FUNCIÓN PULMONAR
MEDIDA POR ESPIROMETRÍA EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE
BRONQUIECTASIAS
AUTOR: Dr. Carlos Iván
Ruiz Cruzado
COAUTORES: Dra. Jessy del Pilar Sánchez Pesantes, Dra. Elcira
Tandaypán
Anticona, Dra. Milagros Jara Pereda, Dr. José Elías Cabrejo Paredes,
Dr.
Luis Concepción Urteaga, Dr. Carlos García Zavaleta, Obst. Bettina
Janet
Sánchez Pesantes.
. INTRODUCCIÓN
.
MATERIAL Y MÉTODO
.
RESULTADOS
.
DISCUSIÓN
.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
.
ANEXO I
.
ANEXO III
Las bronquiectasias
definen una enfermedad crónica caracterizada por dilataciones anormales e irreversibles
de los bronquios de mediano calibre debido a la destrucción de los componentes elásticos
y muscular de la pared bronquial (1-12).
Descrita por primera vez por Laenec en 1819 (2,9,12), su etiología es diversa y
heterogénea contándose entre ellos a la tuberculosis pulmonar y a las neumonías
originadas por bacterias necrotizantes (2, 5, 12).
En la actualidad no se dispone de datos exactos sobre su prevalencia, pero parece evidente
que el número de casos en los países desarrollados ha disminuido ostensiblemente en los
últimos 40 a 50 años (1,5,12).
Sin embargo, no debemos olvidar que esta enfermedad "huérfana", como ha sido
llamada por algunos autores (12), debido al escaso interés que despierta en el campo de
la investigación, todavía puede originar una morbimortalidad significativa, asociado a
otras enfermedades y, especialmente en países subdesarrollados (1,12), no reflejado en
las estadísticas oficiales, principalmente por subdiagnósitcos (11). Así, en nuestro
país, en el año 1995 esta patología representó el 1,6% del total de fallecidos mayores
de 60 años (13) y en el ámbito local representó la quinta causa más frecuente de
muerte en mayores de 60 años y como causa asociada se encontró en cerca de 33% (14).
Las características clínicas de las bronquiectasias han sido ampliamente descritas en la
bibliografía (3,5,12), siendo características la tos crónica y la broncorrea
mucopurulenta y facilitada por cientos decúbitos (5, 7, 12).
El método diagnóstico por excelencia es la tomografía computada de alta resolución
(HRCT) (1,5,12), no obstante Van der Bruggen et al (15) y Castelo et al (16) demostraron
existir buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico basado en criterios
clínicos y radiológicos (6).
La teoría "flogística" propone un "círculo vicioso" que incluye una
injuria inicial a las vías aéreas inferiores, depuración mucociliar disminuida,
colonización/infección microbiana, obstrucción bronquial y una respuesta inflamatoria
local, explicando así el daño al árbol bronquial y al parénquima pulmonar adyacente y
por consiguiente, su progresión. (3,5,12).
La progresión de esta enfermedad producirá disturbios en la función ventilatoria,
ocasionando limitación al flujo aéreo u obstrucción pulmonar de distintos grados de
severidad (1,17,18), hasta llegar incluso a insuficiencia respiratoria severa. Por lo
tanto es importante contar con un medio capaz de objetivar la progresión de la
enfermedad.
Entre los métodos de evaluación de la función pulmonar, la espirometría permite
evaluar los volúmenes y flujos pulmonares, de forma sencilla y económica (19,23). Es
posible mediante la espirometría (especialmente con la forzada) evaluar distintas
enfermedades pulmonares. No es un medio de diagnóstico, pero es útil para evaluar la
severidad de la enfermedad, tipificar la alteración ventilatoria y hacer un seguimiento
de su progresión (23-29). Algunos autores, incluso, otorgan valores pronósticos a la
espirometría forzada (22).
Los estudios de función pulmonar en pacientes con bronquiectasias revelan en su mayoría
alteraciones ventilatorias obstructivas (30-33). En nuestro país, sin embargo, no existen
estudios de función pulmonar en pacientes con bronquiectasias. Por tanto, y considerando
la importancia de esta enfermedad en regiones como el valle del río Chicama creemos
necesario conocer cual es la realidad en la que nos encontramos en el manejo de las
bronquiectasias relacionado a la afectación sobre la función pulmonar y la
determinación de su severidad y discapacidad en estos pacientes.
Población
objetivo:
El presente estudio comprendió a aquellos pacientes con diagnóstico de bronquiectasias
basado en su estudio clínico y radiológico, controlados en el Hospital II ESSALUD
Chocope durante el período comprendido entre Abril y Agosto del 2000, que cumplieron con
los siguientes criterios:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Pacientes con criterio de diagnóstico clínico-radiológico de bronquiectasias (ver
Anexo l).
- Pacientes con edades entre 50 y 79 años.
- Pacientes con capacidad de realización y comprensión para realizar la maniobra
espirométrica.
- Pacientes que aceptan ser incluidos en la investigación.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Pacientes con diagnósticos de EPOC, Asma Bronquial, ICC, distrofias musculares,
enfermedades vasculoencefálicas y/o con trastornos de conciencia.
- Pacientes con exacerbación aguda infecciosa de bronquiectasias.
- Pacientes con diagnóstico actual de tuberculosis pulmonar.
- Pacientes con trastornos psiquiátricos.
Diseño de investigación:
Se realizó un estudio prospectivo, de corte transversal, de tipo descriptivo basado en el
estudio e interpretación de los resultados de sus espirometrías forzadas.
Tamaño de muestra:
Para determinar el tamaño de la muestra se hizo uso de la fórmula para proporciones,
obteniéndose una muestra de 134 pacientes.
Captación de la información:
La captación de los pacientes se hizo usando el muestreo incidental (no probabilístico)
o por orden de llegada.
Estos acudieron por consultorios externos del hospital para sus controles, respectivos,
tomándose a quienes se encontraban en su fase estable de la enfermedad. Se les
confeccionó una historia clínica orientada y resumida (Anexo II) en donde estuvo
contenida su filiación, antecedentes y datos clínicos y radiológicos; los cuales fueron
analizados por el médico neumólogo de la institución a fin de corroborar el
diagnóstico. Posteriormente se reactualizó su estudio radiológico con radiografías
simples de tórax posteroanterior. Además se investigó la presencia de tuberculosis
activa mediante baciloscopías seriadas.
Confirmado el diagnóstico clínico-radiológico se citaron para su prueba espirométrica
respectiva. Para la medición de la espirometría forzada se usó unidad Spiroline 343
Modelo 2500MSIC conectado a un ordenador e impresora (Medical System International Corp.
Greenvale, NY) debidamente calibrada y bajo las normas de la SEPAR, ATS, ERS
(23,25,26,3436), y cuyos resultados se dieron en condiciones BTPS (condiciones
corporales).
Para la realización del test de función pulmonar se elaboró un protocolo basado en
recomendaciones SEPAR y AARS (24,34,36) que se puede ver detallado en Anexo III, en donde
los puntos más importantes a considerar son:
1. Por tratarse de un esfuerzo máximo, se tiene que incentivar al paciente, haciendo que
expulse todo el aire residual.
2. El inicio del esfuerzo ha de ser brusco y se debe continuar hasta alcanzar el flujo
prácticamente cero.
3. La bondad del esfuerzo debe constatarse mediante el análisis gráfico de los trazados.
La expresión de la espirometría forzada en forma de curva flujo/volumen permite detectar
con más facilidad los errores de la maniobra.
4. Se requieren al menos tres maniobras espirométricas, con máximo de ocho. La
variabilidad entre ellas debe ser menor de 0,2 litros (2).
La interpretación de los resultados se hizo de acuerdo a los criterios señalados en el
Anexo IV tomando como punto de quiebre el 75% del valor de referencia. La clasificación
de severidad se hizo basándose en las recomendaciones de los ATS (26). Asimismo, la
interpretación del patrón mixto estuvo basado en el estudio de Castro y Sato (37).
Análisis estadístico:
La presentación de los resultados se hacen en cuadros de una y doble entrada según
variables a estudiar, siendo los parámetros espirométricos las variables dependientes.
Las pruebas estadísticas usadas fueron la t-Student y la distribución normal a la
binomial, considerándose válido p < 0,05. Todos los datos fueron procesados usando el
paquete estadístico SPSS versión 7.5 para PC.
Nuestro estudio incluyó a
134 pacientes con diagnóstico clínico-radiológico de bronquiectasias, con un promedio
de edad de 65.3 ± 10.5 años, de los cuales 62 (46,3%) correspondieron al sexo femenino y
72 (53,7%) al masculino, haciendo una relación de sexo femenino al masculino de
aproximadamente 5 a 6. Se detectó antecedentes de injuria previa en más del 70% de
ellos, siendo importante (47,8%) la tuberculosis pulmonar previa. En 26,1% se encontró
antecedentes de neumonía. El tabaquismo, anterior en su gran mayoría, se encontró en
solo 13,4% de los pacientes, y porcentajes similares correspondieron, asimismo al
diagnóstico previo de bronquitis crónica y asma bronquial. 25 pacientes (18,7%)
carecieron de antecedentes patológicos de importancia.
Los pacientes manifestaron un tiempo de enfermedad promedio de 4,5 años, con una gran
dispersión (desviación estándar = ± 5,9 años), por lo cual hay un 16,1 % de pacientes
con tiempo de enfermedad entre 5 y más de 10 años. La evaluación clínica de los
pacientes reveló como síntomas principales de esta enfermedad la tos crónica,
broncorrea purulenta y facilitada por decúbitos, e infecciones recurrentes de vías
respiratorias inferiores. Hemoptisis (esputo hemoptico hasta hemoptisis franca) se
encontró en 32,8% de los pacientes.
En la exploración física encontramos roncantes localizados en 94,8% de los pacientes,
mientras que crepitantes y subcrepitantes localizados y persistentes fueron auscultados en
la mitad de ellos. Las acropaquias, estuvieron en sólo 4 pacientes.
La evaluación radiológica reveló compromiso multilobular en 87% de los pacientes con
una media de 3,6 ±1,3 lóbulos afectados en pacientes con bronquiectasias postuberculosas
y de 2,6 ±1,4 lóbulos afectados en aquellos sin antecedentes de tuberculosis. El patrón
radiológico más común fue de conglomerados bronquiales e imágenes aereolares. Hay que
resaltar también la presencia de atelectasias, fibrosis residual y pulmón destruido en
12,4%, 10.8% y 4,3% de los pacientes, respectivamente, especialmente en los
postuberculosos.
En el presente trabajo, se
estudió la función pulmonar mediante la espirometría forzada en pacientes con
diagnóstico clínicoradiológico de bronquiectasias. Se evaluaron 134 pacientes con un
promedio de edad superior a los encontrados en estudios anteriores (31-33, 40-43) a
excepción del trabajo de Horng et al quien encuentra una población de edad promedio de
62.16 años (44). El grupo etáreo en el cual ocurre con mayor frecuencia esta enfermedad
es similar en la mayor parte de los casos (40-42, 44). No hubo en nuestra población
marcada predominancia de un sexo sobre el otro. Variados estudios encuentran un predominio
del sexo femenino (1,31,33,40). Algunos explican este fenómeno en el peor pronóstico de
esta enfermedad en sujetos varones, vale decir, los hombres fallecen antes que las mujeres
(8,11).
En nuestra serie se logró establecer una injuria inicial en más de las 2/3 partes,
siendo la tuberculosis pulmonar el antecedente más común (± 50%). Ninguna patología
subyacente se encontró en poco menos del 20%. Se establece la importancia del antecedente
de tuberculosis, por cuanto difiere de otros trabajos originarios de países desarrollados
en donde cobran menor importancia, siendo los desórdenes genéticos muchos más
frecuentes (31,32,40,44).
Se halló un tiempo de enfermedad de ±5 años, de los cuales más de la cuarta parte
fueron mayores de 5 años. Esto puede no reflejar el tiempo de enfermedad real, por
cuanto, la patología puede pasar desapercibida en estadíos iniciales. No encontramos
datos similares en otros estudios con los cuales comparar. Tanto la clínica como los
hallazgos físicos y radiológicos no discordaron con los antecedentes referidos en la
bibliografía (31,32,40-43).
No siendo objeto del presente estudio determinar ni validar el perfil clínico de los
pacientes con bronquiectasias, solamente recordamos que se ha utilizado pacientes con
criterios absolutos para mejorar más aún la sensibilidad, resultando así lógico que
100% y casi 90% de ellos tuvieran tos crónica y expectoración purulenta facilitada por
decúbitos como manifestaciones cardinales de la enfermedad, y que en la totalidad de
ellos tuvieron radiografía simple de tórax anormales. Se hace esta salvedad, por cuanto
existen pacientes con bronquiectasias con radiografías completamente normales, o que
cursan asintomáticos (6, 17).
En el Cuadro Nº 2 encontramos los valores promedios de los parámetros espirométricos,
resaltando las disminuciones similares tanto en la capacidad vital forzada (CFV) y en el
volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). En contraste con lo revisado en
la literatura en la cual se encuentran CFV normal o ligeramente disminuidas y el FEV1 más
alterada (31-33,40,45,46). Así mismo se encuentra elevación de la relación FEV1 CFV,
frecuentemente encontrado por debajo del 80% de los valores predictivos, esto hace
suponer, a la luz de nuestros resultados, un patrón restrictivo como el carácter
distintivo en nuestra serie de pacientes. Por otro lado, encontramos una disminución leve
del flujo respiratorio forzado entre el 25% y 75% de la FVC (FEF 25%-75% ), que a pesar de
discutida utilidad (24,47) por su gran variabilidad interindividual, algunos autores
concluyen que traduce una obstrucción al flujo aéreo en pequeñas y medianas vías
aéreas (24,47,48). Es más, frente a resultados normales en FVC, FEV1 y FEV1/CFV,
reflejaría un disturbio denominado obstrucción mínima (48).
Cuadro N° 02.-
Distribución de 134 pacientes con diagnóstico clínicoradiológico de bronquiectasias
según patrón espirométrico hallado. Hospital EsSalud II Chocope. Abril - Agosto del
2000
|
| Patrón
espirométrico |
N° |
% |
| Normal |
27 |
20.0 |
| Obstructivo |
22 |
16.2 |
| *
Obstructivo en FVC reducido 1 |
12 |
9.0 |
| *
Obstructivo combinado 2 |
3 |
2.2 |
| Restrictivo |
85 |
63.4 |
TOTAL |
134 |
100.0 |
1
Patrón espirométrico obstructivo, FVC reducido y FVC - FEV entre 12 y 25
2 Patrón epirométrico obstructivo, FVC reducido y FVC-FEV menor o igual de 12 |
Haciendo la comparación
entre pacientes con antecedentes de TBC pulmonar y no postuberculosos se evidencian
disminuciones mucho más pronunciadas en los pacientes con tuberculosis como injuria
previa, incluso en la FEF 25%-75%.
Contrasta nuestro hallazgo con los determinados por Al-Mobeireek et al (31) en donde a
pesar de tener promedios superiores en pacientes sin tuberculosis previa, no se
estableció diferencia significativa. Dado que existe buena correlación entre la
disminución del FEV1 y CFV con el grado de extensión y severidad de la enfermedad
(30,49) es posible explicar nuestros hallazgos por la mayor destrucción pulmonar en los
pacientes con bronquiectasias postuberculosas. En el cuadro Nº 3 sobre la distribución
según patrón espirométrico más frecuente, cerca del 80% de los pacientes tuvieron
resultados espirométricos anormales, de los cuales tres cuartas partes correspondieron a
la restricción pulmonar. Sólo 16.4% de nuestros pacientes presentó disturbio
ventilatorio obstructivo, de donde más de la mitad tuvieron una reducción mayor a la
esperada para la FVC en enfermedades obstructivas. Nuestros resultados difieren de los
encontrados por otros estudios (30-32, 40,45,50), a excepción del estudio de Lin et al
(44). Diversos autores han señalado a la alteración obstructiva como la alteración
distintiva de las bronquiectasias (1,5,18,50), sin embargo también mencionan que conforme
progresa esta enfermedad, es posible que predominen tanto las alteraciones restrictivas
(5,49) como las mixtas (18).
Cuadro N° 03.-
Distribución de 134 pacientes con diagnóstico clínico-radiolóico de branquiectasia
según patrón espirométrico hallado y antecedente patológico Hospital II EsSalud
Chocope. Abril-Agosto 2000
|
| Patrón
espirométrico |
N°
POST-TBC
(n=70) |
POST-TBC
(n=64) |
p value |
| N° |
% |
N° |
% |
| Normal |
11 |
17,2 |
15 |
21,4 |
P= 0,71 |
| - Obstructivo |
12 |
18,8 |
11 |
15,7 |
p= 0,83 |
| - Obstructivo com. |
3 |
4,7 |
0 |
0,0 |
P= 0,35 |
| Restrictivo |
41 |
64,0 |
44 |
62,9 |
p = 1 |
| TOTAL |
64 |
100,0 |
70 |
100,0 |
|
| Nivel
de significancia: p<0,05 |
Muchas explicaciones se
han hecho ante estos hallazgos, empezando por asociarlo a destrucción del parénquima
pulmonar, presencia de atelectasias, enfermedad pleural y compromiso difuso en este tipo
de pacientes (8, 17, 30, 49).
En el trabajo de Nicotra et al (40) se evidenciaron cambios restrictivos con menor
frecuencia a pesar de la destrucción y fibrosis que ocurre, y señalan que es posible que
la restricción estuvo enmascarada por la obstrucción.
Para llegar a diagnosticar alteraciones ventilatorias restrictivas reales se haría
necesario realizar pruebas más complejas como la pletismografía y la difusión de gases
(24,38). Es posible que en la restricción puede no ser evidente un patrón obstructivo.
Disturbios ventilatorios obstructivos son ocasionalmente encontrados en pacientes con
diagnóstico clínico de enfermedades obstructivas; es más, existen hallazgos que los
clasifican como restrictivos o combinados. Dos estudios demostraron que 10-15% de los
casos de disturbios ventilatorios restrictivos, el diagnóstico final fue enfermedad
obstructiva (24,50,52). Dos mecanismos se proponen para explicar éstos hallazgos
paradójicos: el atrapamiento de aire tan acentuado en enfermedades obstructivas que
normalizan la relación VEF1/FVC por aumento del volumen residual o por disminución de la
FVC y la obstrucción total de vías aéreas, quedando completamente excluido parte del
pulmón, que puede ser ventilado colateralmente, más no contribuir para expiración
forzada (24). Se menciona además que la obstrucción importante de los bronquios de
fuente unilateral usualmente resulta en patrón aparentemente restrictivo por efecto de
amputación funcional (43). Así mismo la superposición de enfermedades podría llevar a
interpretaciones equivocadas de las pruebas de función pulmonar y así, eventualmente la
restricción pulmonar puede "apagar" los hallazgos espirométricos de
obstrucción, además de disturbios restrictivos moderados o graves, la FVC puede ser
expirada en el primer segundo, resultando un índice FEV1/ CVF de ± 100% (24).
En nuestro estudio se ha encontrado más del 16% de alteración ventilatoria obstructiva,
cuya traducción clínica podría ser más importante si tomamos en consideración lo
anteriormente expuesto. En realidad éstos resultados contrastan con la gran mayoría de
la literatura revisada (30,32,33,40, 41,44,45,49). La causa de la obstrucción de vías
aéreas en bronquiectasias está en permanente investigación, actualmente con la ayuda de
la tomografía se ha llegado a definir que está actividad está primariamente ligada a la
evidencia de enfermedad intrínseca de vías aéreas medianas y pequeñas y no a
anormalidades bronquiectásicas en grandes vías aéreas, enfisema o secreciones
endobronquiales retenidas (30).
La atenuación disminuida del parénquima pulmonar en la TC expiratoria es el determinante
mayor de obstrucción al flujo aéreo y en bronquiectasias este fenómeno representa
bronquitis inflamatoria u obliterativa (más que a enfisema) (30). Otro hallazgo
importante para definir la causalidad de la obstrucción bronquial y de implicancias
terapéuticas es la hiperreactividad bronquial, la cual es bien reconocida en
bronquiectasias; sin embargo la prevalencia de la entidad clínica de asma es más
contenciosa. Según Roberts et al (30), la atopia y el cuadro clínico de asma no fue más
prevalente en pacientes bronquiectásicos que en la población general.
Al parecer la infección o colonización crónica de las bronquiectasias provocan una
respuesta hiperinmune explicando en consecuencia los hallazgos de obstrucción aérea
reversible y los beneficios obtenidos por la terapia broncodilatadora (46).
El cuadro Nº 4 pretende confirmar o descartar la influencia del antecedente previo de
tuberculosis pulmonar y sus secuelas de fibrosis sobre el hallazgo de restricción
pulmonar. No se encontró diferencia estadísticamente significativa (p=1) concordante con
el estudio de Al-Mobeireek et al (31). Al parecer la fibrosis producida por la
tuberculosis pulmonar, a pesar de su extensión, no es tan preponderante en el tipo de
alteración presente en la progresión de bronquiectasias, es más, dos estudios
trabajados sobre tuberculosis secuelar y pulmón destruido por tuberculosis demostraron el
predominio de alteraciones ventilatorias obstructivas (43,53). Reifer et al, por el
contrario, encontró en pacientes curados de tuberculosis pulmonar hasta un 40% de
patrones restrictivos y nula respuesta broncodilatadora, concluyendo que la tuberculosis
deja lesiones en pequeñas vías aéreas (54).
Cuadro 04.-
Distribución de 134 pacientes de diagnóstico clínico radiológico de bronquiectasias
según alteración ventilatoria y grado de severidad. Hospital II EsSalud Chocope.
Abril-Agosto 2000
|
| Grado de severidad* |
Alteración ventilatoria |
| Obstructivo |
Restrictivo |
Total |
| N° |
% |
N° |
% |
N° |
% |
| Leve |
0 |
0,0 |
21 |
24,7 |
21 |
19,4 |
| Moderado |
6 |
26,1 |
26 |
30,6 |
32 |
29,6 |
| Severo |
11 |
47,8 |
23 |
27,1 |
34 |
31,6 |
| Muy severo |
6 |
26,1 |
15 |
17,6 |
21 |
19,4 |
| Total |
23 |
100,0 |
85 |
100,0 |
108 |
100,0 |
X2 = 9,53 p < 0,02
* Clasificación según recomendaciones de la ATS (34) |
Nosotros no hemos
encontrado tal asociación, pero si fue importante la influencia que tuvo el antecedente
de tuberculosis pulmonar sobre la severidad de sus alteraciones (ver cuadro 2). Tal vez
las diferencias no han sido marcadas entre los grupos por la alta prevalencia de
antecedente de neumonía en no tuberculosos, que puede producir secuela funcional a
mediano y largo plazo (55).
Dado el avanzado tiempo de enfermedad predominante en nuestra población es posible que la
restricción pulmonar se deba a la progresión misma de la enfermedad. Roberts et al en un
gran estudio histológico, demostró que un hallazgo común en bronquiectasias fue la
neumonitis intersticial inmediatamente adyacente a las vías aéreas comprometidas, la
fibrosis peribronquial es también reconocida como una característica histológica
típica en bronquiectasias. Así, es posible que la evolución de inflamación
peribronquial a enfermedad fibrótica podría llevar a restricción funcional (30) que
puede ser importante. Por tanto, se puede decir que la espirometría provee una
evaluación funcional de la progresión de la enfermedad (5) y el estado de disfunción o
dicho de otra manera de discapacidad si consideramos valores de FVC inferior a 50% o de
VEF1 o VEF1/FVC menor de 40% (24). En nuestro estudio esto correspondió al 34% de nuestra
población (ver cuadro Nº 4).
Es importante conocer que el fin de la terapia en bronquiectasias es cortar el
"círculo vicioso" de la teoría flogística de esta enfermedad, a fin de evitar
realidades como las encontradas en el presente trabajo. Es necesidad imperiosa mejorar el
pronóstico de esta enfermedad (28% de pacientes fallecen a los 10 años), (8,11), y
aunque esta patología no sea muy común, es prevalente en pacientes de alto riesgo, como
los mayores de 60 años, y peor dada la asociación entre bronquiectasias e infección VIH
(56); es de esperar que en el futuro se trate de una enfermedad a tomar muy en cuenta.
Por otro lado, en referencia a la espirometría forzada y a la vista de lo discutido
anteriormente, ¿cuál debe ser nuestra actitud práctica- Aunque todo lo expuesto lleve a
cierto grado de escepticismo, es indudable que las pruebas funcionales respiratorias
aporten una información muy importante e insustituible en la valoración del paciente
neumológico (57). Sin embargo, se debe ser prudente en su interpretación, sin que ello
suponga una merma en la información que obtengamos de ella.
Se diseñó el presente
estudio prospectivo y de corte transversal con el objetivo de determinar las alteraciones
de la función pulmonar mediante la espirometría forzada en pacientes con diagnóstico
clínico-radiológico de bronquiectasias.
Material y métodos. La población incluyó 134 pacientes captados en su
fase estable de la enfermedad y a quienes se les realizó una prueba de espirometría
forzada con equipamiento y uso bajo las recomendaciones de la SEPAR, ATS, etc.
Resultados: Los valores de FVC, FEV1, FEV1/FVC y FEF 25%-75% fueron
60,8%,58,4%,97,4% y 57,7% respectivamente; con valores menores para los postuberculosos
(p<0,005). El patrón espirométrico más frecuente fue el restrictivo (63%)
independiente del antecedente (p=NS). Obstructivo se observó en 16% y normales en 20%.
Mayor severidad de la alteración se
asoció con patrones obstructivos (p<0,003).
DISCUSIÓN: Se conoce que la progresión misma de las bronquiectasias a
fibrosis producen alteraciones restrictivas con mayor frecuencia. Esto podría explicar
nuestros hallazgos. En conclusión:
1. La FVC y el FEV1 fueron los
parámetros espirométricos más afectados.
2. El patrón espirométrico más frecuente fue el restrictivo independiente de la causa
que origine las bronquiectasias.
3. El antecedente de tuberculosis pulmonar tiene relación directa con valores inferiores
de FVC y FEV1.
4. El patrón obstructivo presentó mayores grados de severidad en nuestro grupo de
pacientes.
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS CLÍNICO-RADIOLÓGICOS DE BRONQUIECTASIAS
Clínicos: (39,16)
1. Historia de tos crónica, persistente
con expectoración mucopurulenta abundante (> de 30 cc/día), de predominio matutino.
2. Episodios de hemoptisis recurrente o expectoración hemoptoica.
3. Exacerbaciones infecciosas recurrentes.
4. Expectoración facilitada por decúbitos.
5. Examen clínico sugerente: crepitantes y/o subcrepitantes y roncus persistentes.
Radiológicos
CRITERIOS DE GUDJERG (15)
1.Marcas lineares incrementadas,
especialmente en la periferie, imágenes en "rail de tranvía".
2. Conglomerados bronquiales.
3. Espacios císticos e imágenes aereolares con o sin niveles hidroaéreos.
4. Imágenes en "panal de abeja".
5. Reducción de volumen pulmonar.
CRITERIOS DE FELMAN (8)
1. Densidades en forma de anillos con
centros claros, representando la pared bronquial engrosada.
2. Densidades redondas y blancas producidas cuando la luz bronquial se encuentra llena de
material mucopurulento.
3. Líneas paralelas (en carrilera) que presentan paredes bronquiales engrosadas, vista de
lado y, que a menudo se ramifican y pueden contener a veces tapones de moco.
4. Marcas vasculares, irregulares y mal definidas, resultantes de la distorsión de vasos
sanguíneos por enfermedad bronquial adyacente.
5. Aireación desigual, secundaria a obstrucción bronquial parcial o completa, que
produce áreas reas de atelectasia focal y/o enfisema.
PROTOCOLO DE
PRUEBA DE ESPIROMETRÍA FORZADA PROGRAMA EPOC-HOSPITAL II ESSALUD Chocope.
(TOMADO DE SBPT (24) Y AARC Guideline (25)
1. Preparación para el examen:
INSTRUCCIONES:
Se deben hacer las siguientes observaciones:
a) Las infecciones respiratorias en las
últimas 3 semanas como, resfrío, bronquitis aguda o neumonía pueden alterar la función
pulmonar o llevar a hiperreactividad bronquial.
b) Los broncodilatadores de acción corta deben ser suspendidos por 4 horas y los de
acción prolongada por 12 horas antes del examen. Si la finalidad del examen es encontrar
una máxima función pulmonar, o su suspensión resulta en disnea acentuada, los
broncodilatadores podrán ser mantenidos.
c) No se debe ingerir té ni café en las últimas 6 horas.
d) No fumar por lo menos 2 horas antes del examen.
e) No debe ingerir alcohol en las últimas 4 horas.
f) Debe evitarse comidas abundantes 1 hora antes del examen.
g) El paciente debe reposar 5-10 minutos antes del examen.
2. Cuestionario respiratorio:
Idealmente un cuestionario respiratorio debe ser tomado antes de cada test.
3. Obtención de datos antropométricos:
ESTATURA: Es la variable con mayor influencia en los valores productivos para la función
pulmonar y su medida debe ser rigurosa. Debe ser medida sin zapatos. Los talones deben
estar juntos y el paciente debe estar lo más erguido posible, con los talones,
pantorrillas, nalgas y dorso en contacto con el antropómetro. El observador alinea la
cabeza con las manos para que el margen inferior se alinee con el meato auditivo externo.
PESO: En balanzas el error de medida debe ser menor de 0,01. El
paciente debe retirarse ropas pesadas y calzado.
BTPS: El sistema dinámicamente corrige los valores de condiciones ambientales a
corporales.
4. Realización del examen:
El individuo debe reposar 5 a 10 minutos
antes del examen.
- El procedimiento debe ser
descrito cuidadosamente con énfasis en la necesidad de evitar vaciamientos fuera de la
boquilla, y la necesidad de la inspiración máxima seguida de expiración rápida y
sostenida hasta que el observador ordene la interrupción.
- El técnico debe demostrar el procedimiento usando un tubete.
- Las dentaduras deben ser mantenidas a menos que estén ocluidas o el vaciamiento sea
menor.
- Los exámenes longitudinales deben ser hechos al mismo horario del día preferiblemente.
- El espirómetro debe haber sido calibrado anteriormente.
- El paciente debe estar sentado. La posición de la cabeza debe ser mantenida en
posición neutra o menos fija.
- Se recomienda el uso de clip nasal, sin embargo, en sistemas abiertos se ha demostrado
que no hay diferencia en resultados obtenidos.
- La inspiración hasta la capacidad pulmonar antes de la expiración forzada no debe ser
muy rápida.
- La pausa posinspiratoria no debe exceder tres segundos.
- Si el individuo está realizando el test en un sistema abierto, la boquilla debe ser
mantenida próxima a la boca y colocada inmediatamente después al término de la
inspiración máxima. El tubo debe ser colocado sobre la lengua, entre los dientes y los
labios cerrados, evitando vaciamientos. El individuo debe ser estimulado vigorosamente
para que el esfuerzo sea "explosivo" al inicio de la maniobra.
- Durante la expiración el técnico debe observar al individuo y estimularlo
positivamente para que el esfuerzo sea mantenido por el tiempo necesario.
5. Criterios de Aceptación de las Curvas:
a) INICIO:
El inicio debe ser abrupto y sin interrupción. Cualquier maniobra con inicio lento
aparente debe tener volumen retro-extrapolado-calculado.
Volumen de retro-extrapolación mayor de 5% de FVC o 100 ml torna una maniobra
inaceptable.
b) Duración y Término
- La duración de la expiración forzada debe ser no menor de 6 segundos, a menos que un
plateau evidente se observe en la curva volumen-tiempo.
- Tres criterios para la aceptación del final del test son establecidos:
1. El paciente interrumpe el test por disconfort, tos o vértigo; 2. Ocurre Plateau
evidente en la curva volumen-tiempo de por lo menos 1 segundo. 3. Algunos individuos con
obstrucción grave pueden continuar la expiración por mas de 15 segundos, de modo que 6
segundos es simplemente un valor mínimo.
c) Número de pruebas:
El número de tentativas son tres curvas aceptables y dos reproductibles, necesariamente
con un máximo de 8 tentativas.
6. Criterios de Aceptación de los Exámenes.
Para la aceptación final del examen se debe cumplir los criterios de reproductibilidad:
los dos mayores valores de VEF, y FVC deben definir menos de 0,2L.
7. Selección de los Valores Obtenidos:
Los resultados de todas las maniobras deben ser examinados. La FVC seleccionada debe ser
la mayor, obtenida de cualquier curva. El VEF1 debe ser el mayor valor extraído de las
curvas con criterios de aceptación. Los valores del VEF1 y del FVC no necesariamente son
provenientes de la misma maniobra.
ANEXO IV
INTERPRETACIÓN DE
ESPIROMETRÍA FORZADA (34) |
| |
Alt. Ventilat. Obstructiva
|
Alt. Ventilat. Restrictiva |
| FVC |
Normal o ¯ |
¯ |
| FEV1
|
¯ |
Normal o ¯ |
| FEV11FVC |
< 75 % |
> 75% |
| FEF25%-75% |
¯¯ |
Normal o ¯ |
| |
FVC, FEV1 o ambos, expresados
como % |
| Severidad del valor de
referencia |
|
| Ligera |
Hasta el 65% |
| Moderada |
Entre el 64% y el 50% |
| Severa |
Entre 49% y el 38% |
| Muy severa |
Menor del 35% |
Bibliografía
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