ANGIOSARCOMA CUTÁNEO DE LA CARA Y CUERO CABELLUDO

Patricia  Lanchachipa Y., Leonardo Sánchezs., Rebeca Matos S., Willian Inti Jamanca,
Julia Pancorbo M., Beatriz Ingar C.

. RESUMEN 
. INTRODUCCIÓN
. CASO CLÍNICO
. COMENTARIO

Los Angiosarcomas son un grupo de tumores mesenquimales malignos de presentación rara que constituyen menos del 2% del total de sarcomas(1-3). Pueden afectar tejidos blandos, vísceras, mama y huesos; siendo la afectación cutánea la más frecuente(3). El Angiosarcoma cutáneo es un tumor de origen vascular que se presenta en la mitad de los casos en cara y cuero cabelludo y usualmente en ancianos; así como en zonas de linfedema crónico en cuyo caso se denomina Síndrome de Stewart-Treves(4) y en zonas previamente irradiadas(3,5,6); se describen presentaciones infrecuentes como la de localización gingivo-oral(7).

El Angiosarcoma cutáneo de cara y cuero cabelludo del anciano es un tumor infrecuente, agresivo y con escasas alternativas terapéuticas exitosas, motivo por el cual se presenta el caso.

Mujer de 68 años de edad, mestiza, viuda, natural y procedente de Piura, quien acudió a consulta con un tiempo de enfermedad de cuatro meses caracterizado por lesiones violáceas en piel cabelluda con intenso prurito. No registró antecedentes de interés, sólo el haber recibido tratamiento antimicótico con cierta "mejoría" .

A la exploración física se comprobó en la región fronto-parietal izquierda una placa sobreelevada, infiltrada, eritémato-violácea, de aproximadamente 8 x 10 cm con una zona central pequeña ulcerada cubierta por una costra serohemática, que presenta edema con fovea y nódulos de 5 mm, de consistencia dura, dispersos en la placa. Leve dolor a la palpación. (Fig. 1 y 2). En las regiones pre y retroauriculares, así como lateral izquierda del cuello, se palpaban adenopatías de aproximadamente 1cm de diámetro no adheridas a planos profundos y no dolorosas. Resto del examen dentro de límites normales para la edad.

En los exámenes auxiliares se registró una velocidad de sedimentación globular de 56 mm/h, plaquetas de 120,000. El resto de pruebas de laboratorio no mostraron variación. Las radiografías de tórax y cráneo resultaron normales. El estudio histopatológico demostró en la dermis trayectos vasculares irregulares y anastomosados con células epitelioides pleomórficas; en zonas poco diferenciadas se apreciaron cordones invasores entre los haces colágenos con luces vasculares pequeñas y algunas células fusiformes (Fig. 3 y 4). No se pudieron realizar estudios inmuno histoquímicos. La paciente fue remitida a Oncología para el tratamiento respectivo.

El Angiosarcoma cutáneo de cara y cuero cabelludo es una neoplasia de origen vascular, maligna, rara y muy agresiva, que afecta con frecuencia a varones de edad avanzada, caracterizada por placas infiltradas terapéutica(11). Fue descrito por primera vez en 1955 por Caro y Stubenrauch y denominado angioendoteliosarcoma de la cara y el cuero cabelludo por Wilson-Jones(12,13).

La etiología de los angiosarcomas no está bien definida. Se conoce que el linfedema crónico puede estimular la angiogénesis al promover el desarrollo de redes hemáticas y linfáticas en el territorio afectado, este concepto se relaciona con un tipo de angiosarcoma llamado también Síndrome de Stewart-Treves(14), descrito al inicio en pacientes post mastectomía por cáncer de mama y luego en linfoma de Hodgkin, cáncer de endometrio, metástasis de melanoma, cáncer de cuello(15) e incluso filariasis(2). Posteriormente se identificó a la radioterapia como factor etiológico externo en otro grupo de estos tumores(3,6,8,15); también se atribuye a la exposición de ciertas toxinas ambientales como el clorato de vinilo y el arsénico(3). Sin embargo ni el linfedema crónico ni la radioterapia se encuentran implicados en el subtipo que afecta a la cara y el cuero cabelludo, la cual se considera una entidad independiente en base a su agresividad, su aparición en pacientes de edad avanzada y sus características clínicas(15,16). Existen reportes que relacionan este tipo de angiosarcoma con el daño actínico debido a su presentación frecuente en la raza blanca y en zonas expuestas(3,5,17); mientras que también se le reporta asociado al uso crónico de teléfonos inalámbricos y móviles(18). Algunos autores consideran como factor predisponente al nevus telangiectásico y las infecciones por herpes zoster(6,12); se ha descartado la relación con el herpesvirus humano tipo 8, que si ocurre en otros tumores vasculares como el Sarcoma de Kaposi asociado al VIH(12,19-22).

Se conoce poco acerca de la patogénesis de los angiosarcomas. Su origen es endotelial y aún no hay consenso si deriva de los vasos sanguíneos, linfáticos o de un precursor común(3,23). Mediante el uso de Podoplanina, un marcador selectivo del endotelio linfático, se demostró una coexpresión de éste con otros marcadores específicos del endotelio sanguíneo(24). Un estudio demostró que el Factor de Crecimiento del Fibroblasto de tipo básico(bFGF) sintetizado por los tumores de células endoteliales juega un rol importante en el crecimiento y progresión del angiosarcoma y que el bFGF sérico estaba elevado en pacientes con angiosarcoma de tipo nodular(25). La estimulación del Factor de Crecimiento derivado del Endotelio Vascular (VEGF) en un modelo murino indujo la formación de angiosarcomas bien diferenciados(3). Las angiopoietinas, recientemente descritas como factores de crecimiento del endotelio vascular y los receptores Tie-1 y Tie-2 intervendrían en la patogénesis de los estudios finales del angiosarcoma(26). Otros estudios sugieren que citoquinas angiogénicas contribuirían a la progresión del tumor y que el incremento de los mastocitos en la piel comprometida cumpliría un rol importante en su desarrollo(17,27,28). Se ha descrito la ausencia en la expresión de una cadherina del endotelio vascular en lesiones primarias y metastásicas de angiosarcoma, lo cual podría promover la invasión local y metástasis(29).

Diversos genes se han relacionado a los angiosarcomas. Existe sobre expresión de los proto-oncogenes ets-1, C-kit y de los genes MMP-1, MDM-2, p53 en los angiosarcomas(3,30). Existe mucho por investigar en el campo de la etiopatogenia de este tipo de neoplasias.

Los angiosarcomas de cara y cuero cabelludo corresponden a casi la mitad de los angiosarcomas cutáneos(11). Su incidencia es discretamente mayor en el sexo masculino por encima de la quinta o sexta década de la vida(3,8,9,10,12,15). La principal característica de este tumor es que siempre se extiende mas allá de lo que clínicamente parece. La presentación mas frecuente es en forma de placas infiltradas o nódulos de color azulado, rojo a púrpura, asintomáticas, en la cara o cuero cabelludo(15,31). Desde la dermis el tumor va infiltrando los tejidos blandos periféricos respetando el plano óseo subyacente así como a la epidermis y los anexos; se ulcera y extiende, comprometiendo la cadena linfática cervical con frecuencia. Las metástasis son comunes, siendo las más frecuentes en pulmón y también puede comprometer hígado, bazo, riñón, hueso y miocardio(8,15,32). Se ha reportado el caso de metástasis en la zona donadora de un injerto de piel en un paciente con angiosarcoma del cuero cabelludo, al parecer por fenómeno de Koebner(33). La asociación de Angiosarcoma con trombocitopenia se ha descrito, sugiriendo el recuento plaquetario como una forma útil de monitorizar la progresión del tumor y la presencia de metástasis latentes(34). El cuadro evoluciona hacia la necrosis y la sobre infección, lo que hace que en ocasiones se confunda con procesos infecciosos bacterianos o micóticos, retrasando el diagnóstico y ensombreciendo el futuro del paciente(11).

El estudio histológico con hematoxilina-eosina es diagnóstico. Puede observarse proliferación intradérmica de vasos anastomosados tapizados por endotelio pleomórfico con frecuentes mitosis, en áreas más sólidas y poco diferenciadas se pueden observar células epiteliodes con vacuolas intra citoplasmáticas o células fusiformes con hendiduras intercelulares estrechas(15). Las células del tumor infiltran disecando las fibras de colágeno de la dermis y respetando al inicio los anexos y la epidermis. Se han utilizado múltiples términos para denominar al angiosarcoma debido a su variable apariencia histológica entre ellos: angioendotelioma, linfangiosarcoma, hemangioendotelioma, reticulosarcoma angioplástico, etc(3). La Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia puede presentar patrones histológicos que se confunden con un angiosarcoma(35).

La Inmunohistoquímica apoya el orígen vascular del tumor, al demostrar positividad para el antígeno relacionado con el factor VIII, para la lecitina del Ullex europaeus I (UEA 1), para el CD34 y el CD31. Las células epiteliodes pueden expresar vimentina en el citoplasma y rara vez citoqueratina(3,13,15). Los angiosarcomas no expresan antígenos de las membranas epiteliales como el S-100 y HMB45(36). La microscopía electrónica demuestra en raras ocasiones los cuerpos de Weibel-Palade intracelulares, marcadores del endotelio de los vasos sanguíneos(3,15).

El pronóstico del angiosarcoma de cara y cuero cabelludo es malo(3,6,15), siendo considerados tumores muy agresivos con una mortalidad mayor del 70% a los 5 año(8). Como factor pronóstico se considera el tamaño de la lesión al momento del diagnóstico(5,15), lesiones menores a 5 cm de diámetro con tratamiento presentan mejor sobrevida, de ahí la importancia del diagnóstico precoz(3). No influye en el pronóstico el grado de diferenciación tumoral, ya que varía de unas zonas a otras del tumor.

El tratamiento óptimo para los angiosarcomas aún no se ha definido. Se emplea con frecuencia la radioterapia con acelerador de electrones y en las lesiones pequeñas la resección quirúrgica completa con radioterapia adyuvante (3,6,13,15,21). La técnica más usada para reparar las lesiones son los colgajos libres, con porcentaje de éxito por encima del 95%(37,38). Se describe el empleo de inyecciones perilesionales de IL-2 posterior a la resección quirúrgica e injerto(39). Por desgracia este tratamiento no es definitivo debido a las recidivas recurrentes. Puede ser de utilidad realizar un mapeo tumoral pre-operatorio con múltiples biopsias con punch para delimitar la extensión subclínica de la lesión(32). La quimioterapia sola no es recomendable(16), aunque se reportan nuevas opciones que incluyen doxorrubicina liposoma(40), safingol y taxano(3). Se describe también el efecto sinérgico de la Talidomida en combinación con la radioterapia(41). Recientemente, Spieth y col. reportaron la estabilización de un angiosarcoma recidivante en cuero cabelludo tratándolo con una asociación de ácido 13-cis-retinoico e interferón alfa(42). La inmunoterapia se presenta como una alternativa interesante. Se reporta el uso de Interferón alfa por sus conocidos efectos en el tratamiento de la proliferación vascular(43,44). Se reportan el uso de otras citoquinas con efectos antiproliferativos vasculares como la IL-2(43,44,45). También se demostró en un modelo murino que los agentes antiangiogénicos TNP-470 y 2-gmetoxiestra-diol son altamente efectivos en el tratamiento del angiosarcoma(46).

Presentamos el caso de Angiosarcoma cutáneo de cara y cuero cabelludo del anciano por ser una neoplasia rara y agresiva, cuyo tratamiento es infructuoso la mayoría de veces y recomendamos siempre efectuar biopsias de toda zona indurada, con superficie de color hemático, que aparezca en la cara o cuero cabelludo de personas ancianas.

Bibliografía

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* Departamento de Dermatología. Hospital Militar Central - Lima

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