SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL (SOB)

Dr. José Alfredo Sillau Gilone

Introducción

Se denomina SOB a un conjunto de síntomas recurrentes o recidivantes cuya manifestación más resaltante son las sibilancias difusas. Este cuadro se presenta preferentemente en niños menores de 3 años, siendo la causa más frecuente de consulta a nivel primario, emergencias, hospitalizaciones, más frecuentemente en los meses de invierno y sobre todo en los niños que asisten a niños o guarderías o provienen de hogares de baja condición social con algún grado de hacinamiento. Se calcula que entre 20 a 30% de los niños menores de 1 año presentan en algún momento sibilancias. La mortalidad es de 1% sobre todo en niños menores de 6 meses y en quienes presentan neumopatías o cardiopatías preexistentes. El término Sibilancias se designa al ruido de carácter agudo y continuo, durante la inspiración o espiración, producido por el paso forzado del flujo aéreo a cualquier nivel de las vías respiratorias bajas al producirse la estrechez de su diámetro por espasmo, edema, secreciones o por compresión extrínseca o intrínseca. Cuando la velocidad del flujo es menor, en zonas en que el calibre de la vía aérea es mayor, la turbulencia da lugar a un ruido más grave: los roncus. Cuando además se movilizan secreciones, aparecen los estertores que pueden ser de gruesa, mediana o pequeñas burbujas . En el lactante y en el niño menor de 3 años el calibre del bronquio es menor, y por ello, habitualmente los obstáculos al flujo aéreo se traducen predominantemente por sibilancias. No obstante si las secreciones son abundantes que el niño no puede expectorar, pueden acompañarse de estertores.


Etiología

El SOB presenta problemas en la determinación del diagnóstico etiológico debido a que si bien sus formas sintomatológicas son parecidas , la gran variedad de causas las distingue (Cuadros 1 - 2 ). Las infecciones Virales son los gatillantes más frecuentes en menores de 1 año, siguiendo en importancia la contaminación intradomiciliaria, el tabaquismo familiar y la calefacción a Kerosene o el brasero provocan el cuadro obstructivo bronquial. En los últimos años la contaminación ambiental en las grandes ciudades ha provocado un aumento de los casos de SOB.

Cuadro N° 1: Causas que se asocian en sibilancias en niños menores de 3 años

Las causas, como se ven en los Cuadro 1 y 2 son variadas, desde las producidas por procesos inflamatorios en mucosa bronquial , hiperreactividad Bronquial , genéticas , malformaciones , tumores que causan compresión externa, alergias, cuerpos extraños en vías aéreas, Reflujo Gastroesofágico, etc.

El interrogatorio, un buen examen clínico y la ayuda de los medios paraclínicos, nos llevará a un diagnóstico exacto. (Cuadro 2)

Como diría Chevalier Jackson: "no todo lo que silba es asma".

Dentro del SOB se identifican dos cuadros clínicos de obstrucción:

1.SOB PRIMARIO:

     - ASOCIADOS A VIRUS.- Los virus más frecuentes que desencadenan los episodios sibilantes son: Virus Sincitial Respiratorio (VSR), el serotipo A se relaciona con manifestaciones clínicas más graves; Parainfluenza 1 y 3; Rinovirus; Influenza A; Adenovirus; Enterovirus. El 80% pertenece al VSR presentándose con mayor frecuencia durante el invierno y al inicio de la primavera. Durante los períodos de epidemia afecta más a los niños menores de 2 años. Destaca como cuadro clínico la Bronquiolitis Aguda, que luego se manifiesta con cuadros recurrentes de obstrucción bronquial.

    - ASMA.- El cuado inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolución será fundamental en el diagnóstico definitivo, aunado a los antecedentes de atopia familiar o individual (Factor genético). En los niños los virus también son uno de los desencadenantes más frecuentes de crisis de asma, favorecidos por la inflamación crónica y la consecuente hiperreactividad bronquial. Se estima que el 30 % de los niños sibilantes, continuarán con sus procesos obstructivos después de los 5 años.


2. SOB SECUNDARIO.- Conforman menos del 10% de los niños sibilantes y se deben a Tumores externos o internos, Enfermedades Genéticas (Fibrosis Quísticas), Enfermedades Congénitas (Displasia Broncopulmonar, Cardiopatía Congénita), Aspiración de cuerpos extraños, Laringotraqueomalacia, Bronquiectasias, Atelectasias, etc. El reflujo gastroesofágico parecería no ser un agente causal, sino más bien un factor desencadenante. (Cuadro 2)

   

Cuadro N° 2: Diagnóstico diferencial - SOB Secundario

Nos ocuparemos en el presente artículo del SOB Primario.


Fisiopatología

Los responsables del mayor número de episodios obstructivos bronquiales en lactantes son los siguientes factores:

1.- Los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y estrecha.
2.- El árbol bronquial tiene un diámetro menor, que determina importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiración.
3.- Un mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la hipersecreción bronquial.
4.- Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los años.
5.- Los niños sibilantes en el primer año de la vida, presentan una función pulmonar inferior que los niños no sibilantes. Esto no tiene relación con la primera infección viral como antes se postulaba; ha quedado demostrado la disminución de los flujos espiratorios forzados antes del episodio de infección viral.

Estos factores se van corrigiendo con el crecimiento y desarrollo del niño, lo que explica el buen pronóstico a largo plazo en la gran mayoría de los lactantes sibilantes.(cuadro 3).

Puede suscitarse situaciones de obstrucción bronquial con disminución o abolición de las sibilancias, precisamente cuando el grado de obstrucción aumenta hasta comprometer el flujo aéreo. Esto ocurre, por ejemplo, en las bronquiolitis, en que se producen en ocasiones lesiones intensas del epitelio con descamación en los bronquiolos , la obstrucción es importante manifestándose por disminución de ruidos respiratorios y sibilancias, aumento de disnea, tiraje y cianosis. (Triada de O'Brien). La disminución o abolición de las sibilancias no indica una mejoría del cuadro clínico sino un signo alarmante de obstrucción bronquial creciente que lleva a la insuficiencia respiratoria y, a veces, a la muerte súbita y no prevista.

Factores de Riesgo en SOB Primario

1.- Demográficos

SEXO: Más común y graves en varones,
EDAD: Los casos más graves se producen en niños menores de 6 meses

Los factores responsables son:

- Inmadurez inmunológica
- Bajo peso al nacer
- Nacimientos prematuros
- Destete prematuro

2.- Socioeconómicos:
La diferencia socioeconómica entre los paises es muy amplia. Los factores socioeconómicos estan en relación al:

- Ingreso familiar
- A la educación de los padres
- Al lugar de residencia

3.- Ambientales:

Los factores de riesgos ambientales más frecuentes son:

- Por exposición al humo: que puede ser por contaminación atmosférica (Dióxido de sulfuro); por la contaminación doméstica (combustibles orgánicos: maderas-desperdicios humanos y agrícolas) Kerosene; por tabaco; por alérgenos: ácaros, cucarachas, animales con pelo, pólenes y hongos del exterior, polvo.

- Por hacinamiento: el mayor contacto interhumano contribuye a la transmisión de infecciones mediante gotas de secreciones. La presencia de 3 o más niños menores de 5 años en la vivienda o la concurrencia a guarderías se asocia a un incremento de infecciones a virus. Exposición al frío y la humedad: los procesos respiratorios virales aumentan considerablemente durante los meses de invierno. Probablemente más que el frío y la humedad, sean los contaminantes domésticos por hacinamiento ligados al clima frío, los responsables de la morbilidad.
 

Cuadro N° 3: Edad y desarrollo pulmonar

4.- Factores nutricionales

- Bajo peso al nacer: aproximadamente el 16% de los niños nacidos en el mundo tienen bajo peso al nacer. Esto representa 20 millones de niños cada año de los cuales el 90 % nace en países en desarrollo. Este bajo peso condiciona una reducida inmunocompetencia y función pulmonar restringida. Los infantes pretérmino se encuentran en mayor riesgo de muerte que los infantes pequeños para edad gestacional; los infantes severamente prematuros raramente sobreviven.

- Desnutrición: La prevalencia de desnutrición es más alta en países en desarrollo. Los niños severamente desnutridos presentan una respuesta inmunológica deficiente de preferencia a nivel celular y por consiguiente las infecciones son más frecuentes y graves que en los niños con un estado nutricional adecuado.
 

Tabla 1. Puntaje clínico

- Lactancia Materna : La frecuencia de la lactancia materna varía entre los diferentes países e incluso entre los estratos económicos. En los países desarrollados la lactancia dura unos 6 meses; hay un mayor interés en las madres debido a una mejor educación prenatal. En los países en vías de desarrollo todavía en muchos sectores el biberón condiciona un status social y una comodidad para la madre. En la población urbana y rural pobre la lactancia materna tiene una duración de 6 a 18 meses. La lactancia materna protege contra las I.R.A. mediante cierto numero de mecanismos incluyendo sustancias antivirales, antibacterianas, células inmunológicamente activas y los estimulantes del sistema inmune de los infantes. En los países en desarrollo los bebes alimentados a pecho presentan un mejor estado nutricional en los primeros meses de la vida. Después del 6to. mes cuando deben introducirse los alimentos sólidos, comienzan los problemas económicos y como resultado la desnutrición. 

Cuadro N°4: Criterios para hospitalizar

Diagnóstico

Fase muy importante en el diagnóstico del SOB es el interrogatorio, que nos puede llevar hacia una etiología determinada. Los antecedentes familiares o personales de Dermatitis atópica, la tasa total de IgE elevada desde muy temprana edad, la eficacia para resolver la crisis de broncoespasmo de los B2 agonistas nebulizados o en aerosoles midiendo el Flujo Espiratorio Pico (FEP) antes y después de la crisis, los sibilantes recurrentes, trastornos de deglución, edad y circunstancia de inicio, cronología de los episodios, estado intercrítico, hijos de madres fumadoras, tabaco en casa, epidemias ambientales familiares o de jardines de infantes, tipo de secreción mucosa expectorada, etc.

Al comienzo aparecen síntomas leves compatibles con el resfrío común: rinorrea, estornudos, tos seca y fiebre. Los cuadros obstructivos se manifiestan por signos y síntomas clínicos caracterizados por: tos, sibilancias, estridor, espiración prolongada, aumento del diámetro anteroposterior del tórax, retracción costal e hipersonoridad a la percusión. El Laboratorio y la Imaginología son importantes para el correcto diagnóstico. Se debe solicitar al laboratorio: Hemograma, VSG, PCR, determinación de Inmunoglobulinas, Cultivos de esputo, test del sudor, gases arteriales, oximetría de pulso, medición del Ph esofágico . La Rx de tórax en inspiración y expiración en AP y lateral, es muy importante para observar : hiperinsuflación, hipertransparencia, aplanamiento del diafragma, aumento del espacio retroesternal, aumento de la trama interticial y peribronquial, atelectasias segmentarias y subsegmentarias, Como medios importantes para diagnóstico de mayor nivel especializado debemos pensar en TAC, Resonancia Magnética, Radioscopia, Esofagograma, Rx de la deglución, Ecografía, Fibrobroncoscopía (biopsia y lavado broncoalveolar), ECG y Ecocardiografía.


Evaluación de la gravedad

Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar el estado del episodio obstructivo, ya sea si es la primera crisis, si son crisis recurrentes o si la gravedad del paciente requiere terapia intensiva, hospitalización y monitoreo frecuente. Se han desarrollado puntajes de evaluación clínica con el propósito de brindar una evaluación objetiva del grado de obstrucción bronquial, que permitirá una decisión final del tipo de tratamiento. Hay varios tipos de puntaje clínico en la literatura; el más usado es el de Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores (TABLA 1). Es importante determinar el puntaje clínico en condiciones basales y después de un tratamiento para objetivar los resultados, complementado con la medición de la saturación arterial de oxígeno.

Cuando estamos ante la presencia de un cuadro obstructivo grave con un puntaje clínico mayor de 9, la indicación inmediata es su hospitalización. Pero también se debe hospitalizar cuando en menos de 24 horas el niño persista con su cuadro obstructivo o en los casos que dado de alta en emergencia por un cuadro moderado, el entorno familiar no sea el más adecuado o los padres vivan en lugar muy apartado al centro de salud. (Cuadro4)


Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del niño, evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en especial las hospitalizaciones por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las complicaciones, disminuir la inflamación y mejorar el pronóstico.

Una vez determinado el puntaje se abren tres posibilidades en el tratamiento médico del SOB, siempre descartando las causas del SOB secundario (ver Cuadro 2):

1.- LEVE (menor de 4): el tratamiento debe ser ambulatorio con medidas de sostén entre las cuales están una buena hidratación, limpieza nasal frecuente, control térmico, broncodilatadores B2 agonistas en aerosol 2 PUFF ( 200 ug ) 4 veces al día utilizando un espaciador Aerochamber que tiene válvulas inspiratorias y espiratorias. Si mejora se le envía a su domicilio con indicaciones de Salbutamol 4 veces al día y control al día siguiente. Si no mejora se agrega prednisona oral (1 mg./Kg./día). El manejo de las secreciones mediante quinesioterapia respiratoria no están indicadas en el episodio más agudo de la obstrucción bronquial ya que pueden aumentar el broncoespasmo, pero en la posterior fase hipersecretora las maniobras de masoterapia, drenaje bronquial y ejercicios respiratorios desempeña un papel importante.

2.- MODERADA (5 a 8): el tratamiento puede ser ambulatorio pero con control del niño por lo menos durante 3 horas pare revaluar su puntaje y decidir su hospitalización si no mejora. El uso de B2 agonistas en aerosoles a razón de 2 PUFF ( 200 ug ) cada 10 minutos durante 1 hora, más el uso de Dexametasona IM (0.3 mg. / kg.), supone la mejoría del cuadro. Si el puntaje aumenta pero no pasa de 9 es conveniente seguir utilizando los Beta 2 agonistas a razón de 2 PUFF cada 20 minutos durante 2 horas. Si mejora se le envía a su domicilio con la indicación de seguir con Salbutamol cada 4 veces al día y control al día siguiente. Si la obstrucción empeora y el puntaje pasa de 9, se debe hospitalizar. En los niños menores de 6 meses la asociación de B2 agonista con un anticolinérgico (Ipratropio) ha demostrado un excelente resultado.

3.- SEVERA (9 A 12): En estas condiciones el niño debe ser HOSPITALIZADO.

• Se deberá hacer un monitoreo clínico y de laboratorio permanente.
• Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturación de oxígeno (SaO2) cercana al 95%. El oxígeno deberá estar humidificado de manera de evitar la obstrucción nasal y el aumento de pérdidas hídricas.
• Hidratación adecuada por vía intravenosa.
• En caso de fiebre control térmico con antipiréticos y medios físicos.
• Uso de Broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 mL/kg en nebuliza-ción usando oxígeno con flujo de 6 a 8 L/ minuto durante 10 minutos, en un volumen total de dilución de suero fisiológico al 9 por mil. Podrá usarse Salbutamol o Fenoterol por vía endovenosa en aquellos pacientes con ventilación mecánica en los cuales es difícil el uso de nebulizadores.
• Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisolona.
• Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/kg
• Ventilación Mecánica: las indicaciones son las mismas que en pacientes con insuficiencia respiratoria , pero hay que tener en cuenta que los niños con SOB grave son especialmente difíciles de ventilar debido a que la obstrucción no es homogénea, por lo que existen áreas de obstrucción, atelectasia y sobredistensión que hacen que la distribución de presiones y volúmenes del respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto. Por esa razón es que hay que evaluar bien al paciente antes de llevarlos a la ventilación mecánica y si es necesaria, mantenerlo el menor tiempo posible.

Criterios para egresos del paciente

• Lactantes menores de 6 meses de edad cuando: la frecuencia respiratoria sea menor de 60 por minuto, se encuentre bien hidratado, no presente signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (Sa02>90).

• Pacientes mayores de 6 meses de edad podrían ser enviados a su casa con una ligera elevación en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria ni hipoxia y el estado de hidratación sean adecuados.

• Siempre que vaya a ser egresado un paciente debe considerarse la distancia entre su domicilio y el hospital, así como las dificultades de acceso al mismo; también se deben dar instrucciones al familiar acerca de los signos de alarma que deben vigilar. Si el cuando clínico empeora deben regresar al paciente al servicio de emergencia para su evaluación.

SOB Recurrente

Los cuadros de obstrucción bronquial pueden repetirse en un 30 % de los casos, configurando el SOB Recurrente. De éste total el 60 % persistirá hasta los 5 años de edad y el 40 % presentará síntomas y signos compatibles con ASMA, lo que se correlaciona en forma significativa con tasas altas de IgE. En los casos de recurrencia debe iniciarse en los periodos intercrisis un tratamiento antiinflamatorio preventivo (causa principal de la obstrucción ) con corticoides en aerosol: Beclometasona, Budenoside, Fluticasona, y Flunisolide. Últimamente la combinación de un broncodilatador B2 agonista de larga duración (Salmeterol) con Fluticasona, previene las crisis recurrentes, haciéndolas menos frecuentes y menos intensas, y mejorando la calidad de vida del paciente.

Es necesario recalcar que en aerosolterapia el uso de la aerocámara es de vital importancia, ya que optimiza la eficacia del medicamento y reduce significativamente los efectos indeseables. El manejo de la aerocámara debe ser de primera prioridad en la enseñanza de su uso al paciente si tiene edad y a los parientes a cargo del menor. Otra importante indicación es el lavado de la boca después del uso de aerosoles que contengan corticoides, para evitar la aparición de mitosis en la mucosa oral.


Otras terapias

Los antibióticos pueden ser necesarios cuando hay elementos que indican la sobre infección bacteriana. Como es difícil, en la mayoría de los casos, determinar la sensibilidad bacteriana, el tratamiento será empírico. El RIVARIN es un medicamento antiviral; se inició su uso en U.S.A. en 1986. Su aplicación ha sido y es controversial, sobre todo en su relación costo/beneficio y su potencial toxicidad para las personas expuestas. Para fines prácticos debe administrarse en cámara o tienda de oxígeno con un nebulizador apropiado que genera micropartículas en un periodo de 18 a 24 horas durante 5 días. La utilización de sedantes está contraindicado. Pero no hay tratamiento completo si no se educa a la familia y al paciente si tiene edad; si no se modifican las condiciones de contaminación intradomiciliaria mejorando la higiene familiar, disminuyendo la polución atmosférica, promoviendo la lactancia materna, aumentando el estado nutritivo y evitando el hacinamiento. 
Hay desencadenantes intradomiciliarios que deben ser identificados y evitados:

1. Acaros: Lavar sabanas y fundas de almohadas con agua caliente y secados al sol o en secadora. Los colchones y almohadas exponerlos al sol por lo menos 1 vez por semana o ponerles fundas herméticas. No alfombras, ni muebles tapizados, ni cortinas.
2. No fumar dentro de la casa por ningún motivo.
3. No animales de pelo, ni juguetes de peluche.
4. Evite los contactos de su hijo con personas con procesos respiratorios.
5. Cucarachas: limpiar la casa a fondo con frecuencia. Utilizar insecticidas con Spray evitando que el niño esté en la casa cuando lo aplican.
6.Hongos: Evitar el aumento de humedad dentro de la habitación, en especial en los Closet, los cuales no deben contener elementos que no se usen con frecuencia.
7. Evitar los cambios bruscos de temperatura.

Complicaciones

La apnea es una de las complicaciones más frecuentes en niños menores de 2 meses y en especial en prematuros. Por lo general se presenta en etapas tempranas de la enfermedad y puede ser el único síntoma de comienzo. Las atelectasias pueden presentarse en forma temprana y ser de distinta magnitud. Aunque rara en la niñez, la entidad conocida como bronquiolitis obliterante consiste en una secuela anatomopatológica de repetidas lesiones a las vías aéreas de pequeño calibre que llevan a la obstrucción parcial o completa de su luz, conduciendo a la producción de atelectasias y otras complicaciones como bronquiectasias.

Ver bibliografía

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