Paciente de sexo femenino de 18 años de edad, ocupación su casa, procedente de Aguaytia con tiempo de enfermedad de 4 meses, presenta : Tos con expectoración, baja de peso, hiporexia, dificultad respiratoria; en esas condiciones acude al Centro de Salud de Aguaytia donde le solicitan BK en esputo, radiografía de pulmones, entre otros, con resultados de BK (+), por lo que ingresa al PCT esquema UNO. En las 25 dosis de tratamiento específico (H,R,Z,E) presenta de manera brusca dificultad respiratoria, ictericia de escleras y conjuntivas, cianosis, por lo que le transfieren al Hospital de Tingo María.

A la recepción la paciente se encuentra en MEG, MEN, MEH, posición semi sentada ya que no tolera decúbito, FR : 60 por minuto, FC : 84 por minuto, PA : 90 / 50 mmHg., peso : 40 Kg., cianosis perioral y ungueal, edema de miembros inferiores, pupilas isocóricas normoreactivas, escleras y conjuntivas ictéricas, en los pulmones crepitantes y subcrepitantes escasos en ambos campos pulmonares con predominio en HTD, resto normal. Los exámenes de laboratorio mostraron: Al ingreso, Hgma.; Leucocitos : 9,200; linfocitos 12; Eos. : 3; Seg. : 85.

Grupo sang. 0 Rh (+); Hto. 39; Hb. : 12.6 gr. %; Prot. T: 5.5 mg./ dl; Alb. : 3.7 mg/dl; Glob. : 1.8 mr/dl, funciones hepáticas : TGO: 20 u/l; TGP : 25 U/l; Urea : 17 mg %; Creatinina : 0.42 mg%

Glucosa: 119 mg %, BK en esputo, cultivo de hongos, AgsHb, HIV, VDRL- con resultados posteriores negativos.

Radiografía de pulmones: imágenes micronodulares diseminados en ACP. (Figura N° 1)

Parasitológico : Giardia liamblia, Trichuris trichura, Ascaris lumbricoides.

Al Tercer día Bil T. :3.15 mg %; BD: 2.55 mg %; BI: 0.6 mg %; TGO: 26 u/l; TGP : 32 u/l; Fosfatasa alcalina : 182 u/l.

Al Octavo día : B.T. : 1.35 mg %; BD: 2.9 mg %; BI: 0.45 mg %; Urea : 13.2 mg %; Creatinina : 0.25 mg %; TGO : 16 u/l; TGP : 18 u/l

Al Catorce día BT: .0.6 mg %; BD: 0.4 mg%; Bl :0.2 mg %; TGO: 6 u/l; TGP: 8 u/l

En el control de radiografía de pulmones, al onceavo día de tratamiento se observa cambio mínimo con respecto al ingreso. (Figura N° 2)

Al mes de tratamiento cambio discreto con respecto al inicio, en forma uniforme en ACP
(Figura N° 3)

Al alta a los 50 días de tratamiento, se observa infiltrados escasos en tercios superiores y bases en ACP. (Figura N° 4)

Se dió tratamiento con antibióticoterapia empírica (Penicilina G. sódica), corticoterapia con dexametasona y prednisona, nebulización con fenoterol, oxigenoterapia y tratamiento específico : H: 200mg/d ; R: 300mg/d., E: 800mg/d, S: 600mg/d.

Considerando que la TBC miliar representa una de las manifestaciones más graves de la TBC con alto riesgo de diseminación y producir TBC extrapuImonares, en otros órganos, en forma específica la MEC TBC (1), en esta condición si se asocia una reacción adversa a fármacos (RAFA), por lo general se recomienda suspender el tratamiento específico, más aun si estamos frente a una hepatitis medicamentosa, que en estos casos el uso de corticosteroides desempeña un rol importante como en las siguientes entidades (pericarditis, peritonitis, meningitis, obstrucción de conductos orgánicos como de trompas de falopio, TBC miliar), siendo el corticoide de elección la Prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso por 4 -6 semanas, para luego reducir a 5-10 mg. por semana hasta la suspensión total.

En el presente caso clínico, la paciente procede de Aguaytia, provincia de Padre Abad, departamento de Ucayali. En la que en el Centro de Salud de Aguaytia le diagnostican TBC miliar Bk (+) y le inician tratamiento específico esquema UNO (R,H,E,Z), no se tiene datos de dosificación inicial. Dos días antes de su ingreso al Hospital de Tingo María (25 dosis de tratamiento) presenta de manera brusca insuficiencia respiratoria, cambio de coloración de las escleras. Le suspenden el tratamiento específico y lo derivan al Hospital de Tingo María. A la recepción la paciente se encuentra en MEG, escleras y conjuntivas ictéricas, FR: 60 x minuto, cianosis, y miembros inferiores edematizados, radiografía de pulmones sugestiva de TBC miliar. Al inicio se planteó que estamos frente a una paciente portadora de una hepatopatía crónica, RAFA, hiperbilirubinemia transitoria y dada la condición de la paciente se da antibioticoterapia empírica con penicilina G. sódica por 4 días al sospechar de una infección bacteriana agregada, nebulización con fenoterol y oxigenoterapia permanente. A pesar de estar con ictericia y funciones hepáticas elevadas, se reinicia tratamiento específico ya que estos pacientes salen de la COHORTE bajo cobertura corticoterapia, con Dexametasona al inicio y no cortisona por el costo; luego prednisona a 1 mg./ Kg. de peso con disminución progresiva.

En cuanto al tratamiento específico al no tener patrón bioquímico predominante (funciones hepáticas) la Rifampicina e isoniacida se reducen la dosis a 300 mg./d. y 200 mg/d respectivamente; Etambutol 800 mg/d; de acuerdo a su peso y se agrega Estreptomicina 600 mg/d se suspende la Pirazinamida en forma definitiva, si bien las transaminasas y bilirrubinas aumentan hasta el tercer día de tratamiento. Luego disminuyen para llegar a valores normales en dos semanas y luego recibe tratamiento antiparasitario con albendazol (400 mg/d por 5 noches).

La evolución radiológica fue discreta hasta un mes de tratamiento luego tiende a normalizarse, y al alta hay escasos infiltrados en tercios superiores y bases de ambos campos pulmonares. La paciente sale de alta con buena evolución radiológica, bacteriológica y clínica, a los 50 días de su ingreso con transferencia al Centro de Salud de Aguaytia, para que continúe tratamiento específico (segunda fase) con Rifampicina e lsoniacida a dosis de acuerdo a su peso.

Dr. Sergio R. Mitma Loayza
Médico Consultor de la CRS Tingo María