FACTORES DE RIESGO PARA HOSPITALIZACIÓN POR ASMA EN PEDIATRÍA Erick Forno, José Guerra, Luis Vega-Briceño,Manuel Gutiérrez, Pascual Chiarella *
INTRODUCCION Asma en pediatría, según el Consenso Nacional de¡ Colegio Médico del Perú1, se define como una enfermedad crónica de las vías aéreas inferiores caracterizada por inflamación; episodios repetidos de obstrucción bronquial, reversibles espontáneamente o con tratamiento; e hiperreactividad bronquial, de origen multifactorial. El asma es un problema de salud mundial: el ISAAC2 (International Study of Astinma and Allergies in Childhood), realizado en más de 56 países, ha encontrado prevalencias tan altas como 36,8% en Inglaterra. Es la consulta de emergencia más frecuente en los Estados Unidos3, con 6,5 millones de consultas en 19854,5. Las tasas de hospitalización y mortalidad aumentaron 28% y 40%, respectivamente, entre 1982 y 1991, y la tendencia continúa6. En nuestro país se ha encontrado prevalencias de 20% en Lima 2,7,8; 16% en Iquitos9; y 14% en Huaraz10 y Huancayo11. Los costos directos de la enfermedad en los Estados Unidos ascendieron a más de $5100 millones en 19946, de los cuales las hospitalizaciones representaron un 54,4% (cerca de 52800 millones). El 80% de estos recursos es utilizado por solamente el 20% de los pacientes, a un costo anual por hospitalización de $1667/paciente/año. Varios autores han estudiado los factores asociados a hospitalización en pacientes con sibilancias3,11-20. Sin embargo, muchos estudios reportan resultados contradictorios, aun utilizando muestras de poblaciones similares13-16. De otro lado, varios estudios utilizaron muestras tomadas en adultos17,18, de ensayos clínicos4 o de programas de educación17, lo cual disminuye la representatividad de tales muestras. Este trabajo busca identificar factores que permitan identificar con rapidez y efectividad a los pacientes con alto riesgo de hospitalización. Ello permitiría un manejo más agresivo de estos pacientes desde su ingreso al servicio de emergencia, lo cual disminuiría la tasa de hospitalización, así como el tiempo de permanencia en el hospital. Finalmente, una mejor calidad de atención permitiría prevenir complicaciones, descongestionar el servicio de emergencia y reducir costos. OBJETIVO Buscar factores que permitan identificar a los pacientes mayores de 5 años atendidos por crisis asmática en el Servicio de Emergencia Pediátrica de¡ Hospital Nacional Cayetano Heredia que tienen alta probabilidad de hospitalización. MATERIALES Y METODOS A.- Generalidades: 1)Tipo de Estudio: Longitudinal, analítico, de tipo prospectivo. 2)Población:
B.- Metodología: Se utilizó una ficha de registro confeccionada por el investigador. Se tomó como base la ficha de Patología Obstructiva Bronquial del Servicio de Neumología Pediátrica. No intervino en la toma de decisiones ni en el tratamiento. Evaluación y tratamiento: Para todo paciente incluido en el estudio se tomó los datos de filiación y anamnesis y se realizó una evaluación clínica inicial. Para el tratamiento inicial se siguió el protocolo establecido por el Consenso Nacional del Colegio Médico para el Manejo de asma en pediatría18, en base a broncodilatadores (b-adrenérgicos) y antiinflamatorios (corticoides).
Hospitalización intermedia: Entraron a hospitalización intermedia (3-24 horas) todos los pacientes que tuvieron un puntaje total 4-9 a los 1801. El tratamiento para este período se individualizó según la condición de cada paciente. Hospitalización definitiva: Se consideró a todos los pacientes hospitalizados por asma en el período señalado, según el registro del Servicio de Neumología Pediátrica. Variables: Se tomó las variables anamnésicas al ingreso del paciente al servicio de emergencia. El puntaje clínico total y sus componentes, así como la saturación de oxígeno, la frecuencia cardiaca y la temperatura, se tomaron en cuatro momentos: al ingreso y al final de la primera, segunda y tercera horas de tratamiento. C.- Análisis estadístico: Se hizo un análisis univariado para seleccionar las variables que presentaran una diferencia significativa respecto a la probabilidad de hospitalización. Para cada variable se siguió las cohortes y se las comparó respecto a los dos grupos-resultado: “Hospitalización definitiva" y "Alta". Para las variables categóricas se calculó el chi-cuadrado de Pearson y el likelihood ratio. Para las variables cuantitativas se utilizó la T de Student para medias y la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Se graficó curvas COR (características operativas del receptor), y se calculó el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) para las variables significativas. Se consideró un p<0,05 como significativo. Se utilizó el programa SPSS v9.0.0. RESULTADOS Entre el 21 de agosto y el 30 de octubre de 1999 (71 días) se registró la atención de 576 pacientes por crisis asmática en el Servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Nacional Cayetano Heredia. De éstos, 176 (30,5%) fueron pacientes fuera del rango de edades, y no fueron incluidos en el estudio. El grupo restante lo constituyen los pacientes cuyas edades fluctúan entre 5 y 14 años, que para el período descrito fueron 400. Se excluyeron 58 fichas (10, 1 %) por llenado incorrecto de datos. Se incluyeron en este trabajo las 342 fichas restantes (85,5% de pacientes del grupo etáreo estudiado). De la muestra estudiada, 207 (61,6%) pacientes fueron varones. Los síntomas mencionados por los padres al ingreso con más frecuencia fueron dolor torácico, referido en 53 pacientes (19,7%); seguido de dificultad al hablar en 48 (17,5%); y fiebre en 33 (12,0%). Ciento cincuenta pacientes (57,5%) refirieron haber utilizado b2 -adrenérgicos en las 24 horas previas al ingreso al servicio de emergencia. Para el mismo período, 53 pacientes (18,2%) refirieron haber utilizado corticoides; y 33 (11,5%) antipiréticos. La combinación más frecuente fue b2 -adrenérgicos más corticoides, en 36 casos (10,5%).
Entre los antecedentes consignados con mayor frecuencia, tenemos: historia familiar de asma en 127 casos (45,5%); crianza de animales en el hogar en 126 pacientes (45,8%); hospitalización previa por asma en 87 (30,9%); y tabaquismo en el hogar en 60 (21,6%) de las fichas. Veintidós pacientes (7,9%) refirieron haber estado hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, y 2 de ellos (0,7%) refirieron haber necesitado ventilación mecánica. En cuanto al uso previo de terapia broncodilatadora, 209 pacientes (72,3%) contestaron que sí habían utilizado b2 -adrenérgicos inhalados; 80 (23,4%) refirieron haber recibido corticoides sistémicos en al menos una oportunidad. Únicamente 52 (18,6%) reportaron haber utilizado corticoides inhalados alguna vez. Entre los pacientes con al menos un episodio previo, el promedio de crisis en los últimos 12 meses fue de 3,35'; el máximo fue 50 episodios. Estas crisis motivaron un promedio de 2,06 visitas por paciente al servicio de emergencia en el último año y un promedio de 0,21 hospitalizaciones por paciente en ese año, con un mínimo de 0 y un máximo de 5 admisiones. El resto de variables clínicas al ingreso se observan en la tabla 3. La evolución del número de pacientes por horas fue la siguiente: de 342 pacientes al ingreso (100,0%), continuaron en el protocolo 295 (86,3%) fuego de la primera hora, 170 (49,7%) luego de la segunda, y 75 (22,0%) al final de la tercera hora de tratamiento. Dieciséis pacientes (4,7%) fueron hospitalizados. Al analizar cada variable para establecer asociación significativa con el riesgo de hospitalización, se obtuvo que de 48 pacientes que presentaron dificultad al hablar al ingreso, fueron hospitalizados 8 (16,7%). Se encontró un riesgo relativo de 4,729 (IC95%= 1,867-11,977) (p=0,002). Entre los antecedentes de importancia, 60 pacientes refirieron tabaquismo en casa. Siete (11,7%) fueron admitidos. Se encontró un riesgo relativo 2,826 (IC95%= 1,098-7,274) (p=0,040). Ninguno de los pacientes con antecedente de hospitalización en cuidados intensivos o de ventilación mecánica fue hospitalizado. Entre las variables clínicas (ver tabla 5)2, fueron significativas la frecuencia respiratoria promedio en la hora cero (p=0) y al final de las horas 1 (p=0), 2 (p = 0,002) y 3 (p = 0,02 1). La saturación de oxígeno al ingreso fue significativa (p =0) al ingreso y luego de 1 y 2 horas. No se consignó saturación de oxígeno a la tercera hora. El puntaje promedio para sibilantes fue significativo al ingreso (p = 0) y al final de la primera (p = 0) y segunda (p=0,006) horas de tratamiento, mas no al final de la tercera (p=0,087). La variable retracciones fue significativa en los cuatro momentos (p = 0 hasta la hora 2; y p <0,001 el final de la hora 3). No se encontró asociación significativa para el puntaje por cianosis en ningún momento. En cuanto al puntaje clínico total, éste fije significativo (p=0) en las cuatro evaluaciones. Se tomó un punto de corte para las variables más significativas, tanto al ingreso como al final de la primera hora. Para la frecuencia respiratoria fue <40/ min y 340/min, con un valor predictivo positivo (VPP) de 38,1% y negativo (VPN) de 97,5%. Para la saturación de oxígeno fue <90% y 390%, con VPP= 44,4% y VPN= 98,5%. Y para el puntaje clínico total se tomó <7 y 37, con VPP= 77,8% y VPN = 98, 1 %. DISCUSIÓN Asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en el paciente pediátrico tanto a nivel mundial2-5 como en nuestro medio7-12. La patología bronquial obstructiva se convierte en un problema de salud mundial por dos aspectos primordiales. Por un lado, diversos estudios3-6 revelan el alto costo directo e indirecto de la enfermedad, y demuestran que las hospitalizaciones constituyen más de la mitad del costo directo. Por otro lado, existe evidencia de un aumento en la prevalencia de asma a nivel mundial en los últimos años4-6,22,24 , así como en la severidad de la enfermedad, reflejado en el aumento de atenciones en emergencia, el número de hospitalizaciones y la mortalidad asociada6,23,25. Existen, sin embargo, estudios que muestran que la prevalencia en nuestro medio no ha variado significativamente en los últimos años7,8. En este estudio no se encontró un aumento en la tasa de hospitalización, en contraposición a lo reportado a nivel mundial, lo cual podría deberse a varios factores. Por un lado se podría explicar en base a un mejor cuidado en nuestra población, tanto a nivel de comunidad como en el manejo en emergencia. Sin embargo es también posible que haya una mala evaluación de los pacientes, dando de alta a pacientes que no se encuentran en condiciones satisfactorias. Consideramos que esto es poco probable, dado que el protocolo de atención es bastante claro. Los antecedentes del paciente son cardinales para establecer la severidad de la enfermedad. En el presente trabajo se aprecia que 56,4% de los pacientes refirieron al menos un episodio previo en los últimos doce meses, motivando un promedio de 2 visitas a emergencia por paciente en ese año. El 25,4% de pacientes refirió haber sido hospitalizado alguna vez por patología obstructiva bronquial. La falta de asociación entre el número de episodios, de visitas a emergencia o de hospitalizaciones y la probabilidad de hospitalización del paciente se puede explicar en función a la educación sobre la enfermedad. Si bien se espera que los pacientes más graves tengan mayor frecuencia de atenciones en emergencia y hospitalizaciones, es cierto también que estos pacientes reciben mayor educación sobre su enfermedad de parte del personal médico. Por el contrario, existen pacientes con muy pocos cuadros, pero que son suficientemente graves como para necesitar hospitalización, y que por tanto no tienen mayores antecedentes. En cuanto al uso de bronco dilatadores, encontramos que 72% de los pacientes refirieron uso previo de b2 -adrenérgicos, en comparación con 63% en 1996. Finalmente, en este trabajo encontramos que un 18% de los pacientes refiere utilización de corticoides inhalados, los cuales han probado ser útiles en el tratamiento del broncoespasmo27-31. Un dato importante es que el 8% de los pacientes refiere haber sido hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos al menos en una ocasión, y que dos pacientes (0,7%) refirieron haber necesitado apoyo ventilatorio. Los porcentajes reportados en la literatura varían marcadamente 3,32, siendo de 0- 17,5% y de 0-9%, respectivamente. Lamentablemente el número de casos reportado no es suficiente para analizar asociación. Consideramos importante profundizar a este respecto, ya que ambos antecedentes son marcadores de severidad y podrían constituirse en predictores de hospitalización. Una variable de suma importancia fue la presencia de dificultad al hablar como síntoma referido por los padres al momento del ingreso. Se encontró una relación estadísticamente significativa, con un riesgo relativo de 4,729 (IC95%= 1,867-11,977). Esto se puede explicar en función de dos de las variables clínicas estudiadas: frecuencia respiratoria y presencia de retracciones. A mayor severidad, se espera que el paciente tenga una frecuencia respiratoria más alta y retracciones más pronunciadas; ambos factores dificultarían el habla, que es el síntoma percibido por los padres. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que éste, como la mayoría de datos anamnésicos, es forzosamente subjetivo, y debe por tanto ser tomado como tal.Otro factor trascendente fue el antecedente de tabaquismo en el hogar (p=0,040). El riesgo relativo fue de 2,826 (IC95%= 1,098-7,274). Sin embargo, es necesario recalcar que para esta variable en particular pudo haber un subregistro importante, que podría en consecuencia inclinar la balanza hacia alguno de los dos grupos-resultado. Ambas variables anamnésicas tuvieron un alto valor predictivo negativo (>95%). Cabe recalcar que otros síntomas que traducen un mayor compromiso, como cianosis o alteración del sensorio, fueron reportados por las familias en muy pocos casos (1 y 6, respectivamente), lo cual impidió realizar un análisis para encontrar asociación. Esto podría deberse a que los familiares no estén capacitados para reconocer estos cambios en el paciente. Otra posible explicación es que, más bien, los padres hayan reconocido la gravedad de la crisis y hayan acudido a la emergencia antes que tales síntomas se presenten. Finalmente, no se puede descartar la posibilidad de que el grado promedio de severidad de la enfermedad en la población sea tal que los pocos casos reportados correspondan a los pocos casos que ocurren en la realidad. Un dato que apoya la segunda hipótesis es que ninguno de los casos reportados por los padres como cianáticos o somnolientos fue hospitalizado, lo cual podría significar que, o bien la cianosis y somnolencia reportadas no eran tales, o bien eran leves y fueron rápidamente revertidas con el tratamiento. Inicialmente se postuló que podría haber asociación significativa entre la presencia de fiebre, reportada por la madre, y el resultado final. Esto debido a una mayor tasa de complicaciones bacterianas existentes al momento del ingreso entre los pacientes que finalmente serían hospitalizados, en comparación con los que saldrían de alta. Sin embargo, dicha asociación no se encontró, lo cual podría significar que la tasa de infección viral desencadenante y la tasa de sobreinfección bacteriana podrían ser similares en ambos grupos. Consideramos que para llegar a una conclusión se necesitaría un estudio diseñado específicamente a ese respecto. Se evaluó las variables clínicas al ingreso y al final de cada hora de tratamiento. La frecuencia cardiaca no mostró asociación significativa con respecto al resultado final. Esto se debe a varios factores importantes. Primero, es conocido que la frecuencia cardiaca varía con la edad, la cual se constituye entonces en un confusor importante. Además se espera que un paciente con mayor compromiso respiratorio (y por tanto oxigenatorio) presente una frecuencia cardíaca más elevada como mecanismo compensador; quizá sería adecuado controlar también para el grado de saturación de oxígeno. Por otro lado los efectos colaterales de los b-adrenérgicos es justamente, la elevación de la frecuencia cardiaca, constituyéndose así en otro factor confusor. Finalmente, es probable que la forma muy difundida de contar las pulsaciones en un intervalo de tiempo (70, 15, 20 ó 30 segundos) y luego multiplicar para extrapolar al minuto, introduzca márgenes de error mayores en la frecuencia reportada. En este sentido, es necesario tomar con precaución los hallazgos del presente estudio, ya que existen variables confusoras, y un probable alto margen de error al registrar esta variable. Varias observaciones se derivan de la información registrada para el puntaje clínico por cianosis. Sólo uno de los ocho pacientes que presentaron cianosis se hospitalizó. Dado que la presencia de cianosis es una manifestación clínica de una baja saturación de oxígeno, nos pareció necesario analizar si había asociación entre ambas variables. Sin embargo, en sólo tres de los casos en que se reportó cianosis se registró también la saturación de oxígeno, lo cual imposibilita cualquier análisis. Tan sólo como descripción, queremos destacar que estos tres casos tuvieron saturaciones de 89, 89 y 91 %, mientras que fichas con saturaciones tan bajas como 83 u 85% no reportan cianosis. Sería trascendental diseñar un estudio para poder concluir al respecto, dado que la cianosis es parte importante del puntaje clínico utilizado, además de ser un criterio de severidad. El puntaje clínico total mostró asociación significativa (p<0,00 1) en todas las evaluaciones (al ingreso, a la primera, segunda y tercera horas de manejo). De los componentes de dicho puntaje, la frecuencia respiratoria y los puntajes por sibilancias y retracciones mostraron una fuerte asociación con la probabilidad de hospitalización. La frecuencia respiratoria y la presencia de retracciones son manifestaciones directas del grado de compromiso del paciente asmático; y la intensidad de las sibilancias lo es del grado de obstrucción de las vías aéreas inferiores. Otros investigadores han intentado con anterioridad encontrar factores predictores de hospitalización por crisis de asma3,11-19,34. Schuh et al.3 utilizaron variables de anamnesis (entre ellas edad actual y edad de primera crisis), variables clínicas objetivas (como saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria) y un sistema de puntaje clínico similar al utilizado en este trabajo, que incluía tres variables (sibilancias, retracciones y disnea). En ese trabajo no se encontró significancia en las variables de anamnesis, pero sí en las variables clínicas luego de dos horas de tratamiento. Otros trabajos, como el de Rodrigo35, encuentran también asociación entre las variables clínicas y el resultado final. Rodrigo utilizó un índice con variables similares en pacientes adultos. Nuestros resultados corroboran dichos hallazgos en la realidad concreta de nuestro servicio, al haber encontrado asociación para el puntaje total, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. Dado que el manejo del paciente en emergencia es un proceso dinámico, es importante saber en qué momento son más útiles dichos factores. Nosotros encontramos una mayor fuerza de asociación en las variables al ingreso y al final de una hora de tratamiento, mientras que al final de la tercera hora dicha asociación es menos fuerte. Al tomar puntos de corte para la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y el puntaje clínico, se obtuvo altos valores de predicción positiva y negativa. En base a estos hallazgos, con estas tres variables se podría confeccionar un índice de severidad, que debería ser probado en un estudio prospectivo con observadores estandarizados. Dicho índice permitiría identificar rápidamente al paciente en riesgo. Se debe tener en cuenta que las fichas fueron llenadas por un número relativamente alto de evaluadores y que éstos pertenecían a niveles distintos de entrenamiento (residentes, e internos). Si bien esta variabilidad puede ser origen de una dispersión considerable, es justamente esta dispersión la que se encuentra en la realidad de un servicio de emergencia, en el cual no es un grupo estandarizado de evaluadores el que se encarga de la evaluación del paciente. Sin embargo, debemos recalcar que para ser más rigurosos, debería de todos modos en base al presente trabajo realizarse un estudio semejante con un grupo más reducido de observadores, quienes deberían idealmente estandarizarse para minimizar la dispersión y los errores que pudieran ocurrir.
* Grupo de Investigación en Neumología Pedíatrica, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. |
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