DERMATOLOGÍA PERUANA - VOL. 12 Nº 1,  ENERO - JUNIO 2002

 


VITILIGO

Leonardo Sánchez Saldaña*, Matilde Quincha Barzallo**, María E. Delgado Quiroz**, 
Miguel Mendez Suárez**, Héctor Kumakawa Sena*, Patricia Lanchipa Yokota*




Resumen.-

El vitíligo es un desorden pigmentario adquirido de etiología desconocida, debido a múltiples factores causales que conducen a la destrucción de los melanocitos, ocasionando máculas despigmentadas, distribuidas en forma bilateral y simétrica, asintomáticas. Aunque la causa del vitíligo es desconocida, varias hipótesis se han propuesto, tales como la autoinmune, neural autocitotóxica y bioquímica. Se ha propuesto también una teoría unitaria que propone que el vitíligo se origina como una sucesión de fenómenos a partir de un factor precipitante sobre un individuo predispuesto genéticamente.

Las alteraciones estéticas causadas por las lesiones de vitíligo ocasionan dificultades sociales y psicológicas para las personas afectadas, haciendo imprescindible la elección de una terapéutica adecuada, de acuerdo a la edad, estado de actividad, localización; y extensión de la enfermedad. El tratamiento del vitíligo supone a menudo un desafío terapéutico; múltiples alternativas terapéuticas se han propuesto que se supone son efectivas en el vitíligo.

Describiremos en este artículo la patogénesis, las variedades clínicas, los hallazgos histopatológicos y las diferentes modalidades de tratamiento disponibles actualmente.

Palabra clave: Vitíligo.

Summary.-

Vitiligo is a pigmentary acquired disorder of unknown etiology, related with multiple causal factors causing melanocite destruction, producing asymptomatic hypopigmented maculae, distributed bilateraly and symmetricaly. Although the cause of vitiligo is unknown, several hypothesis have been proposed, such as autoinmune, neural, autocitotoxic and biochemic. Also it has been proposed the theory that vitiligo origin depends on a succession of phenomenons beginning with a precipitant factor in a genetically predisposed person.

Esthetic changes caused by vitiligo carry on social and psychological difficulties in patients, making very important the choice of an adequate therapy, according to age, activity, localization and involvement.

Vitiligo therapy is a challenge with multiple options proposed

In this article, we describe the pathogenesis, clinical features, histopathologic findings and the different therapies for vitiligo of importance at the moment

Key word: Vitiligo.



Introducción.-

El vitíligo es un desorden pigmentario cutáneo adquirido e idiopático debido a múltiples factores causales que ocasionan la destrucción del melanocito; se caracteriza clínicamente por la aparición progresiva de máculas acrómicas, asintomáticas, que progresan en forma gradual por años, distribuidas usualmente en forma bilateral y simétrica curso altamente variable y riesgo incrementado de ciertas enfermedades autoinmunes, particularmente enfermedad tiroidea.

El vitíligo es una enfermedad relativamente frecuente, afecta entre el 1% y el 2% de la población, de los cuales el 25% son niños. Es más frecuente en hispanos (32%), caucásicos (22%), africanos y americanos (25%). Puede aparecer poco tiempo después del nacimiento o en la vejez, pero la mitad de los pacientes desarrollan la enfermedad antes de los 20 años y el 70 - 80% antes de los 30 años. Afecta todas las razas y no hay predilección por el sexo [1,2].

Etiología.-

La causa del vitíligo es desconocida. Es probable que se halle mas de una causa. Hay historia familiar de esta patología en el 30% de los pacientes y se hereditaria de forma autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresión variable. Estudios de una serie grande de pacientes con vitíligo y en sus familias concluyen que la enfermedad no es transmitida en forma autosómica dominante o recesiva. El hallazgo de múltiples locus autosómicos sobre los glóbulos rojos tales como RH sobre el cromosoma 1, ACP 1 sobre el cromosoma 2 y MN sobre el cromosoma 4, que se sabe están asociados con enfermedades, sugieren un patrón genético multifactorial [3,4]. Los antígenos HLA no han mostrado asociaciones consistentes. Se sugiere que en el vitíligo intervienen factores predisponentes (genéticos) y factores precipitantes (medioambientales). Muchos pacientes atribuyen su vitíligo a traumas físicos, enfermedad o estrés emocional. El inicio de su vitíligo sigue a menudo a la muerte de un familiar cercano o después de una injuria física severa, e igualmente puede precipitarse el vitíligo después de una quemadura solar.

Patogénesis.-

La patogénesis del vitíligo es desconocida; en: los últimos años se han realizado considerables progresos en el conocimiento de la enfermedad; los avances en el conocimiento de la melanogénesis han aportado interesantes hechos como la identificación y caracterización de los antígenos de superficie y citoplasmáticos de los melanocitos normales, la identificación de factores que regulan las funciones de los melanocitos, el conocimiento de otras sustancias sintetizadas por el melanocito y la mejor comprensión de la interacción melanocito - queratinocito. Se sabe que el punto final en la patogenia del vitíligo es la desaparición del melanocito, pero se desconoce cual es su origen. La desaparición del melanocito estará condicionada por un defecto intrínseco del melanocito o es secundaria a alteraciones de los elementos que forman el entorno como son los queratinocitos, las células de Langerhans y los elementos dérmicos. En los queratinocitos que circundan el área del vitíligo se han señalado alteraciones morfológicas y bioquímicas, así como alteraciones funcionales de las células de Langerhans. Varias teorías se han propuesto, además de los factores genéticos, para la destrucción de los melanocitos en el vitíligo. Algunas hipótesis propuestas son: autoinmune, autocitotóxica, neural y bioquímica [3,4,5,6].

1. HIPÓTESIS AUTOINMUNE:

La hipótesis autoinmune sugiere una aberración en la vigilancia inmune que causa la destrucción selectiva de los melanocitos [6]. La ocasional asociación de vitíligo con otras enfermedades autoinmunes como los desórdenes tiroideos y diabetes, la detección de autoanticuerpos y la respuesta al tratamiento con agentes inmunomoduladores apoyan esta hipótesis [5]. El defecto puede originarse como una autoinmunización primaria con formación de autoanticuerpos contra un antígeno del sistema melanogénico, o el acontecimiento primario puede ser una lesión de los melanocitos con liberación de sustancia antigénica y autoinmunización consecutiva [3,7].

Se ha demostrado una alta prevalencia cle HLA-DR4 y se sabe que los genes de la respuesta inmune se hallan en la región DR del complejo HLA. Se ha comunicado alteraciones de la inmunidad celular y humoral [6]. Se señalan una disminución del cociente T4/T8 a expensas de la disminución de T4, una alteración en la estructura del ritmo circadiano de los linfocitos T mayor en el vitíligo activo que en el estable y en las fases precoces del vitíligo. También se ha evidenciado un mayor número y actividad de las células "natural killer" en el periodo estático del vitíligo. Esto indicaría que las células T4 podrían desempeñar algún papel en la patogenia de la enfermedad y las células "natural killer" en su mantenimiento [3,6,7] (Tabla 1).

 

TABLA N° 1
Bases de la teoría autoinmune

- Alta asociación con enfermedades autoinmunes.
- Alta prevalencia de HLA-DR4.
- Alteraciones de la inmunoregulación
- Presencia de anticuerpos órgano-específicos.
- Presencia de anticuerpos melanocitos.
- Respuesta al tratamiento con agentes inmunoreguladores.

 

2. HIPÓTESIS AUTOCITOTÓXICA:

La teoría autocitotóxica se sustenta en la opinión de que la actividad incrementada del melanocito conduce a su propia muerte. Se ha demostrado a la microscopía electrónica acúmulos de material granular y vacuolización de la basal de piel pigmentada en pacientes con enfermedad que progresa rápidamente [3]. Un metabolito o intermediario de la síntesis de melanina es tóxico para los melanocitos. Se sugirió que éstos poseen un mecanismo protector intrínseco que elimina los precursores tóxicos de la melanina. La alteración de este proceso destructivo lábil permitiría la acumulación de índoles y radicales libres destructivos para los melanocitos. La activación de los receptores de la melatonina (conocida como hormona estimulante de los melanocitos) ocasiona una alteración en la regulación de la melanogénesis dando como resultado la destrucción final de los melanocitos [1].

3. HIPÓTESIS NEURAL:

Planteada hace 40 años por Lerner Un mediador neuroquímico destruiría los melanocitos o inhibiría su producción [2]. Se postula que en la proximidad de las terminaciones nerviosas se libera un mediador neuroquímico que es tóxico para los melanocitos y provocaría su destrucción o inhibición de la reacción tirosina - tirosinasa, fundamentada en la observación clínica de lesiones de vitíligo en la piel neurológicamente comprometida, vitíligo tras estrés emocional y patrón dermatomal del vitíligo segmentario, así como en el hecho de que la acetilcolina puede causar despigmentación inhibiendo la actividad de la dopaoxidasa de los melanocitos marginales en el vitíligo.

4. HIPÓTESIS BIOQUÍMICA:

Se ha propuesto que la epidermis tiene un defecto bioquímico en la actividad de la enzima 4-alfa-hidroxitetrahidrobiopterina deshidratasa que da por resultado vitíligo. Este factor es un inhibidor competitivo para la fenilalanina hidroxilasa. Su presencia excesiva en la epidermis bloquea la producción de L-tirosina desde la fenilalanina y también la transcripción del gen de la tirosinasa. Es también causante de la producción exagerada de catecolaminas por los queratinocitos. El hecho de que las catecolaminas estén presentes en cantidades aumentadas sugiere que podrían participar en el mecanismo de lesión de los melanocitos. Esta teoría sugiere que los melanocitos no son destruidos, sino que son funcionalmente inactivados [4].

Existen también una hipótesis unitaria que propone que el vitíligo surge como una sucesión de fenómenos a partir de una circunstancia precipitante sobre un individuo genéticamente predispuesto.

A pesar de todo los estudios desarrollados hasta ahora, la etiopatogenia del vitíligo continúa siendo un misterio. Estudios recientes han puesto de manifiesto que la destrucción del melanocito es consecuencia de un factor intrínseco que afecta a su estructura y posiblemente, a la función del retículo endoplásmico rugoso.

Características Clínicas.-

El vitíligo comienza en la forma de una o varias máculas o manchas blancas asintomáticas, de limites precisos, sin cambios epidérmicos, que gradualmente aumentan de tamaño, de forma y distribución variada, con predominio por determinadas zonas: cara, cuello, axilas, dorso de las manos, alrededor de los orificios naturales como la boca, los ojos, los pezones, la nariz, el ombligo y los genitales (Figs 1 y 2). Generalmente las lesiones son simétricas y bilaterales, (Fig 3) pero alguna vez siguen la distribución de una metámera. En esta enfermedad se produce el fenómeno de Koebner, lo que condiciona la localización de las lesiones sobre prominencias óseas, áreas periorificiales, alrededor de heridas traumáticas o quirúrgicas. Los pelos que se hallan en el interior de una lesión pueden verse afectados (Poliosis) (Fig. 4). Las lesiones pueden mostrar un halo hiperpigmentado alrededor y zonas pigmentadas puntiformes en su interior alrededor de los folículos pilosebáceos. Pueden aparecer una, varios o cientos de máculas de tamaño variable en un mismo paciente. Con el tiempo las lesiones pueden agrandarse, unirse y ofrecer un aspecto festoneado en la interfase con la piel normal. La evolución es crónica e impredecible. Se ha observado repigmentación espontánea [3,7,8,9].

 


Figura 1:
Localización facial frecuente. Se observan áreas de repigmentación con el tratamiento PLUVASOL.

 


Figura 2:
Vitíligo, localización genital frecuente.

 

Tipos de vitíligo.-

Hay dos tipos comunes de vitíligo, para los cuales es posible que exista también un mecanismo patogénico distinto. El tipo A, no segmentario, y el tipo B, segmentario (Tablas 2 y 3). El vitíligo tipo A es tres veces más común que el vitíligo tipo B; el vitíligo tipo B es generalmente más común entre los pacientes pediátricos, sin embargo ambas formas son relativamente frecuentes en niños. El patrón clínico del vitíligo segmentario difiere del vitíligo no segmentario [8,10].

 

TABLA N° 2
Características del vitíligo tipo A (No segmentario)

- Parches no confirmados.
- Distribución claramente simétrica.
- En la población generela tres veces más común que el tipo B.
- Aparición a cualquier edad.
- Edad temprana de inicio en aquellos con historia familiar de vitíligo (en promedio 22 vs. 42 años de edad).
- Evolución: Aparición de nuevos parches a lo largo de la vida.
- Se evidencia fenómeno de Koebner.
- Asociado a halo nevo.
- Incidencia incrementada y fuerte historia familiar de desórdenes inmunológicos.
- Riesgo pequeño, pero incrementado de otros desórdenes autoinmunes.
- Incidencia incrementada de autoanticuerpos séricos órgano-específicos.
Fuerte historia familiar de encanecimiento prematuro.

 

TABLA N° 3
Características del vitíligo tipo B (Segmentario)

- Parches confinados a un dermatoma definido.
- En la población general, el tipo B es menos común que el tipo A.
- Aparición en jóvenews y niños.
- El tipo B generalmente se inicia en la juventud.
- Evolución: estático.
- La aparición de nuevos parches tiende a cesar después de un año.
- No presenta fenómeno de Koebner.
- No asociado a halo nevo.
- Poliosis es común en cejas y piel cabelluda.
- Se asocia mejor a la hipótesis neuroquímica.
- Poca respuesta a PUVA terapia.

 

El vitíligo segmentario aparece tempranamente en la niñez o juventud y se extiende rápidamente dentro de un dermatoma, se estabiliza dentro de los dos años y persiste a través de la vida (Fig. 5). El compromiso inicial es usualmente solitario, la cara es la localización más común. En una serie de pacientes con vitíligo segmentario, 52.1% tuvo localización trigeminal, 22.8% torácica, 17.5% cervical, 6.4% lumbar y 1.4% dermatoma sacral. Casi la mitad tuvo poliosis [8].

 

TABLA N° 4
Clasificación del Vitíligo.

  1. Localizado
      * Focal
      * Segmentario
      * Mucoso
  2. Acral
  3. Acrofacial
  4. Generalizado
      * Diseminado
      - En pequeñas máculas
      - En grandes máculas
      - Universal
      - Mixto

 

El vitíligo no segmentario aparece a cualquier edad, ópticamente aparecen nuevos parches a través de la vida del paciente, frecuente fenómeno de Koebner, fuerte historia familiar de desórdenes autoinmunes.

 


Figura 3:
Lesiones simétricas y bilaterales.



Figura 4:
Vitiligo periocular. Nótese el compromiso de las pestañas (poliasis).

 

El vitíligo no segmentario puede ser clasificado dentro de cuatro formas clínicas basadas en la distribución del proceso: localizado, generalizado, acral y acrofacial [2].

LOCALIZADO:

Cuando la enfermedad queda limitada a una determinada región del tegumento, pudiendo ser focal, si son lesiones aisladas o varias máculas de tamaño y número reducido, que suelen responder bien al tratamiento; segmentario, uno o más máculas en un patrón casi dermatomal, generalmente éste tiene una evolución estable y una reducida significación clínica; y mucoso cuando afecta solo membranas mucosas [1,2].

GENERALIZADO:

Es el tipo más común. Afecta varios territorios cutáneos y se caracteriza por máculas dispersas que se localizan a menudo en forma simétrica, afecta con frecuencia las superficies extensoras, pueden ser periorificiales. En cualquiera de las formas pueden afectarse los melanocitos del folículo pilosebáceo y dar lugar a la aparición de mechones blancos ( poliosis). El compromiso palmoplantar es común. El fenómeno de Koebner es relativamente frecuente. Universal: completa o casi completa despigmentación.

ACRAL:

Distribuido en las extremidades, manos y pies (Fig. 6)

ACROFACIAL

Afecta extremidades distales y cara.


Figura5:
Vitiligo segmentario. Compromete un área grande del abdomen.



Figura 6:
Vitiligo acral. Afección en ambas manos.

 

Enfermedades asociadas.-

El vitíligo puede presentarse con leucotriquia, encanecimiento prematuro, halo nevus y alopecia areata. El vitíligo de la cara, pestañas y piel cabelluda en asociación con uveitis, disacusia, meningits, alopecia y poliosis, ocurre en la rara enfermedad de Vogt-Koyanagy-Harada [11]. Son más frecuentes las asociaciones con endocrinopatías como enfermedades tiroideas, hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, diabetes mellitus, anemia perniciosa, asma. En los pacientes con vitíligo se hallan con mayor frecuencia anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosómicos [12] (Tabla 5).

 

TABLA N° 5
Enfermedades asociadas con vitiligo

- Leucotriquia
- Encanecimiento prematuro
- Halo nevus
- Alopecia areata
- Enfermedades tiroideas:
      Hipertiroidismo
      Hipotiroidismo
      Tiroiditis de Hashimoto
- Hipoparatiroidismo
- Enfermedad de Addison
- Anemia perniciosa
- Asma
- Diabetes mellitus
- Miastenia grave
- Morfea
- Halo nevo en melanoma

 

En la infancia hay mayor incidencia de las formas segmentarias, enfermedades autoinmunes, antecedentes de canicie prematura en la familia y presencia de autoanticuerpos órgano-específicos [2,8].



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* Departamento de Dermatología. Hospital Militar Central, Lima-Perú.
** Instituto Superior de Post grado. Universidad Central de Ecuador, Quito-Ecuador.


 


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