EDITORIAL
El melanoma maligno es una de las
neoplasias más agresivas que pueden afectar a los seres humanos; debido a ésto, y a que
su incidencia se viene incrementando sostenidamente, es que existe un intenso esfuerzo a
nivel mundial por encontrar mejores tratamientos, inculcar las medidas preventivas y
afinar los criterios pronósticos de la enfermedad.
A pesar de que su incidencia en nuestro país está bastante lejos de países con
población mayoritariamente blanca y que se encuentran situados cerca de la línea
ecuatorial como el caso de Australia y Nueva Zelandia en donde la incidencia está entre
25 y 30 casos por 100,000 habitantes, y que probablemente sea similar a lo hallado en la
población hispánica de Estados Unidos de Norteamérica con 2 a 4 casos por 100,000
habitantes, el pronóstico ominoso de los afectados hace que sea muy importante que en
nuestro país se efectue investigación en este campo.
Precisamente en el presente número de Dermatología Peruana se presenta un estudio
efectuado en Trujillo, al norte del Perú, sobre el pronóstico del melanoma, tomando en
consideración los niveles de invasión tumoral de Clark. El "American Joint Comitte
on Cancer" (AJCC) ha venido trabajando para incorporar a su sistema de estadiaje
aquellos factores que brinden las más significativas informaciones pronósticas, para lo
cual han usado una base de datos de 30,450 pacientes con melanoma, de los cuales 17,600
contaban con informes completos relativos a factores pronósticos y a principios de 2002
han adoptado un nuevo sistema de estadiaje en el que incorporan estos factores. El nuevo
sistema de clasificación TNM incluye el estadiaje patológico además del clínico, lo
que resulta muy importante cuando hay un compromiso de ganglios linfáticos, y permite la
incorporación de nuevas técnicas diagnósticas como la biopsia del ganglio linfático
centinela, una nueva herramienta diagnóstica que afina la predicción pronóstica.
Entre otras novedades, la medición del grosor de Breslow, considerado por la AJCC el más
importante factor predictivo en los Estadíos I y II, es simplificado en el sentido de
considerar valores enteros (1 mm o menos, 1.01 a 2 mm, 2.01 a 4 mm y > de 4 mm) más
fáciles de recordar que los valores anteriores. En cuanto a los niveles de Clark los
consideran menos relevantes que el criterio anterior, excepto en los melanomas delgados
iguales o menores de 1 mm, en donde el nivel IV y V de Clark tienen peor pronóstico. La
ulceración de la lesión es el segundo factor pronóstico en importancia en la enfermedad
localizada. En lo que se refiere al compromiso linfático regional, el más significativo
factor pronóstico es el número de nódulos afectados y no el tamaño de las metástasis;
en cuanto a las metástasis a distancia en el nuevo sistema de estadiaje, consideran que
las metástasis no viscerales (piel, TCS, ganglios linfáticos) tienen un mejor
pronóstico que las metástasis viscerales cuando se evalúa la sobrevida a 1 a 2 años,
excepto las metástasis a pulmón que tienen mejor pronóstico a un año que las otras
metástasis viscerales; también son tomados en cuenta en el nuevo sistema los niveles
séricos de deshidrogenasa láctica, cuya elevación ensombrece el pronóstico.
Hay otros factores, además de los considerandos en el nuevo sistema de estadiaje de la
AJCC, de menor importancia como el lugar anatómico de la lesión, el sexo, la edad, el
índice mitótico, la respuesta inflamatoria, la regresión tumoral, los patrones de
crecimiento tumoral, tipo celular e invasión vascular que pueden también ayudar a
establecer el pronóstico en casos de semejanza en los factores principales. Finalmente,
nuevas técnicas están bajo investigación para ayudar a aquellos que están abocados al
tratamiento de pacientes con melanoma, a predecir cuales pacientes clínicamente libre de
enfermedad están en riesgo de desarrollar redicivas; entre otras está la transcriptasa
reversa de la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) por medio de la cual
cantidades submicroscópicas de células de melanoma pueden ser detectadas en ganglios
linfáticos, sangre y otros tejidos, buscando marcadores de melanocitos como tirosinasa y
MART-1; otra es la detección de la expresión de ARN mensajero de melastanin, una
proteína de los canales del calcio producida exclusivamente en melanocitos cutáneos y de
coroides ocular, cuya ausencia está asociada a riesgo de metástasis; y por último,
aunque su utilidad aún está por determinarse se viene evaluando el potencial pronóstico
de marcadores de proliferación como el Ki-67 y antígenos nucleares de células
proliferativas.
Es muy importante, que en este campo de estudio, los factores pronósticos, así como en
otros del mismo, se sigan efectuando estudios en nuestro medio para poder establecer que
factores son de relevancia en nuestra población, que de hecho difiere de otras
poblaciones humanas y que nos permitirán llevar a cabo tratamientos más eficaces en
nuestros pacientes.
Dr. Arturo Saettone L.
Editor
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