Historia y frecuencia
El Asma Inducida por Ejercicio (AJE) es un
problema de salud detectado hace muchos siglos, así Arateus 200 años AC refiere:
“Si al correr, realizar ejercicios gimnásticos u otro trabajo presenta dificultad
para respirar, se llama Asma ........”. En el año 1698 un médico Inglés (J.
Floyer) establece claramente la relación entre la actividad física y la exacerbación
obstructiva en la vía aérea del paciente asmático y poco después Salter encuentra que
las condiciones climáticas adversas (por ejemplo el frío) pueden incrementar la
obstrucción bronquial en conjunción con el ejercicio.
La frecuencia de presentación es muy alta, así
reportes del Comité Olímpico Internacional (COI) llevadas a cabo desde las olimpiadas de
Montreal, Moscú y Seúl, principalmente en delegaciones de Australia y Estados Unidos,
dan cifras de aproximadamente 10% de AIE en sus atletas. Al buscar las cifras en pacientes
asmáticos y dentro del cuestionario “Encuesta Nacional de Asma en Niños (ENAN -
PERÚ) ", hemos encontrado las siguientes cifras de AIE en escolares de 13 y 14 años
en el Sur del Perú: 68% en Arequipa, 78% en Ilo y 74% en Tacna .
Definición
El AIE es una respuesta anormal a un estímulo no
inmunológico, que gatilla una respuesta obstructiva usualmente sibilante en la vía
aérea. El AIE es una expresión de Hiperreactividad Bronquial (HRB).
Importancia
Siendo su presentación tan frecuente y siendo el
Asma aún pobremente entendido por la mayor parte de la población no sorprende que el AJE
represente un grave problema en el seno de la familia de un niño asmático llevando a
conductas erróneas como sobreprotección, exoneraciones de actividad física en el
colegio etc, llevando finalmente a producir en el pequeño disturbios psicológicos que lo
convierten incluso en un inválido inducido”.
Debemos recordar además que el Asma bronquial
está subdiagnosticada y más aún el AlE, que por otro lado y en contrapartida puede ser
la única manifestación de Asma.
Fisiopatología
1. Estímulo Iniciador.-
Normalmente el aire alveolar está a 37 grados centígrados y saturado de
humedad (44mg/Lt), cuando el niño realiza ejercicio, hiperventila
ingresando aire frío y seco a la vía aérea que lleva a cambios en la
osmolaridad de la misma (50- 100/mOsm/kg).
2.Eventos subsecuentes.- Posteriormente ocurre liberación de mediadores
químicos del mastocito, con aumento de los niveles de Histamina y Factor
Quimiotáctico de los Neutrófilos (FON). Otra hipótesis habla de
fenómenos de vasodilatación en la submucosa como la causa de la
obstrucción en la vía aérea.
3. Respuesta obstructiva.- Que está en relación al grado de HRB .
4. Factores que modulan la respuesta. Al inicio del ejercicio hay
broncodilatación que se explica por la liberación de catecolaminas
(aumentan 5 -10 veces por 10 minutos), posteriormente hay caída del pH y
acidosis metabólica que dura 15 - 30 minutos .
5. Período refractario.- Se refiere al lapso de tiempo en el que
cualquier otro incremento de la actividad física ya no llevará a
obstrucción bronquial; se observa en un 50% de los niños y puede durar
de 30 a 90 minutos, su causa es desconocida
Diagnóstico clínico
Los eventos que se desencadenan luego de realizar
un ejercicio breve e intenso incluyen: tos, disnea, sibilantes y ocasionalmente dolor
torácico; estos síntomas son intensos en los 5 - 10 minutos luego de realizado el
ejercicio y posteriormente tienen una resolución espontánea en 30 - 60 minutos. No todos
los niños asmáticos refieren ésta respuesta, por lo que la ausencia de historia no debe
excluir el AIE, siendo recomendable realizar una prueba de provocación en todo paciente
asmático. La fase tardía es poco común y se observa luego de 4 - 12 horas
Diagnóstico de laboratorio
Se lleva a cabo mediante una prueba de
Provocación Bronquial: Prueba de Ejercicio o Test de Esfuerzo, la misma que se puede
realizar en banda sinfín (Treadmil¡), bicicleta ergométrica o por el método de carrera
libre; durante el ejercicio se debe elevar la frecuencia cardiaca a 70 - 90% del máximo
predicho (que se corresponde a un consumo similar de oxígeno); con fines prácticos es
suficiente con llevar la FC a > 150 latidos por minuto.
Se toma un registro basal del PEF VEF1 y/o FEF
25-75%, repitiendo estos registros a los 2 minutos de carrera y terminada la misma a
los 3, 5, 10, 20 y 30 minutos. La prueba se considera positiva si los valores caen de la
siguiente manera: PEF > 12.5%, VEF1 > 70%, FEF 25-75% > 25%. Los registros se
pueden obtener con Flujómetro o Espirómetro.
Para cuantificar la caída en el registro se
emplea la siguiente fórmula:
Caída = Valor basal - Menor PE x 100
Valor basal
Tratamiento
1. No farmacológico.- Incluye lograr un buen
acondicionamiento del aire inspirado, que incluye un buen funcionamiento de fosas nasales
y enseñando al paciente la forma correcta de respirar; al atleta se le puede enseñar a
realizar sprints cortos previos al ejercicio para provocar el periodo refractario .
2. Farmacológico.- Los B2 agonistas de acción
corta (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalina) protegen encima del 90%, con duración de 4 a
6 horas. Los B2 de acción prolongada (Salmeterol, Formoterol) protegen encima del 85%,
con duración de 8 a 12 horas. El Cromoglicato es menos efectivo (70%) y menos aún las
metilxantinas y anticolinérgicos (40%) los antiinflamatorios: corticoides y
antileucotrienos son alternativas interesantes con la ventaja de lograr adicionalmente el
control de fondo de la enfermedad.
En nuestro medio hemos investigado algunos
fármacos con los siguientes resultados:
1. Fenoterol.- En un estudio de 24 niños con asma
leve y moderado, y que presentaban AIE, con caídas del PEF > 12.5%, se logró
protección en 23 de ellos (95.8%), con mejoría significativa de la tolerancia al
ejercicio en todos los momentos de la prueba. Se concluye que el B2 adrenérgico de
acción corta es muy efectivo en la prevención del AIE.
2. Salmeterol vs Salbutamol.- En un estudio
autocontrolado doble ciego, se estudian 12 niños asmáticos leves y moderados con AIE,
realizando controles basales y luego de 6 horas (con PEF VEF 1 y FEF25-75%), no se observa
diferencia significativa en los registros basales; sin embargo luego de 6 horas el
Salmeterol protege mejor que el Salbutamol con diferencia estadísticamente
significativa. Se concluye que el B2 de acción prolongada protege mejor que uno de
acción corta, cuando se busca una broncoprotección mayor a 6 horas.
3. Flunisolide.- Se estudian 78 niños con asma
leve (8) y moderado (10) con AlE, a los que se administra Flunisolide 1 000ug/día por 2
meses, luego de este lapso de tiempo se aprecia protección en 63% de los niños con asma
leve y en 40% de los niños con asma moderado, apreciando mejoría en todos los
parámetros espirométricos estudiados: PEF VEF 1 y FEF25-75%. Se concluye que el
corticoide inhalado es una alternativa en el manejo del AIE.
4. Montelukast vs Flunisolide.- En un estudio
comparativo, se estudian 78 niños con Asma leve y Moderada, administrando 5mg de
Montelukast a 9 niños y 500ug de Flunisolide a 9 niños durante 6 semanas, realizando
controles basales a las 2 y 6 semanas de tratamiento. No se encontró diferencia
significativa entre ambos fármacos, sin embargo si se aprecia mejoría respecto a los
registros basales. Se concluye que a las dosis empleadas no hay diferencia entre un
corticoide inhalado con un antagonista del receptor de leucotrienos en el manejo del AIE.
Diagnóstico diferencial
Falsos positivos:
1. Obstrucción de Vía Aérea Superior (VAS)
2. Laringoespasmo
3. Anafilaxia
4. Cardiopatía
5. Trastorno crónico pulmonar
Falsos negativos:
1. Esfuerzo pobre
2. Falla en la medición del PEF
3. Uso de medicamento previo
Indicaciones de la Prueba
En el Hospital III - Yanahuara, estamos empleando
el test (carrera libre) en un protocolo de investigación y bajo 3 objetivos:
1. Como ayuda diagnóstica para descartar Asma.
- Considerando que la prueba tiene alta especificidad, vale decir: prueba positiva =
Asma, hemos realizado al momento 117 test con dicho objetivo con una positividad
(sensibilidad)del 60%; la sensibilidad aumenta a mayor severidad de asma, así es
intermitente (5/25); 5%, asma persistente leve (31 /55) ; 56%, asma persistente
moderado (33/36) 92% asma persistente severo (1/1) total 100%.
2. Como ayuda para catalogar la severidad del Asma
bronquial.- Hemos encontrado que ha mayor severidad de Asma el % de caída del PEF es
mayor, así: en el asma intermitente - 5%, asma persistente leve 15%, asma persistente
moderado 29% - asma persistente severo - 77%.
3. Para evaluar el tratamiento empleado.- Se han
realizado al momento 40 pruebas, hemos encontrado que hay una mejoría en la caída del
PEF de los asmáticos leves a - 11 % y de los asmáticos moderados a - 19%, de tal manera
que un paciente con un tratamiento bien llevado debe mejorar su tolerancia al ejercicio.
El protocolo de investigación aún está en curso
y esperamos publicar resultados definitivos el próximo año.
