 aparecen 6 hasta el 2000 y 8 a partir del 2000; se
explica que 2 pacientes son aprobados en 1999 (Diciembre) e inician retratamiento
estandarizado en el año 2000 y nuestra aceptación por el (CERN) fue del 87.5% que indica
la buena selección de los pacientes considerados rnultidrogoresis-tentes. El grupo
etáreo comprende de 15 - 78 años, siendo el grupo más afectado en el rango comprendido
entre 15 - 40 años, con 9 casos (66.6 %), población económicamente activa, respon-sable
del sustento económico familiar, en que muchas veces puede ser causa de abandono en un
RTTO de 18 meses diario; supervisado al 100% con reacciones adversas que requiere de
tratamiento suplementario que definitivamente genera costo, de los cuales 3 son
estudiantes. En cuanto al sexo, 7 de sexo masculino (50%) y 7 de sexo femenino (50 %), con
predominio del sexo masculino hasta el año 2000 y femenino posteriormente; como factores
de riesgo se consideraron diabetes mellitus (4), desnutrición severa (3), hemoptisis
severa (5) e insuficiencia renal (1) que han contribuido de alguna forma en el pronóstico
de estos pacientes. Las resistencia y condiciones de ingreso al RTTO. S fueron:
resistencia adquirida o secundaria: 4 (28.5 % ), resistencia primaria 3 (21.5%) y 7
indeterminado (50%). Tanto la resistencia secundaria y primaria fueron por malos manejos
médicos (médicos tradicionales) en forma particular y ambulatoria en años anteriores,
que originó una cadena de transmisión, y al otro grupo que lo hemos definido
indeterminado representa el 50%, que a pesar de interrogatorios minuciosos niegan haber
recibido tratamiento anterior o haber estado en contacto con un paciente MDR. De este
grupo sólo un paciente de 58 años de edad, diabético, que ingresa al esquema primario
en el penal de Huánuco, que probablemente con mal manejo en cuanto a la diabetes pudo
haber influido en el fracaso. De los 6 restantes estaríamos ante pacientes que
probablemente en algún momento recibieron rifampicina o estreptomicina por tiempo
suficiente para producir resistencia, ya que es común en la zona el uso de estos
medicamentos en tópicos y/o consultorios particulares (médicos tradicionales), para
infecciones respiratorias agudas o estamos ante una resistencia natural que requiere
investigaciones más exhaustivas. Lo que si es necesario dar a conocer, que no tenemos
caso alguno de resistencia adqui-rida provocada por malos manejos médicos dentro del
Hospital o en periferie, sea por reacciones adversas, abandonos, no cumpli-miento de la
estrategia DOTS que en nuestra jurisdicción por inaccesibilidad geográfica y/o
terrorismo pudieron no haber cumplido el tratamiento. También se hace mención que los
pacientes con resistencia adquirida son del período 1997 - 2000 que eran aprobadas por el
CERN. En cuanto a la prueba de sensi-bilidad, si bien se solicitó a todos los pacientes,
se tiene resultado de 12, donde se observa resistencia a Rifampicina e Isoniacida drogas
principales de primera línea en todos (100%), a Rifampicina, Isoniacida y Estreptomicina
en 8 pacientes (66.6%); la Pirazinamida es la droga que menos resistencia presentaron (2
casos). Cabe mencionar a una paciente que fracasó al esquema primario y es resistente a
todas las drogas incluido estreptomicina.
Reacciones adversas de moderada a severa se presentaron en 13 pacientes (92.8%) y
mayormente fue intolerancia gástrica, fármaco causante Etionamida; en todos lo pacientes
era necesario dar protección con Blok. H2, en algunos durante todo el tratamiento. Otras
molestias atribuidas a la ciproflocacina en 3 pacientes (21.4 %). La condición de egreso
se cuantifica de 11 pacientes, 3 se encuentran actualmente en RTTO. S, donde se tiene: 6
curados (54.54%); 3 fallecidos (27.27% ) son del período (1997-2000); 2 diabéticos y el
tercero con desnutrición severa, causa de muerte y complicaciones. En el primer caso
pacientes diabéticos de 78 años de edad en 12 meses de RTTO. S, evolución favorable se
complica con neumonía y el segundo por hemoptisis masiva exanguinante y el tercero con
desnutrición severa por insuficiencia renal irreversible.
Una paciente fracasa al esquema de RTTO, S y se le transfiere a Lima (HNDAC-Callao), y
otra con transferencia confirmada por cambio domiciliario (HNHU-Lima). No se tiene ningún
abandono lo que indica la buena relación del equipo PCT- paciente, a partir del 2000
todos curados y otros en actual RTTOS.
- La erradicación de la hoja de coca ha
contribuido de alguna manera a que la provincia de Leoncio Prado se encuentre actualmente
en extrema pobreza.
- Esto condiciona que sea considerado de alto riesgo, con alta casuística de TBC
pulmonar, extrapulmonar y multidrogo-resistencia.
- El grupo etáreo afectado está en el rango comprendido entre 15 - 40 años, población
económica-mente activa.
- Preocupa que el 50 % de pacientes en estudio no recibieron tratamiento ni contacto
alguno con pacientes MDR; proba-blemente hayan recibido monoterapia estando ya con TBC.
- La resistencia a drogas principales de primera línea, las más eficaces (H-R) en un 100
% fueron causantes directos para la multidrogoresistencia.
- Pacientes que acuden a consultorios particulares de médicos tradicionales sin un buen
diagnóstico, reciben tratamiento para TBC pulmonar en dosis fraccionadas, por un tiempo
suficiente para producir resistencia, siendo la causa principal de la
multidrogo-resistencia en nuestro medio.
- El esquema de retratamiento estandarizado es eficaz, prueba de ello es que a partir del
2000 la mayoría de pacientes han sido curados.
- La prueba de sensibilidad es de gran importancia para el seguimiento y pronóstico de
los pacientes.
- El retratamiento individualizado debe ser aplicado únicamente en el fracaso del esquema
de retratamiento estandarizado.
- La quimioprofilaxis que se aplica a menores de 15 años, debe ser bajo estricta
evaluación para evitar resistencias posteriores.
- Los pacientes que han fallecido fueron por complicaciones de enfermedades asociadas.
Bibliografía
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