Enfermedades del Tórax   2002; 45 : 45-51

 

ESTUDIO COMPARATIVO DE CEFALEXINA VS.
CEFADROXILO EN FARINGOAMIGDALITIS AGUDA


Narvi Alvarez Bazan MD*1, Luis Huicho Oriundo* MD2, Eduardo Latorre. MD3,
Felipe Lindo MD4, Antonio José Niño MD5, Daniel E Lee Kay Pen 6

 

. INTRODUCCIÓN
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MATERIAL Y MÉTODOS
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CRITERIOS BACTERIOLÓGICOS
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RESULTADOS
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DISCUSIÓN
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CONCLUSIÓN

 

La Faringoamigdalitis aguda es una de las causas de consulta más frecuentes para el médico general y el pediatra. Dentro de las causas virales del síndrome se encuentran Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus, Herpes simplex, Parainfluenza, Influenza (A y B) , Coxsackie A, Epstein Barr, Citomegalovirus, HIV tipo 1. Son causas bacterianas Streptococus pyogenes grupo A b Hemolítico (EBHGA), Streptococo grupo C b Hemolítico, Neisseria gonorrhoea, Corynebacterium difpheriae, Arcanobacterium haemolyticum. Clamidias: C. Pneumoniae. Mycoplasmas: M pneumoniae1.

De todas es el estreptococob hemolítico del grupo A la más frecuente dentro de las causas bacterianas, y también es la más importante desde el punto de vista de la asociación establecida con fiebre reumática, glomerulonefritis post estreptocócica e infección localmente invasiva1 .

El cuadro clínico de la Faringoamigdalitis Estreptocócica se caracteriza por fiebre alta, frecuentemente mayor de 38 grados centígrados, malestar general, cefalea, odinofagia, disfagia, otalgia, resequedad de la boca, sensación de llenura en la faringe, dolores articulares y de la espalda, escalofríos y en ocasiones dolor abdominal, náuseas y vómito. Al examen físico se puede apreciar lengua seca, amígdalas eritematosas y crecidas, placas amarillo blanquecinas, membranas o exudados purulentos sobre las amígdalas y la faringe así como adenopatías cervicales frecuentemente dolorosas al tacto. Estos síntomas pueden no estar presentes, especialmente cuando se trata de situaciones endémicas. En niños menores de 3 años se ha descrito un síndrome de fiebre baja, irritabilidad y secreción nasal anterior serosa2.

El diagnóstico de Faringoamigdalitis Aguda es principalmente clínico. Aunque en la      Faringoamigdalitis Estreptocócica no se presentan los síntomas     extrafaríngeos del resfriado común, las manifestaciones de Faringoamigdalitis no estreptocócica son similares por lo que es imposible hacer el diagnóstico de certeza sin la ayuda de     métodos paraclínicos. En la práctica se presentan algunos casos     con petequias en paladar o con escarlatina, En ellos la probabilidad que el agente etiológico sea      el estreptococo grupo A es muy alta. Se recomienda que la pre     sencia del estreptococo grupo A beta-hemolítico se confirme realizando cultivo del exudado     faríngeo, que continúa siendo el "gold standard" para determinar     la presencia del germen en el tracto respiratorio superior. Se pueden presentar falsos negativos por mala técnica para toma de la     muestra o por uso previo de antibióticos. Un elemento diagnóstico valioso en el estudio de    esta situación es el uso del test rápido de antígeno estreptocócico A en el exudado faríngeo que tie     ne una sensibilidad del 80 al 90%  al ser comparado con el cultivo del     exudado, mientras su especificidad es mayor. Ante un test negativo y sospecha clínica se recomienda realizar cultivos. Si bien la infección es autolimitada y son muchos los pacientes que se recuperan clínicamente de manera espontánea, el tratamiento antimicrobiano es la piedra angular de la terapia debido a su capacidad para acelerar la recuperación de los síntomas, prevenir el posible avance a una enfermedad localmente invasiva, y especialmente para evitar la aparición de Fiebre Reumática y Glomerulonefritis post estreptocócica.

La administración C Fenoximetilpenicilina oral dura te 10 días ó 1 inyección de Penicilina Benzatínica por vía intramuscular son efectivas para erradicar el estreptococo de grupo A. Esta última también se ha usado en profilaxis masiva. La penicilina durante diez días ha sido el tratamiento aceptado para Faringoamigdalitis ocasionada por EBHGA durante más de 4 décadas. Se han investigado tratamiento, con Penicilina con cursos más breves, pero no se ha comprobado que constituyan una alternativa, exitosa como el tratamiento de 10
días3 4

Los índices reportados de fracaso para erradicación de EBHGA con Penicilina Benzatínica administrada ya sea por vía intramuscular en dosis única o Fenoximetilpenicilina por vía oral durante 10 días, varían y en algunas series se reportan entre el 10% y el 30%5 6.

Investigaciones con cursos más, breves de tratamiento con cefalosporinas han demostrado índices de respuesta bacteriológica y clínica favorables, superiores al 89%7 8 9 Cefalexina es un antibiótico cefalosporínico semisintético de primera generación. Después de la administración oral se absorbe con rapidez, es estable en ácido y no tiene que tomarse con alimentos. Una hora después de ingerir dosis de 250 mg. , 500 mg. y 1 g, se obtienen niveles séricos máximos de 9, 18, y 32 mg/dl respectivamente. La vida media en suero es de 90 minutos y el 10% se une a proteínas. Se excreta en la orina por filtración glomerular y secreción tubular. Más del 90% del fármaco se excreta sin cambios en la orina al cabo de 8 horas. Alcanza concentraciones significativas en la mayoría de los tejidos y líquidos corporales, incluyendo pulmón. Posee actividad en infecciones producidas por cocos Gram. positivos, incluyendo estafilococo aureus y estreptococos e infecciones por bacilos Gram. negativos aerobios susceptibles. Es común su uso en infecciones del tracto respiratorio (Faringitis, Amigdalitis, Bronquitis), del oído medio, dentales, de piel, tejidos blandos y óseas. Se han observado reacciones alérgicas, candidiasis genital, vaginitis, mareos, cefalalgia, neutropenia, eosinofilia, elevación de las enzimas hepáticas, diarrea, náuseas, vómitos, dispepsia y dolor abdominal 10 11 . Se administra por vía oral fraccionada cada 12 horas 50 mg/kg/día.

Cefadroxilo es una cefalosporina de primera generación análogo para - hidroxilo de la Cefalexina. La actividad in vitro es similar a la de Cefalexina. Es bien absorbida por el tracto gastrointestinal alcanzando concentraciones pico, similares a la Cefalexina. Se une a las proteínas séricas en un 20% y su vida media es de 1.1 a 1.5 horas. Se distribuye en todos los fluidos y tejidos corporales y más del 90% se elimina por la orina. Como reacciones adversas se han reportado náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal, alergias cutáneas y prurito. Se administra por vía oral en dosis de 30 mg/kg/día cada 12 horas. Se recomienda ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal de acuerdo a los valores de la depuración de creatinina 10 11

Las cefalosporinas, incluyendo Cefalexina y Cefadroxilo junto con otros grupos de antimicrobianos son alternativas terapéuticas a la Penicilina en el tratamiento de la Faringitis por Estreptococo beta-hemolítico del grupo A. En un meta-análisis se observó mejor porcentaje de curación entre los pacientes tratados con cefalosporinas (92%) frente a los tratados con Penicilina (84%)12. No existen diferencias significativas con respecto a efectos adversos de ambos grupos de fármacos. Otros estudios comparativos han mostrado que Cefalexina es más eficaz que la Penicilina en el tratamiento de las infecciones faríngeas por estreptococo beta-hemolítico del grupo Al 13 ya que con Cefalexina se obtuvo un menor porcentaje tanto de fallos clínicos (3% frente a 8%) como de fallos bacteriológicos (7% frente a 11 %).
El objetivo de este estudio consistió en comparar la eficacia y seguridad de Cefalexina Cefadroxilo por vía oral en el tratamiento de la Faringoamigdalitis y determinar la susceptibilidad in vitro de Estreptococo b-hemolítico del grupo A.

Estudio multicéntrico, simple ciego para el investigador, aleatorio, con 2 grupos de tratamiento paralelos entre pacientes de 2 años a 12 años. Se comparó la eficacia y seguridad de Cefalexina: Keflex ® 50 mg./Kg/día ; ó Cefadroxilo : Duracef ® 30 mg./ Kg/día ambas divididas en dos dosis durante 10 días en el tratamiento de Faringoamigdalitis aguda.
Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios éticos establecidos en la versión más reciente de la Declaración de Helsinki y los lineamientos aplicables sobre buenas prácticas clínicas, lo que represente la mayor protección para el individuo. Los pacientes (o sus padres o tutores legales) que reunieron los criterios de ingreso y firmaron el consentimiento informado aprobado por el comité de ética fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos de tratamiento. Se evaluó la respuesta sintomática (clínica) al tratamiento y la respuesta bacteriológica. El análisis primario se realizó entre 5 y 10 días después de terminado el tratamiento. La seguridad se determinó mediante evaluación clínica.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

(1) Edad de 2 años a 12 años.

(2) Diagnóstico de Faringitis o Amigdalitis aguda de inicio agudo <7 días de duración.

(3) Rapid Strept test positivo previo al inicio del tratamiento.

(4) Firma del padre o representante legal del documento de consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

(1) Pacientes cuyos síntomas fueran debidos a infección viral evidente del tracto respiratorio superior.

(2) Pacientes que previamente terminaron este estudio o se retiraron de él.

(3) Reacción de hipersensibilidad grave previa a Cefalosporinas o Penicilina.

(4) Administración de antibióticos sistémicos en los 7 días anteriores a la asignación aleatoria.

(5) Incapacidad para acudir a consulta de valoración.

(6) Uso concomitante de Probenecid o tratamiento concomitante con Corticosteroides.

(7) Antecedente de deterioro significativo de la función renal.

(8) Cualquier condición que en opinión del investigador pudiera impedir la evaluación de la respuesta.

(9) Pacientes que recibieron en los últimos 30 días algún agente en investigación o un fármaco que no haya sido aprobado para su venta.

Los pacientes con Faringoamigdalitis se definieron por la presencia de ardor y/o dolor de garganta y evidencia a la exploración física de inflamación de la faringe y/o de las amígdalas, incluyendo inflamación y/o eritema. Los elementos mencionados a continuación presentes o no: fiebre3 38°C, exudado faríngeo o amigdalino, ganglios cervicales dolorosos.

Luego los pacientes fueron asignados de manera aleatoria a uno de los dos grupos en estudio de acuerdo a una tabla aleatoria, generada por computador. Los investigadores fueron mantenidos ciegos con relación a los códigos de aleatorización. Se determinó la adherencia al tratamiento por medio de conteo de devoluciones de medicamento e interrogatorio, considerando que hubo adherencia cuando el paciente tomó más del 80% de la medicación indicada.

Se permitió la administración de medicamentos concomitantes necesarios para el tratamiento de condiciones, síntomas o padecimientos subyacentes, con excepción de antibióticos sistémicos y/o Probenecid. De requerirse otro antibiótico sistémico por cualquier motivo el paciente , se descontinuó del estudio.

Se hicieron tres evaluaciones. Una previa al tratamiento hasta 48 horas antes de la primera toma del medicamento en estudio. Únicamente los pacientes con resultado positivo mediante previo examen de exudado fueron admitidos en el estudio. Se cuantificó la severidad de signos y síntomas y se realizó cultivo faringoamigdalino. La evaluación durante el tratamiento tuvo lugar entre el 3° y 5° día con el medicamento de estudio. Durante esta consulta, el paciente devolvió los frascos usados de medicamento y recibió la segunda parte de medicamento.

La evaluación posterior al tratamiento tuvo lugar entre 11 y 16 días después del ingreso al estudio. Durante esta consulta se hizo evaluación clínica y se tomó muestra de exudado. Se recogieron los frascos usados de medicamento de la segunda parte del tratamiento. Se evaluó la respuesta clínica y bacteriológica.

La evaluación especial de seguimiento se hizo entre 24 y 35 días después del ingreso al estudio por llamada telefónica. En caso de recurrencia de síntomas se evaluó clínicamente al paciente y tomó una muestra de exudado para cultivo y estudio de sensibilidad.

Se emplearon las siguientes definiciones para la calificación de la eficacia terapéutica:

Curación: Eliminación de los signos y síntomas de infección sin recurrencia en el periodo de seguimiento, en relación con la condición sintomática inicial del paciente.

Mejoría: Resolución significativa aunque incompleta de los signos y síntomas de infección.

Fracaso: Los signos y síntomas ni se mitigaron ni mejoraron con el tratamiento , o el paciente requirió tratamiento con otro antibiótico , o continuación del tratamiento con el medicamento en estudio debido a ausencia de respuesta al tratamiento con el fármaco en estudio.

Respuesta indefinida: Incapacidad para evaluar una respuesta sintomática. En estos pacientes se realizó análisis de seguridad y análisis de intención de tratamiento.

Recaída: Sin mejoría o empeoramiento de los signos y síntomas de infección después de una respuesta sintomática de curación o mejoría en las evaluaciones posteriores al tratamiento.

Los pacientes con cultivos positivos para Estreptococo b-hemolítico del grupo A (EBHGA) entre otros gérmenes sensibles a la Cefalexina o Cefadroxilo fueron evaluados en cuanto a su respuesta bacteriológica al tratamiento. Dependiendo de los resultados de los cultivos la respuesta bacteriológica fue calificada como una de las siguientes:

Indefinida: Incapacidad para evaluar. No se aisló germen sensible a Cefalexina ni a Cefadroxilo en la muestra previa al tratamiento, o el paciente recibió otro antibiótico sistémico antes de que se obtuviera un cultivo para seguimiento, o no se obtuviar un cultivos para seguimiento porque el paciente no regresó a los controles. Erradicación: Se eliminó EBHGA.

Persistencia: En el cultivo posterior al tratamiento aparecen 10 o más colonias de EBHGA.

Recurrencia: Ausencia de EBHGA en el cultivo posterior al tratamiento, pero se encuentran más de 10 colonias en el cultivo del seguimiento especial.

Supuesta persistencia: Se inicia la administración de un nuevo antibiótico para la indicación del estudio y no se obtiene cultivo faríngeo por algún motivo. La respuesta sintomática fue fracaso o recaída. Se tomó muestra de exudado en todos los pacientes que presentaron fracaso del tratamiento.

Cultivo faringoamigdaliano: Se realizó cultivo faringoamigdaliano en todos los pacientes durante la evaluación previa al tratamiento y en la evaluación posterior al tratamiento. También se hizo cultivo faringoamigdaliano en los pacientes que presentaron recaída en la evaluación especial de seguimiento. La muestra se envió a temperatura ambiente al laboratorio para cultivo microbiológico estándar e identificación.

De Agosto a Septiembre del año 2000 fueron incluidos 50 pacientes con diagnóstico faringitis y/o amigdalitis aguda. Luego 24 pacientes fueron aleatorizados para recibir Cefalexina y 26 pacientes para recibir Cefadroxilo por 10 días. Todos los pacientes cumplieron las visitas programadas y se mantuvieron en el grupo al que inicialmente fueron aleatorizados. Se realiza análisis de la variabilidad de las calificaciones de severidad de los síntomas por tratamiento (Cefalexina vs. Cefadroxilo) y tiempo de evaluación mediante análisis de varianza multivariada para medidas repetidas (Lambda de Wilks - F). Finalmente se evalúa la tendencia de la variación sintomática de acuerdo al modelo de regresión polinomial (prueba de contraste). Toda evaluación se realiza a un nivel de significancia de 5%.

Características de los pacientes: La edad de los pacientes varió entre 2 y 12 años, con una mediana de 4 años en el grupo de Cefalexina y 5 años en el grupo de Cefadroxilo (diferencia no significativa p>0,05). La distribución de los pacientes por sexo fue similar en ambos grupos (p > 0,05).

Todos los pacientes cumplieron con los criterios diagnósticos de Faringoamigdalitis y tuvieron test rápido para antígeno A estreptocócico positivo. La proporción de pacientes con dolor faríngeo, dificultad para deglutir, eritema, edema, exudado, y adenopatías cervicales dolorosas de moderados a severos fue similar en los dos grupos ( p > 0,05) (Cuadro 1)

Respuesta al tratamiento: El dolor faríngeo, dificultad para deglutir, eritema, edema, exudado, y adenopatías cervicales dolorosas después del tratamiento desaparecieron completamente tanto en los pacientes tratados con Cefalexina como en los tratados con Cefadroxilo (Cuadro 2), con una tasa de respuesta sintomática de curación en el 100% cada uno de los dos tratamientos empleados. La tasa de respuesta sintomática fue similar en ambos grupos durante la evaluación terapéutica inicial y se mantuvo así hasta la evaluación final del estudio (Cuadro 2). El análisis de la evolución de los signos y síntomas antes, durante y después del tratamiento mediante MANOVA para medidas repetidas presenta un perfil similar entre ambos grupos (p > 0,05) (Cuadro 3). La tendencia a la desaparición de los signos y síntomas fue similar y tempranamente significativa en ambos grupos (p < 0,05) (Figuras 1,2,3,4,5,6).

Se presentaron eventos adversos no serios en el grupo de Cefalexina en 4% (un paciente con vómito) y en el de Cefadroxilo en 19% (5 pacientes: vómito, exacerbación aguda leve de asma bronquial preexistente, dolor abdominal, epistaxis, gastroenteritis aguda). Esta diferencia no fue significativa (p > 0,05) (Cuadro 5)

El aislamiento del germen fue realizado en 21 pacientes, con erradicación total en los dos grupos de tratamiento : Cefalexina 10 pacientes y Cefadroxilo 11 pacientes (Cuadros 3 y 4)

A diferencia de lo que sucede en países desarrollados, en países en vía de desarrollo, donde se concentra la mayoría de la población mundial , la fiebre reumática continúa siendo una enfermedad altamente prevalente. Al no disponer de una vacuna para infecciones por Estreptococos de grupo A las medidas de prevención de esta enfermedad altamente previsible dependen de un adecuado diagnóstico y tratamiento antibiótico en el contexto de una aproximación costo-eficaz. El único reservorio del germen es el ser humano y su transmisión aérea, aunque se han documentado algunos casos de contaminación alimentaria. Su patogenicidad se expresa con mayor intensidad en niños entre los 5 y 6 años de edad y en concentraciones como colegios, guarderías, bases militares y centros de internación. Es característico que ataque con predilección poblaciones social y económicamente desprotegidas.

El hecho de existir aproximadamente 100 serotipos patógenos hace que la inmunidad adquirida con una infección no proteja contra otras y las infecciones se presenten en forma endémica y epidémica. Se ha investigado el potencial "reumatogénico" de diferentes serotipos encontrando que varía entre ellos siendo los más agresivos M 1,3,5,6,18,24, que desafortunadamente se encuentran entre los más frecuentes causales de estreptococia faríngea2 .

El dolor faríngeo debe tratarse en el paciente con Faringoamigdalitis Estreptocócica. Es lo que más preocupa al paciente y requiere de toda nuestra atención14 . La recuperación sintomática uniforme con el tratamiento antibiótico observada en nuestra serie concuerda con otras publicaciones que enfatizan el papel del antibiótico en la mejoría sintomática temprana15 La erradicación lograda en todos los pacientes es consistente con estudios previos y enfatiza la efectividad de las cefalosporinas de primera generación en la prevención primaria de la fiebre reumática y el tratamiento efectivo con erradicación del germen en la Faringitis Estreptocócica16 Puesto que en este estudio hubo una alta tasa de cultivos negativos no podemos descartar la posibilidad que esos pacientes hubiesen presentado Faringoamigdalitis viral un cuadro autolimitado independientemente de la terapia antimicrobiana. Los eventos adversos observados fueron todos leves y transitorios, y en ninguno de los pacientes obligaron a la suspensión o modificación del tratamiento, enfatizando la seguridad de las cefalosporinas en el tratamiento de esta patología.

La prevención primaria de la fiebre reumática es el tratamiento adecuado de la Faringitis Estreptocócica2 y en ese sentido nuestro estudio también provee una confirmación más del hecho que Cefalexina y Cefadroxilo proporcionan una alternativa válida a la utilización de Penicilina.

Cefalexina tiene efecto terapéutico similar al de Cefadroxilo en tratamiento de Faringitis Estreptocócica , con eventos adversos no serios tolerables, ninguno de los cuales se conseideró relacionado con el tratamiento.  

Cuadro 4. Germen aislado
  Cefalina   Cefadroxilo
  n %   n %
Evaluables 10     11  
           
Tipo de germen          
Estreptococo beta hemolítico grupo A 4 40   2 18
Estreptococo viridans 1 10      
Estreptococo Pyogenes 5 50   9 82

 

Medicación

Medicación

Grupo Total
Cefalexina Cefadroxilo
  20 16 36
Ibuprof, Fluticas, Ibuprof   1 1
Ibuprof, Salbutamol, Beclomet   1 1
Ibuprofeno 2 1 1
Paracetam, Naprox, Ibuprof, Dimen   1 1
Paracetamol   1 1
Salbutamol, Beclom, Ibuprof   1 1
Salbutamol, Beclomet 1 1 2
Salbutamol, Beclomet, Rinomex   1 1
Salbutamol   1 1
Salbutamol, Beclomet   1 1
Salbutamol, Beclomet, Paracet 1   1
Total 24 26 50

 

Alvarez Bazan Narvy MD. Pediatría Hospital Loayza Investigador Principal. Ce1 9049669. Daniel Alcides Carrión 975. Dpto 103 Urbanización Pershing. Magdalena del Mar. Referencia : A la altura de 32 de la Av. Brasil. Vista al Hospital Militar LimaPerú

Huicho Oriundo Luis MD. Pediatría Hospital del Niño Investigador Principal. Ce1 9937803. Vesalio 632 Dpto 401 San Borja Lima. Perú

Eduardo Latorre. MD

Felipe Lindo MD
Pediatría Hospital del Niño
Cel 8707916
Lima. Perú

Antonio José Niño MD. Departamento Médico. Eli Lilly. Región Andina. Tel 2156400 Anexo 326. Las Begonias 441. Piso 11. San Isidro. Lima. Perú

Daniel E Lee Kay Pen MD Departamento Médico. Eli Lilly. Región Andina Tel 2156400 Anexo 321 Las Begonias 441. Piso 11. San Isidro. Lima. Perú


Bibliografía

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1 Pediatría Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima. Perú
2 Pediatría Instituto de Salud del Niño. Lima. Perú
3 Pediatría Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima. Perú
4 Pediatría Instituto de Salud del Niño. Lima. Perú
5 Eli Lilly.Región Andina. Departamento Médico Región Andina. Lima. Perú
6 Eli Lilly. Región Andina. Departamento Médico Región Andina. Lima.Perú

* Investigador principal


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