FOTOTERAPIA EN EL CENTRO MEDICO NAVAL: QUINCE AÑOS DE EXPERIENCIA

Gustavo Beltrán-Grados¹, Beatriz Meza-Méndez², Rina Santos-Anaya³, Ivy Elescano-Concha³,
Elizabeth Victorero-Montan³, Sandra Martínes Raygada⁴,
Héctor Linares-Chacón⁴, Giovana Saldarriaga⁴

INTRODUCCIÓN

El uso de la luz ultravioleta en las diversas patologías dermatológicas, se ha convertido cada vez más en una herramienta valiosa para el dermatólogo, especialmente en aquellas patologías crónicas que requieren terapias alternas. El uso de esta modalidad terapéutica no sólo constituye una alternativa más, sino que puede reducir costos y efectos colaterales ocasionados por fármacos que de otra forma serían indispensables para estos pacientes.

Con el avance de la ciencia se ha logrado desarrollar equipos cada vez más seguros y dotados de focos que emiten una longitud de onda cada vez más precisa, obteniéndose así, mejores resultados terapéuticos y menos efectos colaterales.

En nuestro servicio desde hace 15 años contamos con una cámara de fototerapia de cuerpo entero dotada con luz UVA y UVB cuyo uso a través de estos años ha sido muy gratificante por lo que en el presente artículo presentamos nuestras experiencias con esta modalidad terapéutica recolectadas en forma retrospectiva.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio se realizó con los pacientes que asisten a la consulta externa en el servicio de dermatología del Centro Médico Naval durante el periodo comprendido desde febrero 1988 hasta octubre 2002. Se revisaron las historias clínicas y las fichas de fototerapia de todos los pacientes que recibieron esta modalidad de tratamiento en el periodo establecido, recolectándose los datos correspondientes a edad, sexo, fototipo de piel, diagnóstico, luz ultravioleta empleada, terapias farmacológicas asociadas, teniéndose especial cuidado en investigar los efectos colaterales de corto y largo plazo ocasionados con la fototerapia.

Los tratamientos fueron administrados en una cámara marca Waldmann 8001 UV K dotada de 40 focos UVA y UVB, con dosímetro y panel electrónico para el control de los tratamientos, además se contó con 2 lámparas provistas de bulbos de mercurio para tratamientos localizados. La exposición a la luz ultravioleta se realizó protegiendo los ojos y la zona genital. A los pacientes que recibieron luz UVB se aplicó primero aceite mineral para facilitar la penetración de la luz en la piel. La dosis de inicio se determinó de acuerdo al fototipo del paciente.

Se confeccionó una ficha especial para los pacientes con psoriasis tratados con PUVA y UVB durante el periodo 1997-2001, quienes recibieron fototerapia 3 veces por semana, el psoraleno usado fue el trioxisaleno. Se incluyeron todos los pacientes que por lo menos un mes antes no hubieran recibido ninguna terapia conocida para la psoriasis.

RESULTADOS

En 15 años de uso de nuestra unidad de fototerapia hemos administrado un total de 15532 sesiones de las cuales el 72% correspondió a pacientes varones y el 28% mujeres. La edad promedio fue de 40 años, siendo el menor de 6 años y el mayor de 85 años. El 46% de los casos tratados correspondieron a psoriasis, el 33% a vitiligo, el 7% a dermatitis atópica y el 14% restante correspondió a casos de hipocromías post-inflamatorias, pitiriasis rubra pilaris, terapias de "endurecimeinto" para dermatosis solares, liquen simple crónico, prúrigo nodular, alopecia areata, linfomas cutáneos y pruritos de diversa etiología como los asociados a neoplasias, problemas colestásicos, seniles, infección por HIV etc. Nuestros pacientes fueron en su mayoría del fototipo III (60%) y del fototipo IV (33%).

Con relación a los pacientes con psoriasis tratados con fototerapia durante el periodo 1997-2001 se incluyeron 181 terapias con PUVA y 259 con UVB que produjeron un aclaramiento (reducción del 80% del índice de severidad del área de psoriasis) de las lesiones del orden del 82% y 70%, luego de un promedio 18 y 21 sesiones de tratamiento, respectivamente. Los efectos colaterales fueron mínimos destacándose los efectos digestivos en el caso del PUVA y el eritema leve y prurito moderado en el caso del UVB. Los tiempos de remisión fueron mayores con PUVA que con UVB, ocho y cuatro meses respectivamente, siendo más largo en los pacientes que cumplieron un periodo de mantenimiento luego de la fase de remisión.

DISCUSIÓN

La fototerapia, desde su primera indicación como tratamiento hace ya casi un siglo [1], ha evolucionado mucho y hoy en día se emplean lámparas de luz ultravioleta producidas por bulbos (focos) de vapor de mercurio y algunos de xenón, cuya radiación ultravioleta es parecida, pero más potente que la luz solar en décadas recientes con el advenimiento de las unidades de fototerapia con lámparas especificas de luz ultravioleta A (UVA) o luz ultravioleta B (UVB) se han podido aplicar tratamientos solos o combinados UVA/UVB, con terapia sistémica bajo la modalidad PUVA (psoraleno), además de medicamentos como metotrexato y retinoides orales que han hecho que la fototerapia sea la indicación de elección en una amplia variedad de enfermedades como psoriasis [2], vitíligo [3-5], dermatitis atópica [6,7], pruritos recalcitrantes [8], alopecia areata [9], escleredema [10].

La fototerapia es un recurso indispensable dentro de la terapia dermatológica, constituyendo la mejor alternativa para conseguir remisión de las enfermedades al menor plazo y en muchos casos con los mayores tiempos de remisión [11], además es importante mencionar la disminución de costos en medicamentos, sean tópicos o sistémicos, y la menor presentación de efectos secundarios indeseables como consecuencia del uso de dosis menores por tiempos más cortos [12,13].

La experiencia desde el año 1988 en el Centro Médico Naval con esta modalidad de tratamiento ha permitido obtener algunas observaciones importantes, destacándose el alto grado de aceptación por parte del paciente que encuentra una alternativa de tratamiento diferente, de alta efectividad y con pocos efectos adversos especialmente en pacientes con dermatosis crónicas. Los fototipos de los pacientes tratados corresponden principalmente a los tipos del II al V con muy buena tolerancia por todos ellos, el fototipo ha sido la base para determinar la dosis inicial y su aumento en las sesiones posteriores en especial en los pacientes sometidos a PUVA y UVB. La edad de nuestros pacientes, ha variado desde los 6 hasta los 85 años, con ningún efecto secundario a corto o largo plazo en pacientes que por la naturaleza de nuestro sistema de salud, puede hacerse un seguimiento efectivo durante largos periodos. Las indicaciones para fototerapia han sido diversas, la más importante y con el mayor número de pacientes es psoriasis, en casi todas sus formas de presentación: en placas, guttata, palmar, eritrodérmica; la segunda en frecuencia la constituyen los pacientes con diagnóstico de vitíligo y la tercera es el grupo de pacientes con dermatitis atópica, en los cuales hay pacientes tanto niños como ancianos. Además, en menor cantidad están los pacientes que han recibido fototerapia por otras dermatosis y que han respondido como los casos de pitiriasis rubra pilaris, dermatosis pruriginosas del SIDA, linfoma a células T, liquen plano, liquen estriado, pruritos metabólicos: urémico y colestásico, pruritos de etiología no determinada, hipomelanosis postinflamatorias diversas, alopecia areata, así como dermatitis actínica y otras fotodermatosis para obtener el efecto de "endurecimiento" recomendado en estos casos.

La combinación de terapias es la forma más efectiva de tratamiento [11,14,15,16,17], donde además de usar PUVA o UVB se adicionan otros medicamentos sistémicos, como metotrexate, retinoides sistémicos (primero etretinato y luego acitretin), productos tópicos como el alquitrán de hulla (régimen de Goeckerman), corticoides o tacalcitol, al respecto, con éste último fármaco nos encontramos en pleno proceso de realización de un estudio prospectivo en pacientes con psoriasis combinándolo con UVB y cuyos resultados preliminares son muy halagadores.

Los protocolos son bastante claros [18] en cuanto a la dosis ideal con que se debe iniciar el tratamiento, el fototipo determina la dosis eritematosa mínima, la frecuencia ideal de sesiones es 3 veces por semana, en algunos casos hasta 5 veces semana. La protección ocular es indispensable durante la sesión y en los casos de PUVA debe continuar durante las horas de sol, el examen oftalmológico previo al tratamiento y el control periódico cada 6 meses son necesarios. La protección del área genital en los varones también es indispensable [19]. En pacientes que reciben PUVA la protección de la piel durante las horas del día también debe hacerse con protectores solares adecuados.

Nuestro grupo de pacientes más numeroso está constituido por los que presentaron psoriasis en casi todas sus formas, la mayor parte respondieron muy bien a diversos esquemas de fototerapia como el PUVA, retinoides orales más UVB, metotrexate más UVB, UVB más tratamiento tópico, siendo la frecuencia ideal 3 sesiones de fototerapia por semana. Las formas de psoriasis en las que se obtienen remisiones a más corto plazo y más prolongadas fueron los casos de psoriasis guttata, asimismo, los casos de psoriasis eritrodérmica tratados con retinoides oral más UVB diario presentaron remisión de síntomas como prurito y disminución de eritema y descamación a partir de la primera semana de tratamiento. Los casos de psoriasis en placas casi siempre necesitaron cursos prolongados y en los casos de psoriasis palmar nuestros equipos no eran los ideales para estas zonas siendo difícil completar los esquemas terapéuticos por lo que no se observó mejora significativa. Finalmente, los resultados obtenidos de los pacientes con psoriasis tratados con PUVA y UVB durante el periodo 1997 al 2001 están de acuerdo a lo reportado por otros estudios.

El segundo grupo en número de pacientes sometidos a fototerapia es el afectado con vitiligo, las lámparas de mercurio se emplearon con resultados variables en las formas localizadas, especialmente la cara, siendo la piel afectada tratada previamente con sustancias fotosensibilizantes como la bergamota, el oxoralen tópico o más recientemente la fenilalanina y, en algunos casos, el uso de trioxisaleno sistémico. El tratamiento con la unidad de fototerapia ha sido indicado bajo la modalidad de PUVA oral 3 veces por semana y el grado de repigmentación es mayor con relación a la exposición a las lámparas de mercurio.

El tercer grupo con relación al volumen de pacientes, es el constituido por los que padecen dermatitis atópica, en éstos se ha venido prescribiendo UVB con remisión progresiva de prurito, 3 a 5 sesiones por semana ha resultado apropiado para obtener buenos resultados. En este último año, se viene empleando la modalidad PUVA con el empleo de 8-MOP a una dosis de 5 a 6 mgr por kg. de peso, dos horas antes de la exposición a la luz ultravioleta, 3 veces por semana, con buena tolerancia por parte de los pacientes, remisión progresiva de prurito, la infiltración y la liquenificación en las zonas afectadas, el prurito es un síntoma que se modifica desde la primera semana y en los casos recalcitrantes desde la segunda a tercera semana de tratamiento.

En cuanto a otros pacientes que hayan sido sometidos a fototerapia, los pacientes con linfomas cutáneos a células T obtuvieron mejoría de su enfermedad. Pacientes con diagnóstico de pitiriasis rubra pilaris, que recibían acitretin y UVB 3 veces por semana durante un mes presentaron mejoría significativa. Otra indicación importante es el prurito de origen metabólico, en el que se empleó UVB. Y también en pacientes afectados con cuadros pruriginosos relacionados al SIDA y linfoma non-Hodgkin, se ha obtenido control parcial del prurito con UVB. Otra indicación, donde la fototerapia es de gran valor son los pacientes con dermatitis actínica con una buena respuesta al tratamiento y tolerancia a UVA.

Desde el año 1988 al 2002, las complicaciones más frecuentemente observadas fueron quemaduras, presentes en pacientes con fototipo II al V la mayoría de primer grado y que sólo necesitaron suspender algunas sesiones; con algún tratamiento corticoide tópico o sistémico en algunas oportunidades, y en los casos más leves se mantuvo el tiempo de exposición a la luz ultravioleta o en todo caso el tiempo indicado antes de la quemadura; la hiperpigmentación fue más acentuada en pacientes con fototipo IV.

En la actualidad la mayoría de tratamientos; se hace utilizando la unidad de fototerapia y aplicando los protocolos de acuerdo a la modalidad escogida según la enfermedad. Los protocolos de tratamiento [3] requieren antes la hoja de consentimiento firmada por el paciente que será sometido a tratamiento. La ficha de fototerapia es confeccionada para cada paciente por el médico tratante, en el que se debe incluir todo lo relacionado en cuanto a medicamentos recibidos, tiempo de exposición, complicaciones por fototerapia entre otros. Después de 15 años de indicar fototerapia en pacientes cuyas edades han fluctuado entre los 6 y los 85 años y con más de 15000 sesiones administradas podemos afirmar que es una terapia segura, fundamental en centros de referencia, y que se obtienen los mejores resultados al usarla en combinación con una amplia gama de medicamentos, especialmente, cuando se tratan dermatosis crónicas. No se ha observado hasta hoy efectos secundarios además de las quemaduras de tipo solar.



Bibliografía

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1. Jefe del Servicio de Dermatología Centro Médico Naval "CMST".
2. Jefe de la Unidad de Fototerapia Centro Médico Naval "CMST".
3. Asistente del Servicio de Dermatología Centro Médico Naval "CMST".
4. Residente del Servicio de Dermatología Centro Médico Naval "CMST".

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