Enfermedades del Tórax   2002; 45 : 72-75

 

NEUMONÍA LIPOIDE ENDÓGENA CAUSADA POR INFECCIÓN DE SECUESTRO
PULMONAR EN UN ADULTO MAYOR


AUTORES:    Dr. Manuel Valenzuela Bejarano- Neumología-; Dr. Alfonzo Apaza Ccallolhuanca -R3- Neumología ; Dr. José Luis Olorteguí Tantaleán- Neumólogo; Hospital Militar Central (HMC).

 

. RESUMEN
.
ANTECEDENTES
.
DISCUSIÓN


RESUMEN: Se presenta el reporte de caso clínico de un paciente que se presenta por Emergencia en el Hospital Militar Central (HMC) por presentar un cuadro de neumonía adquirida en la comunidad, que evoluciona tórpidamente, complicándose con una neumonía necrotizante por anaerobios , y que termina realizándose una lobectomía basal derecha, cuyo diagnóstico final fue de Secuestro Pulmonar Infectado más neumonía Lipoide endógena. Se presenta el siguiente caso por lo infrecuente de su localización (lado derecho) y lo infrecuente de la edad del paciente (63 años).


 

Nombre: A.C. M
Edad: 63 años
Sexo: Masculino.
Ocupación: Albañil
Lugar de Nac: Piura
Procedencia: Lima
Fecha de Ingreso: 30- Enero-2002.

 

- Hospitalización (04-Diciembre1998) en el HMC por absceso pulmonar derecho y empiema derecho, en el cual se colocó 2 tubos de drenaje torácico en la base derecha y uno en el ápice derecho. Recibió tratamiento con Clindamicina, Amikacina, y Ceftazidima, siendo dado de alta el 06-Enero-1999, en buenas condiciones.

- Tabaco: 10 cigarrillos/día por 10 años, hace 2 años no fuma.

- Tifoidea: Hace 7 años.

- TEC leve hace 30 años.

- No TBC, No HIV.

Fecha de Ingreso: 30-Enero-2002.

Síntomas Principales:
Fiebre
Tos productiva
Malestar General.
Hiporexia.
Baja de Peso.Tiempo de Enfermedad:

2 semanas Inicio : Insidioso;Curso: Progresivo. Paciente que hace 2 semanas presenta fiebre de 39.5°C con sudoración y malestar general. Luego expectoración muco purulenta; tomó antibióticos que no precisa.

Hace 3 días antes del ingreso, presentó mayor fiebre y malestar general, con cefalea, mialgias, que lo lleva a la postración, asociado a tos exigente, por lo que acude a emergencia de este hospital.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito disminuido ; Sed: aumentada; Deposiciones: normales; Orina: normal; Sueño: aumentado;
Baja de peso: 7 Kg. en 2 semanas.

Examen Físico: PA: 90/60 m.m.Hg ; FC: 90 x min. ;Temp: 39° C FR: 26 x min.

Paciente en regular estado general, febril , polipneico, mal estado de nutrición e hidratación

Adelgazado. Piel: trigueña, poco elástica, con cicatrices en la región torácica derecha.

Mucosas : normales .TCSC: escaso. Sistema Linfático: No adenopatías.

Cabeza: Normocéfalo ; Ojos: pupilas isocóricas reactivas a la luz ; mucosas sin alteración ; fosa nasal permeable ; faringe sin alteración ; abundantes caries dentales.

Cuello: simétrico, no adenopatías , sin alteración.

Tórax: Simétrico, con cicatriz en el hemitórax derecho de los drenajes anteriores. Leve tiraje intercostal. Amplexación disminuida en la base del hemitórax derecho. A la auscultación MV disminuido en la base del HTD; leves crépitos en la base del HTD; Matidez en 1/3 de la base del HTD.

CV: ruidos cardiacos sin alteración; Abdomen: Normal; GU: Normal; Sist. Locomotor Normal; SNC: Normal .

Impresión Diagnóstica:

Neumonía Adquirida en la Comunidad más derrame paraneumónico de etiología bacteriana vs. tuberculosa en un paciente desnutrido.

Exámenes Auxiliares:

30-Ene-2002: AGA: ph:7.45, C02: 27.7, P02: 77.7, HCO3: 21.4, Sat.: 95.8%
Hemograma : Hto.: 35, Hb.: 12.3, Leucocitos : 21 , 800 ; Plaquetas:434,000; A:02, S:80%, M:03, L:14, E:01, B:00. U: 52, G: 80.5, C: 0.883 . Examen de orina: ph. ácido, leucocitos de 6-8 x c; VSG:58 mm./h. Na. :132, K: 4.5. Proteína sérica: 6.65 gr. Albúmina: 2.77, TGO: 24.4, TGP: 23.6. Grupo Sanguíneo :"0" Positivo
31-Ene-2002: Cultivo de Gérmenes comunes: negativo.
Gram .: Leucocitos(3+), Bacilos Gram. negativos(3+), Cocos Gram. positivos(2+),

Cocos Gram. positivos en cadena(1 +).
04-Feb-2002: Hemograma: Leucocitos:16,500, A: 02, S:83, E:00, B:00, M:01, L:14, Hb.:11.5, Hto.:35%. Bk en esputos 7 negativos. Cultivo de BK: negativo.
05-Feb-2002: Cultivo de Gérmenes en esputo : negativo; Leucocitos(3+), Levaduras:(+); Actinomicetos: (1 +); cocos Gram. positivos:(2+); Bacilos Gram. positivos :(1 +). Cultivo de Líquido pleural: negativo. Leucocitos (3+); Cocos Gram. positivos(3+); Bacilos Gram. negativos:(3+), Cocobacilos Gram. Negativos:(2+).

HIV: negativo, VDRL: negativo.
06-Feb-2002: Cultivo de Líquido pleural para Anaerobios: se aísla: Bacteroides sp.y Streptococos sp. 07-Feb-2002: Hemocultivos negativos I y II.

Hemocultivo para Anaerobios :Negativo.
09-Feb-2002: Hemograma: Leucocitos: 18,100; Metamielocitos: 01 . A:07; S:76, Monocitos:07, Linfocitos: 08, Eosinófilos: 01 . Hb: 9.3; Hto: 29.
19-Mar-2002: Cultivo de Gérmenes en esputo Enterobacter aurogenes.
31 -Ene-2002:T.S: 1' 15" y TC: 6' 30"

Espirometría
16-Feb-2000 Act. Normal %
FVC 2.36 2.59 91
FEV1 1.82 2.09 87*
FEV1/FVC% 77% 80% 96
*Nomal
02-Abr-2002: Act Normal %
FVC 1.8 3.01 60
FEV1 1.39 2.42 57*
FEV1/FVC% 77% 80% 96
*Proceso Restrictivo Moderado

Procedimientos:
02-Feb-2002:
1° Toracocentesis: No se extrajo líquido.
03-Feb-2002:
2° Toracocentesis: No se extrajo líquido.
05-Feb-2002:
3° Toracocentesis con Cateter: se extrae líquido purulento; colocación de tubo de drenaje torácico, que terminó siendo colocado en el subcutáneo.
06-Mar-2002: Se realiza Toracocentesis: No se obtiene líquido.
25-Mar-2002: Extracción de Piezas dentarias deterioradas.

Radiología:
01 -Feb-2002: Ecografía Torácica: derrame pleural vs. empiema: Vol. : 667 cc.
06-Feb-2002: TAC de Tórax: Imagen hiperdensa amplia proyectada en el lóbulo inferior derecho con varias imágenes de densidad aire y nivel hidroáereo , así como pequeñas calcificaciones e imágenes hipodensas centrales y bronquios. En el pulmón izquierdo se aprecia diferencia de densidades en el lóbulo superior e inferior en relación a disminución de la ventilación. Conclusión: Imagen de condensación basal derecha con signos de absceso pulmonar.

15-Feb-2002: TAC de Tórax: Area hiperdensa con imágenes cavitarias en su interior y con dilataciones bronquiales que comprometen los segmentos 6, 9 y 10, en el HTD, con compromiso pleural adyacente y que ejerce discreto efecto de masa sobre el mediastino y la silueta cardiaca, se observa mejoría comparado con el estudio anterior.

15-Feb-2002: Ecografía Torácica: Derrame pleural derecho con ecos intensos Vol.: 548 cc. Empiema.

12-Mar-2002: TAC de Tórax: Imagen hiperdensa en el segmento 6 y segmentos basales posteriores en el HTD, se puede observar burbujas de aire libre y presencia de aire en bronquios a este nivel, se aprecia compromiso pleural adyacente    que correspondería a un absceso, que comparando con el examen anterior se observa mejoría.
TAC de Tórax: 06-Febrero-2002, una semana después (foto n 2):

Evolución:
31-Ene-2002: Paciente febril Imp. Diagnóstica: Neumonía Basal Derecha, Bronquiectasias, Derrame pleural derecho, Empiema, D/C. Absceso pulmonar.
12-Feb-2002: Paciente persiste febril (38.3° C. ). Impresión diagnóstica: Neumonía por Anaerobios, Neumonía necrotizante, Absceso pulmonar.
20-Feb-2002: Paciente persiste febril.
25-Feb-2002: Se retira el dren torácico pequeño.
02-Mar-2002: Se retira el dren torácico mayor.
19-Mar-2002: Continua con expectoración purulenta ± 300 cc. x día.
22-Mar-2002: Junta Médica con Cirugía de Tórax. Diagnóstico: Neumonía Necrotizante recidivante por Anaerobios. Tratamiento quirúrgico: Resección del absceso pulmonar.
07-Abril-2002: Broncorrea diaria de ± 250 cc.
Programado para Sala de operaciones el 22-Abril-2002 para Lobectomía basal derecha.

Tratamiento:
30-Ene-2002: Ceftriaxona 1 gr/ EV cada 12 h.Ciprofloxacino 200 mg/EVcada 12 h.
06-Feb-2002: Amikacina 850 mg/EV cada 24 horas hasta el 15-Feb.(9 días).
Cefepime 1 gr/EV cada 12 horas hasta el 25-Feb (20 días).
Clindamicina 600 mg/ EV cada 8 horas hasta 5-Mar (28 días).
26-Feb-2002: Metronidazol 500 mg/ cada 8 horas hasta el 5 Mar
15-Mar-2002: Fluconazol 1 tab/ día por 10 días.
22-Mar-2002: Se realiza junta médica con Cirugía de Tórax y se llega al Diagnóstico de Absceso pulmonar Recidivante por Anaerobios. Tratamiento: Resección del Absceso pulmonar. Se suspende Clindamicina el 08 de Abril. Se suspende Metronidazol el 09 de Abril. Tratamiento postoperatorio: Amikacina 500 mg/ EV cada 12 horas. Ciprofloxacino 200 mg/EV cada 12 horas. X 12 días. Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 horas. Tratamiento Quirúrgico: 22-Abril-2002.

Lobectomía Inferior derecha
Laceración auricular derecha intraoperatoria relacionada con alteración de tejido parenquimal pulmonar adyacente.
Hallazgos: Adherencias fuertes pleuroparietal en el lóbulo superior derecho y en el lóbulo inferior y adherido al diafragma.

El lóbulo inf. Derecho está hepatizado, hay grandes ganglios en la zona mediastinal; la vena y arteria pulmonar son friables. Se colocó 2 tubos de drenaje torácico. Se le pasó 05 unidades de paquete globular. Se encuentra tejido pulmonar secuestrado con vascularización anómala dependiente de arteria intercostal, que produjo abundante sangrado.

Complicaciones:

- Laceración de la aurícula derecha intraoperatoria.

- Desgarro de la vascularización anómala de la arteria intercostal.

- Sangrado e Hipotensión intraoperatoria.

- Enfisema subcutáneo post operatorio.

Diagnóstico Postoperatorio: Hepatización pulmonar más secuestro pulmonar.

Diagnóstico de Anatomía Patológica:

- Secuestro Pulmonar Intralobar Derecho.

- Neumonía Lipoidea endágena.

- Bronquiectasias infectadas.

- Neumonía.

Informe de Anatomía Patológica: Pulmón de 11 x 11.5 x 8.5 cm. Pleura despulida, al corte seriado se encuentra bronquios dilatados que siguen hasta el borde exterior, parénquima pardo, se encuentra en zona periférica de contornos delimitados, de consistencia aumentada con áreas muy pequeñas amarillas densas.

Fragmento de tejido pulmonar de 2.4x1 .3 cm de color pardo superficie irregular elástico, con propia vascularización.

La presentación de este caso es de interés, por lo poco común de esta patología, en un paciente de 63 años, en el cual el único antecedente de importancia es la hospitalización previa por un proceso de absceso pulmonar y empiema derecho, de evolución favorable. Luego ingresó por Emergencia al HMC, y es manejado como una neumonía adquirida en la comunidad por el cuadro clínico radiológico compatible; sin embargo luego de unas semanas la mejoría no se produce, que sumado a la obtención de anaerobios por toracocéntesis derecha, se cambia la cobertura antibiótica, con mejoría parcial, pero con persistencia de las imágenes de condensación derecha y asociándose una broncorrea de 300 cc, x día, por lo cual se decide la lobectomía, con diagnóstico preoperatorio de Neumonía necrotizante recidivante por anaerobios. En el acto operatorio cursó con las complicaciones descritas y el hallazgo del secuestro pulmonar intralobar que fue confirmado por anatomía patológica y asociado a una Neumonía Lipoide endógena.

El secuestro pulmonar es una entidad congénita poco frecuente que consiste en un fragmento de tejido pulmonar no tiene irrigación de la arteria pulmonar, sino de otra arteria casi siempre la Aorta, pero también puede ser de otras arterias como las intercostales . El retorno venoso casi siempre está conservado. Además no tiene comunicación con los bronquios principales. Frecuentemente es basal y a predominio izquierdo. Se describen dos tipos de secuestro; el intralobar que es el más frecuente , que está dentro de la pleura; y la extralobar que es tejido pulmonar con su propia pleura. Esta entidad es frecuente en niños y jóvenes , siendo infrecuente en adultos mayores y más en ancianos . Este tejido excluido del bronquio principal tiende a infectarse, por lo que es frecuente las infecciones, neumonías y absceso recidivantes. El tratamiento cuando se infecta, es quirúrgico: lobectomía en el secuestro intralobar; y resección lobar cuando es extralobar.

La Neumonía Lipoide Endógena es una entidad también poco frecuente, que se produce por una infección frecuente (crónica) del tejido pulmonar que produce un cambio en el ph. (acidosis) que produce una precipitación del lípidos en el intracelular de los macrófagos del tejido pulmonar. Se produce una precipitación de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos, que le dan una consistencia grasosa a los pulmones. Entre las causas reportadas están los abscesos pulmonares, las neumonías recidivantes y los secuestros pulmonares infectados.

En el caso de nuestro paciente se presentó ambas entidades que tuvo como origen el secuestro pulmonar que se infectó y produjo la neumonía Lipoide Endógena. El paciente después del postoperatorio salió en buenas condiciones y por sus propios medios regresando a su actividad diaria.

Bibliografía

 


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