TRABAJOS ORIGINALES
*Dr. Alberto Matsuno Fuchigami,
**Dr. José María Herrera Vargas
Resumen: Durante el período de Mayo de 1995 a Diciembre de 1995 se realizaron en la Clínica San Pablo - Instituto del Corazón de Lima - Perú, 52 procedimientos Broncofibroscópicos (BFF) en 26 pacientes de sexo masculino y 26 pacientes de sexo femenino, con una media de edad de 61.74 (con un rango de 21-88 años) y 54.88 (con un rango de 7-74 años) respectivamente. El síntoma fundamental fue tos en 71.15%, asintomáticos respiratorios en 61.54% y como sombra anormal en la radiografía de tórax en 42.31%. Por esta razón se realizaron 40 biopsias transbronquiales (76%) (TBLB) y Lavado Bronquioloalveolar en 13 pacientes (25%) (BAL), lográndose una efectividad diagnóstica de 88.46% (46 casos). Las complicaciones relacionadas a la Biopsia Transbronquial (TBLB) fueron de 3.85% (2 pacientes) que requirieron drenaje torácico; y sangrado leve que cede con solución vasoconstrictora en 15.38% (8 pacientes). No hubo mortalidad. Introducción Desde la presentación al mundo en el IX Congreso Internacional de Enfermedades del Tórax en Copenhagen en Agosto de 1996 (1) del broncofibroscopio flexible por el profesor Shigueto Ikeda, los procedimientos de ayuda diagnóstica en neumología han alcanzado un rendimiento bastante alto y es actualmente indispensable en la práctica médica diaria especializada (2). La técnica de biopsia transbronquial pulmonar (TBLB-. Transbronchial Lung Biopsy) fue inicialmente desarrollada con el broncoscopio rígido en 1965 por Andersen y Colab. (3). Después de la introducción del Broncofibroscopio Flexible (BFF), en 1974 Levin describe la elegante técnica de TBLB bajo guía fluoroscópica (4), constituyendo una alternativa diagnóstica a la biopsia con aguja transcutánea, a la toracoscopía, toracotomía y biopsia al cielo abierto. Otro de los procedimientos de ayuda diagnóstica es el uso del Lavado bronquioloalveolar (BAL); es un método muy útil, seguro y permite recolectar los componentes celulares y bioquímicos de las unidades pulmonares; que no es más que la traducción del evento fisiopatológico dinámico del parénquima pulmonar (5,6,7,8), dicho método fue introducido por Herbert Reynolds en 1974 (9). Pacientes Se estudiaron 52 pacientes, 26 de sexo masculino cuyas edades tienen un rango de 21 a 88 años y una media de 61.74; 26 pacientes de sexo femenino, cuyas edades tienen un rango de 7 a 74 años y una media de 54.88. 40 Pacientes tuvieron Biopsia Transbronquial dirigida con guía floroscópica; en 13 pacientes se realizó lavado broquioloalveolar y en 3 pacientes se repitió en una segunda oportunidad la broncofibroscopía flexible. Métodos Se emplearon guías internacionales para BFF, se realizaron gasometría arterial en pacientes con dificultad respiratoria, riesgo cardiológico y evaluación para descartar alteraciones de coagulación en todos los pacientes previos al procedimientos (10). Las contraindicaciones que se tomaron en cuenta son en aquellos pacientes con severa dificultad respiratoria P02 < de 50 mmHg con Fi02 de 21%, inestabilidad cardiocirculatoria y defectos de coagulación en donde TBLB fue suspendido. Se utilizó un broncofibroscopio Olympus P10, Tokio-Japón de 4.8 mm. de diámetro externo y con canal de trabajo standard de 1.8 mm. La premedicación se llevó acabo usando midazolam (Dormonid-Roche) 2 a 5 mg. IM, más sulfato de atropina 0.50 mg. IM, 15 minutos antes de cada procedimiento. La anestesia local se llevó acabo con Lidocaína al 2% previamente nebulizado por 15 minutos y luego instilado tópicamente en alicuotas de 1 cc. conforme se va introduciendo el BFF en el árbol bronquial. Para el procedimiento de BAL se localizó el BFF gentilmente en un subsegmento pulmonar, preferentemente en un bronquio de V orden, en el Área de mayor compromiso pulmonar, evidenciado por la radiografía de tórax y la tomografía axial computarizada; se uso 150 cc. de solución salina a temperatura ambiente divididos en 3 jeringas de 50 cc. cada una y luego se succiona manualmente con la misma jeringa recolectando de esta manera la solución instilada. Inmediatamente finalizada la BFF se realiza el conteo y diferención celular.(6) Se empleó una guía Fluoroscópica en todos los exámenes para alcanzar una correcta posición de la pinza de biopsia. Sólo se realizaron biopsias transbronquiales unilaterales y se registraron el número de biopsias. Si ocurría sangrado post biopsia, se instilaba solución de adrenalina 0.3 - 0.5 cc. en 100 cc. de solución salina. Se tomó como rutina radiográfica de tórax el día posterior al examen para descartar complicaciones especialmente neumotórax. Resultados Se estudiaron 52 pacientes, 26 de sexo masculino y 26 de sexo femenino (Tabla 1) con edades que varían de 21 a 88 años para el sexo masculino con una media de edad de 61.74 y en sexo femenino los pacientes tienen un rango de 7-74 años con una media de edad de 54.88.
Los pacientes presentaban predominantemente tos en 71.15%, muchos de ellos eran asintomáticos respiratorios 61.54% o se detectaban sombras anormales en la radiografía de tórax en 42.32% (tabla 2) Los diagnósticos clínicos predominantemente fueron neoplasia maligna de pulmón en 28.85%, neumonitis intersticial difusa 13.46%, fibrosis pulmonar 11.54% neumonitis intersticial foca¡ 5.77% (tabla 3).
La indicación de TBLB en lesiones difusas pulmonares fue obvia, pero en pacientes con lesión localizada su indicación se debió a que en el examen endoscópico y en la visualización de bronquios de IV orden no se encontró anormalidad alguna y bajo guía fluoroscópica televisada se realizaron todas las biopsias transbronquiales. El diagnóstico broncofibroscópico fue revisado por nuestro equipo sumultáneamente; es decir, no fue la observación de un solo investigador, sino la evaluación de tres especialistas en neumología y entrenados debidamente según el Programa de Segunda Especialidad de la Universidad Mayor de San Marcos de Lima Perú, detectándose signos inflamatorios en 34.61%, no lesiones endobronquiales o hallazgos normales en 23.08%, signos de sangrado en 11. 54%, y supuración en 13.46% (tabla 4). Como diagnóstico histopatológico se determinó fibrosis pulmonar (IPF) en 15.38%, neumonitis intersticial en 21.15%, neoplasia maligna en 23.67% (Tabla 5).
En los 52 pacientes se realizaron los siguientes procedimientos diagnósticos: 40 biopsias transbronquiales, 13 lavados bronquioloalveolares, 9 biopsias percutáneas, 4 toracotomías y en 3 pacientes se repitió el exámen broncofibroscópico (Gráfico 1). Como complicaciones se detectaron sangrado endobronquial post biopsia en 8 pacientes (15.38%) que cede con solución vasoconstrictora, neumotórax que requirió drenaje torácico en 2 pacientes (3.85%), neumotórax marginal en 1 paciente que no requirió drenaje torácico (1.92%) y no se detectaron ninguna complicación en 41 pacientes (78.85%) (Gráfico 2).
Esta serie de procedimientos diagnósticos nos llevan a una efectividad de 88.46% (Gráfico 3). No se registró mortalidad relacionado directamente al procedimiento.
Discusión La Broncofibroscopía Flexible (BFF) es muy útil en valorar o investigar una variedad de enfermedades broncopulmonares; ya se ha demostrado en algunos reportes (11) que en lesiones endobronquiales centrales la BFF alcanza un diagnóstico definitivo mayor del 95% especialmente lesiones malignas; pero las lesiones periféricas siguen siendo un reto para el neumólogo, al igual que las lesiones difusas o intersticiales localizadas; por tal motivo es de mucha utilidad la correlación con la tomografía axial computarizada preferiblemente de alta resolución o aquellos tomógrafos que permitan cortes de por lo menos 2 mm. de espesor, y la ayuda fluoroscópica televisada, la cual facilita una adecuada visualización de la localización de la pinza de biopsia transbronquial y la posibilidad de realizar un adecuado lavado bronquioalveolar (BAL) específicamente en la zona de mayor lesión pulmonar (12,13). Es importante mencionar además que con una adecuada técnica de biopsia transbronquial bajo guía fluoroscópica las complicaciones son mínimas y podemos alcanzar un alto rendimiento diagnóstico. Por otro lado en lesiones intersticiales el BAL nos ayuda a determinar actividad de la enfermedad y si el paciente es en ese instante tributario o no a tratamiento inmunosupresor. También es necesario destacar que el BAL permite obtener el agente infeccioso causal de enfermedad como en TBC, Neumonías por Stafilococos resistentes, neumonitis lópica y/o síndrome hemorrágicos alveolares; y es de elección en enfermedades pulmonares causados por hongos y organismos oportunistas (14). En conclusión podemos definir que la Broncoscopía fibroóptica realizada con un equipo multidisciplinario, con ayuda fluoroscópica televisada permite obtener un alto rendimiento diagnóstico y que las lesiones correspondientes a los bronquios de V orden o más pequeños pueden ser exitosamente alcanzados, por medio de la TBLB. Así mismo el BAL es un método diagnóstico y de investigación muy útil, que no demanda mucha inversión de tiempo, pero si permite conocer el fenómeno fisiopatológico que ocurre en ese instante en el parénquima pulmonar. Nosotros preferimos como método inicial de procedimientos diagnósticos invasivos en enfermedades broncopulmonares a la BFF, TBLB y BAL simultáneamente para algunos pacientes dada su baja morbi-mortalidad, en comparación con la biopsia percutánea pulmonar y toracotomía con Biopsia a cielo abierto. _______________________________________________
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