El traumatismo de tórax es una eventualidad que se presenta en la vida doméstica, en las actividades profesionales, industriales y de servicio, en los desplazamientos a pie, en vehículos motorizados y otros medio de locomoción y ocurren en cualquier época de la vida. Muchas veces el traumatizado de tórax es un politraumatizado y requiere de un manejo complejo. Cuando el paciente llega a la Emergencia muchas veces no puede suministrar información por compromiso de conciencia, schock y no siempre tienen familiares ó informantes. En la emergencia, la atención de¡ traumatizado grave de tórax debe ser inmediata por las profundas alteraciones fisiopatológicas de la función respiratoria, circulatoria y como consecuencia en la función cerebral. Una demora de atención puede significar la insuficiencia cardiorespiratoria y muerte.

Por lo expuesto es conveniente tener ciertas reglas de atención basadas en estudios previos y en la experiencia que hemos venido recibiendo en el manejo de estos pacientes. Es nuestro propósito en el presente trabajo presentar una sistematización de la conducta inicial para lo cual tenemos los siguientes datos:

1 . Las causas del traumatismo de tórax en nuestro país son en un 50% por accidentes de tránsito automotor, el 25% por agresión por arma blanca ó de fuego, 10% por caídas de altura, 4% por compresión torácica, y el resto por causas varias.

2. Un reporte en Estados Unidos de 580 autopsias de personas fallecidas por accidentes automovilísticos a gran velocidad, mostró en orden de prioridad las sgtes lesiones: Fracturas costales 39%, Hemotórax 29% Laceraciones de pulmón 10%, Laceración de grandes vasos 10%, Laceración de diafragma 5%, Laceración de miocardio 4%, Fracturas esternal 4% Laceración de esófago 1%, Laceración de traquea 1%.

3. La experiencia del autor presentada sobre 205 casos de traumatismo grave de tórax hospitalizados en el Hospital Hipólito Unanue, Lima, Perú y de los cuales 204 se recuperaron íntegramente, mostraron en orden de frecuencia las siguientes. lesiones: Hemotórax 27%, Fracturas costales 18%, Hemoneumotórax 16%, Laceración pulmonar 10%, Laceración cardíaca 3%, Fracturas esternal 2%, Lesiones abdominales asociadas 4%, Ruptura del diafragma 2%.

Es importante apreciar mucha similitud con las lesiones y porcentajes encontrados en las autopsias.

Para una mejor evaluación inicial es conveniente clasificar al paciente dentro de una de las tres formas clínicas siguientes:

   A. LA CONTUSIÓN TORÁCICA: que significa la integridad de la caja torácica en toda su circunferencia, a pesar de los impactos, ondas explosivas o las ondas de desaceleración en accidentes a alta velocidad; éste concepto no impide que se presenten fracturas costales, lesiones internas de los órganos intratorácicas e incluso del diafragma y del corazón.

   B. HERIDAS PENETRANTES DE TÓRAX: causadas por arma blanca o bala, hay perforación de la pared torácica, con o sin orificio de salida y según la orientación de ingreso puede lesionar cualquier órgano intratorácico y también atravesar el diafragma e ingresar al abdomen produciendo múltiples lesiones. El shock es su más frecuente manifestación. La herida del corazón y acúmulo de sangre en el pericardio de muy limitada capacidad, puede producir una Tamponada cardíaca.

   C. HERIDAS ABIERTAS DE TÓRAX: hay una permanente abertura en la pared torácica en comunicación con el medio ambiente, con resultante de un inmediato colapso del pulmón correspondiente y la succión por la apertura produce un shift ó bamboleo del mediastino con cada respiración, esto lleva a la angulación de las venas cavas dificultando el ingreso al corazón de la sangre de retorno, lleva a la insuficiencia cardíaca progresiva y muerte. Por eso apenas se reconoce esta forma clínica debe convertirse el neumotórax abierto en cerrado por oclusión de esta apertura torácica.

Sistematización de la conducta inicial en el manejo del traumatizado de tórax

Sobre la base de los expuesto, si bien nada sustituye al criterio que tenga el profesional que atiende a UN TRAUMATIZADO DE TÓRAX, proponemos como una orientación perfectamente fundamentada, primero ubicar al paciente en una de las 3 formas clínicas señaladas, cada una ya exige una conducta determinada, y segundo teniendo conocimiento que las lesiones a esperar son en su mayoría el Hemotórax, fracturas costales, en mucho menor porcentaje (10%) las heridas de grandes vasos y laceraciones pulmonares, son estas lesiones las que debemos saber manejar en primera instancia. Las lesiones que requieren una atención muy especializada son las de menor frecuencia (5%) como las de miocardio, esófago y diafragma. Es importante a tener en cuenta a pesar de la baja incidencia (3% las heridas abdominales directas o a través del tórax que pueden presentarse en el mismo paciente, estas no deben ser descuidadas como una forma de sistematizar la atención inicial de estas lesiones y de otros cuadros clínicos que deben ser resueltos, enumeraremos los síndromes que creemos cubren el 100% de los casos, cada uno con la indicación de sus efectos en el paciente y su manejo. Estos síndromes pueden ser únicos o presentarse varios en forma simultánea aunque cada uno mantiene su forma de manejo especial:

1. HEMOTÓRAX.- El acúmulo de sangre en la cavidad pleural por su presión positiva produce compresión mecánica del pulmón. Si el volumen que ocupa es mayor del 25% de la capacidad de un hemitórax (Control clínico o radiológico), debe inmediato y según volumen de sangrado se hace la reposición de sangre. Sangrado masivo y continuo indica TORACOTOMIA.

2. NEUMOTORAX.- El aire que escapa del pulmón y produce Neumotórax tiene presión positiva y comprime al pulmón. Si la cámara aérea es mayor del 25% de la capacidad de un hemitórax, debe drenarse. Pérdida abundante de aire sin control indica Toracotomía y sutura de laceración pulmonar.

3. DOLOR.- El dolor intenso provoca en el traumatizado de tórax una respiración superficial que de mantenerse produce retención de C02, acidosis, insuficiencia cardiorespiratoria y muerte. El tratamiento de elección es la infiltración anestésica intercostal y la fijación parcial del tórax.

4. MOVIMIENTO PARADOJAL.- Se produce por múl­tiples fracturas costales con pérdida de la estabilidad de la caja torácica y MALA VENTILACIÓN. El tratamiento es fijar la pared torácica por almohadillado y fijación, cuando el desplazamiento de la pared torácica es mínimo o moderado; en casos de importante movimiento paradojal el manejo consiste en ventilación con máscara o intubación traqueal; otro recurso es la tracción de la pared torácica que se deprime como consecuencia de las lesiones costales.

5. ASPIRACIÓN TRÁQUEO BRONQUIAL.- El paciente puede venir con disnea por ocupación parcial de la vía aérea por sangre, secreciones, vómito o un cuerpo extraño. Debe hacerse una inmediata exploración bucal por un cuerpo extraño como una prótesis rota y aspirada durante el trauma; se debe aspirar por la nariz y boca y si hay obstrucción bronquial por coágulos con atelectasia pulmonar, se requiere de una broncoscopía. Cuando lo aspirado se profundiza se llega a una neumonía aspirativa, insuficiencia respiratoria si es de gran extensión. Luego de una limpieza endoscópica puede ser necesario en estos casos, la aspiración y ventilación continua a fin de mantener la vía aérea permeable y hacer una traqueostomía.

6. ENFISEMA MEDIASTÍNICO.- Significa aire a tensión en el mediastino, un espacio de muy poca capacidad y que se encuentra entre las dos pleuras, el diafragma por abajo y el cuello por arriba. La presión positiva del aire comprime el corazón y grandes vasos venosos como las cavas que tienen presión mínima cercana al 0, impidiendo el llenado adecuado de las cavidades cardíacas, llevando a la insuficiencia cardíaca y muerte. El aire mediastinal procede de ruptura de un órgano mediastinal como el esófago, la tráquea o grandes bronquios, también de ruptura de pulmón y donde el aire que escapa penetra al mediastino por una fisura de la pleura mediastinal o por desplazamiento de las burbujas de aire en sentido inverso por las vainas de los vasos o bronquiolos y bronquios. El mediastino se comunica en su parte superior directamente con la región anterior del cuello, delante de la traquea, por ello el tratamiento inicial es una incisión supraesternal que se profundiza hasta la superficie anterior de la traquea y la inserción de un drenaje de tórax o un penrose.

7. ENFISEMA SUBCUTÁNEO.- Puede acumularse el aire en el subcutáneo de la pared torácica o extenderse a la cara y cuello o al abdomen. Se origina a partir de neumotórax o de enfisema mediastínico. Si es progresivo y sin control debe investigarse las causas señaladas. El tratamiento inmediato es aspirar directamente el aire del subcutáneo con agujas gruesas o por pequeñas incisiones de la piel al subcutáneo colocando drenes de penrose que se fijan al borde de la incisión.

Finalmente, para sistematizar la atención inicial del traumatizado de tórax, recomendamos seguir además las siguientes indicaciones:

a) Si se trata de una herida penetrante de tórax es preferible hospitalizar para observar su evolución que puede variar considerablemente dentro de las primeras 24 horas.

b) Hacer la evaluación clínica del paciente para determinar los cambios fisiopatológicos que se estén instalando y hacer su adecuada corrección.

c) Monitorizar al paciente en shock y trauma grave utilizando un electrocardiograma de base, radiografía de tórax, medida de la presión venosa central aumentada en tamponada cardíaca o en compresión mediastínica. Catetizar al paciente para tener una vía libre para administración de líquidos, sangre o control de presión venosa.

d) Radiografía de esófago con sustancia de contraste ante la posibilidad de ruptura de este órgano y al Dx. toracotomía inmediata dentro de las primeras 24 horas.

e) En los casos de rigidez de la parte superior del abdo­men con signos de abdomen agudo, si la condición torácica lo permite laparotomía exploratoria o tóraco­laparotomía.

f) Si hay Neumotórax o Hemotórax no mayor del 25% de la capacidad de un hemitórax, puede observarse o punzar, pero si es mayor y va en aumento hacer punción diagnóstica y drenar. Si es masivo y continuo el drenaje de aire o líquido sugiriendo daño de bronquio mayor o laceración miocárdica o de grandes vasos, toracotomía inmediata.

g) Convertir el Neumotórax abierto en cerrado.

h) Los traumatizados de tórax deben ser atendidos desde el principio por personal altamente capacitado y de preferencia en la UCI.