LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTE

Dr. Efraín C. Félix Hinojosa

La Tuberculosis multiresistente es, a nivel mundial, un problema muy importante aún no resuelto. La presencia del SIDA, la drogadicción, las corrientes migratorias y los tratamientos inapropiados se han convertido en malignos aliados de esta enfermedad. En nuestro país, los diferentes Servicios de Neumología del Instituto Peruano de Seguridad Social, del Ministerio de Salud, de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y de las Clínicas Privadas, han visto con enorme preocupación la presencia de pacientes con Tuberculosis multiresistente y multidrogo resistente.

El respeto a la vida humana, la terca defensa de la salud de nuestros pacientes, el directo contacto con ellos en su diagnósticos, tratamiento, control y prevención y el sufrimientos con desesperanza ante la falta de medicamentos y de políticas que contribuyan a la solución de su enfermedad, han llevado a todos los Médicos Neumólogos del país a expresar su información y preocupación ante tan peligroso problema de salud. La Sociedad Peruana de Neumología, organismo rector de la especialidad en el país, dentro de sus atribuciones y responsabilidades, convocó a todo los Médicos Neumólogos del país y llevó a cabo el IX Seminario Nacional de Tuberculosis: Retratamiento, para aportar una revisión actualizada y recomendaciones para el manejo del paciente con tuberculosis multiresistente.

La Sociedad Peruana de Neumología colabora de esta manera con el planteamiento de soluciones válidas y viables ante un problema de salud tan especial y ofrece sus recomendaciones a todas las Instituciones de Salud, a todas los Médicos especialistas y no especialistas y a todos los integrantes del equipo de Salud.

Agradecimiento especial a todos los integrantes del Comité de Tuberculosis y del Comité Organizador del IX Seminario de la Sociedad Peruana de Neumología y a todos los Neumólogos de los diferentes centros asistenciales del país, por su contribución y dedicación. Realmente es un honor para la Institución y para el país el trabajo realizado únicamente con la finalidad de aportar bases y lineamientos científicos que contribuyan a la solución del manejo de la Tuberculosis en el Perú.

PARTICIPANTES

Efraín C. Félix Hinojosa:
Presidente de la Sociedad Peruana de Neumología
Presidente del IX Seminario Nacional de Tuberculosis
Presidente del Comité de Especialidad de Neumología U.N.M.S.M.
Profesor Principal - Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Clínica San Borja

Roberto Accinelli Tanalca:
Presidente del Comité de Tuberculosis de la Sociedad Peruana de Neumología
Coordinador General del IX Seminario Nacional de Tuberculosis
Universidad Peruana Cayetano Heredia Hospital Cayetano Heredia - MINSA

Oswaldo Jave Castillo:
Secretario Ejecutivo del IX Seminario Nacional de Tuberculosis
Hospital Dos de Mayo - MINSA

Socorro Castro Bernardini:
Secretaria de Organización del IX Seminario Nacional de Tuberculosis
Miembro del comité de Especialidad de Neumología U.N.M.S.M.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Clínica San Borja

Amador Carcelén Bustamante:
Asesor del IX Seminario Nacional de Tuberculosis
Universidad Cayetano Heredia
Clínica San Borja

Agapito Juan:
Biólogo
Universidad Peruana Cayetano Heredia

Agüero Fernández Adalberto:
Hospital Angamos - IPSS

Aguirre Sosa Ildauro:
Neumólogo Pediatra
Hospital Nacional San Bartolomé - MINSA
Universidad Peruana Cayetano Heredia

Alcántara Virú Félix:
Hospital Edgardo Rebagliati - IPSS

Almandos Velis José
Ex Director del Hospital Guillermo Almenara - IPSS

Alquízar Horna Oscar:
Hospital Regional de Trujillo

Alvarez Nuñez Elbia:
Hospital Dos de Mayo - PCT - MINSA

Añaños Castilla Dante:
Universidad Nacional Federico Villareal
Ex Director del Hospital Dos de Mayo - MINSA

Aréstegui Benavente Jaime:
Ex Jefe de Servicio; Hospital Daniel Carrión
MINSA

Becerra Livia Elizabeth:
Centro Médico Naval

Cáceres L.Ceiso Fernando:
Tacna - MINSA

Campos Valencia Rocío:
Hospital Central de Policía

Castañeda Ahumada Américo:
Hospital Sabogal - IPSS

Chávez Frías William:
Hospital Cayetano Heredia - MINSA

Chirinos Arroyo Eduardo:
Hospital Arzobispo Loayza - MINSA

Chumpitaz Chumpitaz Rosa:
Hospital San José - MINSA

Concepción Urteaga Luis:
Hospital Regional de Trujillo Cornejo Cruz Marco
Hospital Cayetano Heredia - MINSA

Custodio López Enrique:
Hospital Hipólito Unanue - MINSA

Diaz Urteaga Javier:
Jefe del Servicio de Neumologia
Hospital Cayetano Heredia - MINSA
Universidad Peruana Cayetano Heredia

Echevarría Alvarado Jorge:
IPSS

Estrella Vidalegut Rolando:
Hospital Central de Policía

Flores Luna Mónica Patricia:
Centro Médico Naval

Gavidia Chávez Williams:
Huacho - IPSS

Guerreros Benavides Alfredo:
Hospital Daniel Carrión - MINSA

Gutiérrrez Sierra Manuel:
Neumólogo Pediatra
Hospital Cayetano Heredia - MINSA
Universidad Peruana Cayetano Heredia

Heraud Larrañaga José Luis:
Presidente del Cómite Científico de Sociedad Peruana de Neumología
Clínica San Felipe

Mena Malagón Aldo Luis:
ONG

Perales Aliaga Fidel:
Chachapoyas

Pineda Bonilla José:
Sub - Gerencia - IPSS

Prada Medina Carlos:
Centro Médico Naval

Pun León Luis:
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Hospital Edgardo Rebagliati - IPSS

Quispe Atúncar Luis:
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Jefe del Servicio de Neumología
Hospital Edgardo Rebagliati - IPSS

Ramirez Nieves Juan Manuel:
Universidad Nacional Federico Villarreal
Jefe del Servicio de Neumología
Hospital Hipólito Unanue - MINSA

Ramos Flores Jorge Raúl:
Hospital Hipólito Unanue - MINSA

Ramos Palomino Gilbert

Saavedra Levau Carlos:
Miembro del Comité de Especialidad de Neumología U.N.M.S.M.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Jefe del Servicio de Neumología.
Hospital Nacional Dos de Mayo - MINSA

Salas Villasante Juan:
Hospital Regional Trujillo - MINSA

Salazar Quiroz Jorge:
Hospital Central de Policía

Sucasaca Rodríguez Antonio Raúl:
Tacna - MINSA

Teruya Uchara Sergio:
Hospital Grau - IPSS

Tsukayama Kikumoto Miguel:
Clínica Ricardo Palma

Uribe Barreto Alfonso
Hospital Dos de Mayo - MINSA
Universidad San Martín de Porres

Vásquez C. Lucy:
Bióloga

Vega Huamán Ronulfo:
Clínica Vesalio
Ex Jefe de Servicio - Hospital Central de Aeronáutica
Ex Presidente Sociedad Peruana de Neumología

Villanueva Núñez Miryam:
Tacna - IPSS

Zamora Pezua Camilo:
Miembro del Comité de Especialidad de Neumología
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Hospital Central de Aeronáutica


LINEAMIENTOS PARA LE MANEJO DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTES.-

La tuberculosis multirresistente es aquella producida por una cepa resistente a 2 ó más drogas.

La Organización Mundial de la Salud, cuando existe resistencia simultánea por lo menos a la isoniazida y a la rifampicina llama a esta forma tuberculosis multídrogorresistente, y en ella los resultados del tratamiento, aún con la asociación de esquemas con múltiples drogas, son menos satisfactorios.

I.- EPIDEMIOLOGÍA:

Durante la presente década se produjo, en los países desarrollados, la aparición de epidemias de tuberculosis con cepas multirresistentes. Se asoció esta grave tuberculosis con la epidemia de SIDA, pues en la mayoría de casos eran pacientes en quienes coexistían ambas enfermedades.

En la ciudad de Nueva York se presentaron casos nuevos de tuberculosis con resistencia, por lo menos a isoniazida y rifampicina, en más del 80% de ellos, con la consiguiente alta mortalidad y diseminación de estas cepas a los trabajadores de salud que atendían a estos pacientes. Felizmente, hoy no más del 10% de casos presentan en Nueva York multirresistencia a isoniazida y rifampicina.

Se ha comprobado que la causa principal no es el SIDA, sino la ingesta irregular del tratamiento en estos pacientes, en su gran mayoría drogadictos endovenosos y por tanto con muy poca adherencia a terapias prolongadas. Con el tratamiento totalmente supervisado se ha conseguido disminuir esta epidemia.

En el Perú el fracaso a un esquema con isoniazida y rifampicina (2HRZE / 4 R₂H₂) era del 3 al 4% en los primeros 5 años de los 90s. La mayoría de estos fracasos se presentaba en pacientes antes tratados (más del 90%), por lo que se inició un tratamiento reforzado y más prolongado (1SHRZE / 2HRZE / 5R₂H2E₂) en las recaídas y abandonos recuperados. Después de tales medidas los fracasos para el esquema 2HRZE / 4R₂H₂ a usar en los pacientes nuevos no pasa del 2%. Y el fracaso en los antes tratados es de un 4%. Es de suponer que los pacientes que fracasan a cualquiera de estos dos esquemas tengan cepas resistentes por los menos a isoniazida y rifampicina.

En estudios nacionales, haciendo pruebas de sensibilidad a los cultivos de los pacientes que fracasan, se ha encontrado que esta cifra fluctúa entre el 70 y 80%.

En el estudio de resistencia primaria, organizado por el Instituto Nacional de Salud y el Programa Nacional de Tuberculosis durante 1995, en 1500 pacientes aparentemente nunca tratados se encontró 15.4% de resistencia inicial. La resistencia simultánea a rifampicina e isoniazida fue del 2.4%. Cuando se buscó en 458 pacientes antes tratados su nivel de resistencia, se encontró ésta en 36.0%. La resistencia simultánea a rifampicina e isoniazida alcanzó el 15.7%. Un 16.2% mostró resistencia a un medicamento, 10.9 % a dos, 6.3% a tres y 2.6% a cuatro.

Entre los pacientes nunca tratados la resistencia a estreptomicina fue la mayor, presente en un 8.7%, y entre los antes tratados el 23.8% tuvo resistencia a isoniazida.

La incidencia de tuberculosis multirresistente en niños en una comunidad refleja lo que ocurre en la población adulta de la misma. Debido a que la resistencia en niños es primaria, su ocurrencia es función directa del riesgo de exposición a adultos bacilíferos con cepas multirresistentes que pueden contagiarlos.

La identificación de niños con tuberculosis multirresistentes se hace primordialmente a partir de los contactos de un caso índice resistente a múltiples fármacos que hagan infección o enfermedad tuberculosa, a los que se debe evaluar minuciosamente para determinar si ellos también presentan el mismo patrón de resistencia, ya que en los niños la irregularidad o abandono del tratamiento y la presencia de una tuberculosis bacilífera es menos frecuente que en los adultos.

Es discutible si la exposición a un adulto en retratamiento o en falla de tratamiento es suficiente para determinar si un niño con infección o enfermedad tuberculosa sin cultivo positivo es portador de una cepa multirresistente.

Los trabajadores de salud están expuestos a pacientes con tuberculosis multiresistente y tienen riesgo de contraer la enfermedad.

La relación exposición-infección está afectada por las siguientes variables:

1. Tiempo: A mayor tiempo de exposición mayor posibilidad de infección.
2. Ambiente: A mayor concentración de bacilos mayor posibilidad de infección.
3. Número de pacientes con baciloscopía positiva.
4. Educación del paciente.

Son factores de riesgo para la aparición de una tuberculosis multirresistente:

A. Inadecuado diseño de un tratamiento: Monoterapia, tiempo corto.
B. Tratamientos Previos.
C. Irregularidad y abandono del tratamiento.
D. Contacto de un caso multiresistente.
E. Ser trabajador de salud.
F. Reacción adversa a medicamentos antituberculosos de tipo mayor que obligue a suspender el tratamiento.
G. Fácil acceso a drogas antituberculosas: Venta libre de las mismas.

II.- PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTE:

1. El tratamiento es necesariamente individualizado y supervisado.

2. El esquema de tratamiento se elabora partiendo de los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad correspondientes.

3. Se debe cumplir con los postulados de la Bioética:

a. Los Gobiernos tienen responsabilidad en la salud de los pobladores.

b. El paciente tiene derecho a acceder a tratamiento adecuado.

c. El paciente tiene derecho a ser tratado por un médico neumólogo experto en tuberculosis, que goce de libertad para hacer juicios clínicos y éticos sin ninguna interferencia externa; exigencia que es de suma importancia para recibir tratamiento individualizado.

d. El paciente tiene derecho a ser informado adecuadamente sobre los beneficios, riesgos y posibles complicaciones de una terapia con uso de múltiples drogas.

e. El paciente tiene derecho a negarse a participar o retirarse de un estudio xperimental.

4. Se debe utilizar las mejores drogas antituberculosas a las cuales es sensible la cepa del paciente.

5. Se debe efectuar un estudio nutricional e inmunitario para establecer el tratamiento complementario correspondiente.

6. Se deben cumplir, en todo momento, con las normas de Bioseguridad para los pacientes, los contactos y los trabajadores de la Salud.


III.- DEFINICIONES:

A.- Resistencia Primaria: Resistencia a por lo menos una de las drogas, en personas con tuberculosis sin tratamiento previo o con una duración del mismo menor a 30 días.

B.- Resistencia adquirida o secundaria: Es la fármacorresistencia que se presenta en todo paciente con antecedente de tratamiento previo mayor de 30 días.

C.- Resistencia inicial: Cuando la resistencia es en un paciente notificado como nuevo en quien se desconoce si tuvo tratamiento previo.

D.- Recaída al tratamiento en multirresistencia: recurrencia de tuberculosis con cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis después de haber sido curado con un esquema de retratamiento en un paciente con una cepa multiresistente.

E.- Curación en multirresistencia:

a. Cuando los pacientes tienen resistencia simultánea a rifampicina e isoniacida deberán tener por lo menos, durante 12 meses, cultivos persistentemente negativos, tomados cada dos meses, mientras estén en tratamiento, antes de ser declarados curados.

b. Cuando la resistencia es a otra combinación de fármacos los pacientes deberán tener por lo menos, durante 8 meses, cultivos persistentemente negativos, tomados cada dos meses, mientras estén en tratamiento, antes de ser declarados curados.

IV.- VHI/SIDA Y TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTE:

Los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) portadores de una cepa de tuberculosis multiresistente tienen derecho a acceder a consulta médica especializada con neumólogos expertos en el tratamiento de esta forma de tuberculosis. El manejo de la tuberculosis multiresistente en personas con infección por VIH no difiere del caso seronegativo. Debe advertirse el riesgo de mayores reacciones adversas e interacciones medicamentosas por estar recibiendo medicación concomitante a VIH ya enfermedades asociadas.

No se recomienda concentrar en ambientes intra hospitalarios a personas inmuno comprometidas clínicamente estables que no requieran hospitalización, por existir elevado riesgo de adquirir infección o enfermedad tuberculosa incluyendo una cepa multiresistente por infección o reinfección exógena intrahospitalaria. Por las mismas razones toda persona inmuno comprometida hospitalizada, no debe compartir el mismo ambiente intrahospitalario con pacientes tuberculosos, menos aún con pacientes con tuberculosis multirresistente o con elevada sospecha de ella.


V.- POTENCIA DE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS:

La potencia de un fármaco se determina por su acción bactericida, por su actividad esterilizante, por su capacidad de prevenir la aparición de mutantes resistentes y por tener un amplio umbral terapéutico.

A. Acción Bactericida: Es la capacidad de un fármaco de eliminar los bacilos de reproducción activa, que son los presentes en las cavernas.

B. Acción esterilizante: Es la capacidad de un fármaco de eliminar los bacilos de reproducción lenta que son los presentes en el cáseum sólido y al interior de los macrófagos.

C. Prevención de mutantes resistentes: En forma espontánea aparecen mutantes resistentes a los fármacos anti-tuberculosos, de allí la necesidad de asociar medicamentos para la curación de esta enfermedad. Cada fármaco tiene una capacidad diferente de evitar la aparición de cepas resistentes.

D. Umbral terapéutico: Es la relación existente entre el nivel sérico terapéutico de un medicamento y su nivel tóxico. Cuanto más distantes estén uno del otro habrá menor probabilidad de aparición de efectos secundarios y por lo tanto mayor seguridad en el empleo del fármaco.

E. Clasificación de drogas antituberculosas de acuerdo a su actividad (Segun Dres. J.Crofton, Pierre Chaulet y J.Grosset)

1. Drogas con actividad bactericida:

Isoniazida, Rifampicina, Amiinoglucósidos (Estreptomicina, Kanamicina, Amikacina, Capreomicina), Thioamidas (Ethionamida, Prothionamida) y Pirazinamida (en condiciones de
pH ácido).

2. Drogas con baja actividad bactericida: Fluoroquinolonas.

3. Drogas con actividad bacteriostática: Etambutol, Cicloserina, PAS.

F. Clasificación de las drogas antituberculosas de acuerdo a su potencia:

Presentamos la siguiente relación de drogas antituberculosas, tomando en cuenta la potencia farmacológica, los efectos adversos, y la disponibilidad de uso:

1. Isoniazida, Rifampicina, Esparfloxacina.
2. Estreptomicina, Pirazinamida.
3. Etambutol.
4. Kanamicina, Amikacina, Capreomicina.
5. Ofloxacina, Ciprofloxacina, Etionamida
6. Amoxicilina con ácido clavulánico, Cicloserina, PAS.
7. Thioacetazona, Clofazimina.

VI.- SELECCIÓN DE LOS FÁRMACOS

Los medicamentos se deben seleccionar teniendo en cuenta:

1. La sensibilidad de la cepa, mediante las pruebas de laboratorio correspondientes. Es recomendable utilizar los nuevos procedimientos diagnósticos de biología molecular, que además de su excelente sensibilidad y especificidad acortan enormemente el tiempo de proceso.

2. La potencia farmacológica de las drogas, tomando en cuenta la actividad bactericida o bacteriostática.

3. Un orden escalonado por opciones, que van ayudando a la selección de las drogas, descartando los drogo resistentes e incorporando nuevas drogas:

Pimera opción: Drogas, esenciales (cuando hay probada drogosensibilidad) Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol.

Segunda opción: Aminoglucósidos Estreptomicina, Kanamicina, Amikacina o Capreomicina.

Tercera opción: Quinolonas Esparfloxacina, Oflaxacina, o Ciprofloxacina.

Cuarta opción: Thioamidas Ethionamida o Prothionamida.

Quinta opción: Otras drogas Amoxicilina + ácido clavulánico, PAS, Cicloserina y Tioacetazona.

Tienen discutible acción en TBC multridrogoresistente, pero son eficaces contra otras Mycobacterias Clofazimina, Claritromicina.

Otras drogas en investigación, se irán incorporando en el nivel que le corresponda.

4. Las características propias del paciente: Peso, Nutrición, función renal, función hepática, función ótica, función gástrica, interacciones con otros medicamentos, reacción adversa a medicamentos.

5. No usar simultáneamente dos medicamentos químicamente similares (No usar dos aminoglucósidos, dos Thiomidas, dos Quinolonas) y no usar drogas potencialmente inefectivas por resistencia cruzada. (Tioacetazona con Thioamidas).


VII.- REACCIONES ADVERSAS:

Las reacciones adversas de hipersensibilidad a fármacos antituberculosos se presentan muy esporádicamente. Si hay antecedentes de este tipo de reacción, las drogas involucradas no deben ser utilizadas.

El único medicamento que está probado produce efectos teratogénicos cuando se administra a la madre durante la gestación es la cicloserina. Las reacciones que pueda hacer el paciente se muestran en la Tabla II.


VIII.- DIAGNÓSTICO DE MULTIRRESISTENCIA:

Se debe sospechar tuberculosis multirresistente:

1) En los contactos de casos multirresistentes, a quienes siempre se les debe pedir cultivo y susceptibilidad de la cepa para confirmarlo, y

2) En todo paciente que en curso del 4' mes de tratamiento regular y supervisado persistente con baciloscopías de esputo positivas, sin evidencia de mejoría clínico-radiológica, y se confirma al tener un cultivo de esputo positivo.

IX.- MANEJO DEL PACIENTE MULTIRRESISTENTE

Hecho el diagnóstico de fracaso se debe:

1. Hacer la susceptibilidad de la cepa.

2. Iniciar un nuevo esquema (retratamiento empírico) con cuatro ó más drogas, que incluyan por lo menos tres nuevas para el paciente, de las cuales 2 deberán ser bactericidas y una por vía intramuscular, hasta tener el resultado de la sensibilidad.

3. Si contamos con los estudios de sensibilidad diseñar un esquema con el número necesario de medicamentos para el nivel de drogorresistencia de ese paciente. El esquema tendrá por lo menos 3 fármacos sensibles. En número total de fármacos a administrar será de por lo menos 5 y si es necesario hasta un total de 7.

4. Si el paciente tiene lesiones pulmonares localizadas y su evolución clínica, radiológica y bacteriológica no es satisfactoria, proceder a cirugía respectiva, luego de por lo menos 3 meses del nuevo retratamiento, el cual debe continuar luego de operado.

5. Hacer controles de BK de esputo directo mensualmente hasta lograr la curación.

6. Desde el momento de la negativización del BK directo hacer cada 2 meses cultivos de esputo hasta el momento del alta.

7. Pedir cultivo de esputo y una nueva sensibilidad si el BK persiste positivo al 6° mes de retratamiento en resistentes a isoniacida y rifampicina, o al 4° mes de retratamiento en aquéllos con multiresistencia a otra combinación de fármacos.

8. Colocar PPD. Determinar talla, peso, circunferencia del brazo derecho y medida del pliegue tricipital antes de iniciar el retratamiento y repetir mensualmente para valorar evolución.

9. Es recomendable al inicio, durante y término de un retratamiento efectuar hemograma, proteínas sérícas, pruebas hepáticas y de función renal, así como otras evaluaciones que se consideren necesarias de acuerdo al estado clínico del paciente y a las drogas que use.

10. Determinar si es VIH (+) o no con la prueba de ELISA, confirmando el resultado positivo con el WESTERN BLOT.

X.- FRACASO AL RETRATAMIENTO:

Se considerará en:

1. Pacientes con resistencia simultánea a rifampicina e isoniacida cuando no presenten mejoría clínicoradiológica y su cultivo de esputo continúe positivo al 6° mes de retratamiento.

2. Pacientes con resistencia a otras combinaciones de fármacos cuando no presente mejoría clínico-radiológica y su cultivo de esputo continúe positivo al 4° mes de retratamiento.

En ambos tipos de pacientes debe, en ese momento, volver a hacerse un estudio de sensibilidad para decidir la conducta a seguir.

XI.- CONTROL DE CONTACTOS Y QUIMIOPROFILAXIS:

Probablemente por la prolongada exposición (meses o años) a una alta carga bacilar (BK positivo persistente) los contactos de los casos multiresistentes hacen con mayor frecuencia infección y tiene, por tanto, un mayor riesgo de enfermar. Es imperativo, por tanto, hacer despistaje de enfermedad y dar quimioprofilaxis a los contactos no enfermos.

En los casos detectados, en el control de contactos, se debe efectuar dos cultivos de esputos antes de iniciar el tratamiento, para poder determinar la sensibilidad de la cepa. Debe seguir un control estricto.

Si la evolución y pruebas de laboratorio del paciente, contacto de un caso multirresistente, demuestra también multirresistencia, se debe proceder de acuerdo a lo consignado en el presente "Lineamientos para el manejo del paciente con tuberculosis mutiresitente".

No hay estudios que demuestren que esquema sería el recomendado para profilaxis, en personas infectadas con cepas multirresistentes. Sin embargo, no está en duda la necesidad de ofrecer quimioprofilaxis a aquellas personas infectadas en quienes se presume lo están con cepas multiresistentes. La elección de la profilaxis debe ser individualizada, decidida por expertos en el área y basada en el patrón de resistencia del caso índice. El tiempo de duración será entre 6 y 12 meses, y se dará la quimioprofilaxis en forma supervisada, debiendo ser evaluados clínicamente en forma periódica y frecuente para minimizar el riesgo de toxicidad. Usualmente debe utilizarse, por lo menos, dos drogas antituberculosas.

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