PROCEDIMIENTOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
EN DERMATOLOGÍA

Manuel Palomino Yamamoto *

En la práctica diaria el dermatólogo puede hacer uso o solicitar el apoyo de múltiples métodos o procedimientos auxiliares, algunos relativamente sencillos y otros más complejos asimismo existen procedimientos que se pueden realizar directamente en el paciente o también aquellos que nos permiten analizar material obtenido del enfermo, como muestras de piel, secreciones, sangre, etc.

En los últimos años la aparición de nuevos métodos de ayuda, han permitido lograr un gran avance en el diagnóstico y tratamiento de las numerosas enfermedades que afectan la piel y sus anexos.

Entre los métodos más utilizados se encuentran:

1) Luz de Wood
2) Examen micológico directo (KOH)
3) Examen parasitológico directo
4) Prueba de Tzanck
5) Coloraciones
6) Cultivos
7) Diascopía
8) Dermatografismo
9) Campo oscuro
10) Inmunofluorescencia y otros métodos inmunodiagnósticos
11) Citodiagnóstico
12) Frotis por aposición tisular
13) Frotis de exudado seroso tisular
14) Biopsia de piel
15) Microscopía electrónica


1. Luz de Wood.-
Es un método práctico y útil paral comprobar o descartar determinadas patologías.

Consiste en una fuente de luz ultravioleta de onda larga de 365 nm, la cual es filtrada por vidrio de silicato de bario, que contiene un 9% de óxido de níquel. Esta luz aplicada a las lesiones de piel y anexos va a producir una fluorescencia característica de la enfermedad, el examen debe realizarse en completa oscuridad, es recomendable encender la lámpara de Wood unos minutos antes, para que alcance su máxima actividad, por ejemplo:

En tiña capitis: se pueden diferenciar dos tipo de infección según la formación de artrosporas fuera o dentro del pelo; los pelos infectados con M. audounii o M. cannis van a exhibir una fluorescencia amarillo verde brillante, en T schoenleinii, va a presentar una fluorescencia verde claro.

El eritrasma, infección causada por el C. minutissimun, la fluorescencia característica rojo brillante o rojo coral, es muy particular en esta entidad.

En el acné, el C. acnes a menudo causal fluorescencia rojo en los orificios de los folículos.

En casos de lepra, vitíligo y albinismo, las áreas hipopigmentadas se verán más brillantes que las zonas adyacentes.

El melasma y las efélides son más evidentes bajo la luz de Wood (la hiperpigmentación se hace más evidente). La luz de Wood es útil ante la sospecha de porfiria cutánea tarda, donde se evidencia coloración anaranjado-rosada en orina por porfirinas excretadas.

Una aplicación frecuente de luz de Wood, es en la tiña versicolor que produce una coloración amarillo-oro.


MÉTODOS DE LABORATORIO:

2. Examen micológico directo.-
Para descartar una dermatofitosis o una pitiriasis versicolor, el examen microscópico de las escamas obtenidas por raspado y tratadas con hidróxido de potasio al 10% elimina el material queratínico permitiendo así la identificación de las hifas o esporas de dermatofitos, las hifas y esporas de cándida y tiña versicolor; pelos con esporas endotrix y ectotrix, cristales de sal, cuerpos ovales de la cromomicosis, etc.

3. Examen parasitológico directo.-
Prueba sencilla y de gran utilidad para confirmar la presencia de parásitos en la piel; útil en escabiosis y formas de pediculosis. Consiste en romper con una hoja de bisturí No15 la lesión más representativa, el material se coloca sobre una lámina porta objetos con aceite de inmersión y se observa en el microscopio. En pediculosis se pueden observar los parásitos y los huevos; en escabiosis se observan parásitos, huevos o heces.

4. Prueba de Tzank.-
Prueba para examinar las células de lesiones vesiculares y ampollares, es de importancia en enfermedades como herpes zóster y simple, varicela, necrólisis epidérmico tóxica, estfilococcica y por drogas, urticaria pigmentosa ampollar y todas las formas de pénfigos. La muestra se toma del fondo de la lesión raspando suavemente con un bisturí se deja secar y luego se colorea con la tinción de Giemsa:

Los hallazgos son:

- Células redondas = Herpes zóster, simple, varicela.
- Células epidémicas = tóxicas, acantolíticas, con núcleos picnóticos amorfos, sugieren el pénfigo vulgar
- Racimos de células epidémicas normales con eosinofília intensa, indican dermatitis herpetiforme.
- Cuerpos redondos y las células granulares nos hacen pensar en el pénfigo familiar benigno.
- Las células de Tzanck del pénfigo vulgar tiene un núcleo único grande, nucléolos definidos y citoplasma fino.

5. Coloraciones.-
Las principales coloraciones que se usan en dermatologíaa son: coloración de Gram, de Ziehl Neelsen y Giemsa.

• Con Gram, se identifican la mayoría de las bacterias y Cándida albicans, Grampositivos (azul) cocos y bacilos; gramnegativos (rosado) cocos o bacilos.

• Ziehl Neelsen: Para identificar micobacterias ácido alcohol resistentes tales como M. leprae, M. tuberculosis, y micobacterias atípicas.

• Giemsa: Muestras citológicas de piel u otros tejidos, se usa para demostrar cuerpos de Negri, especies diferentes de tunga, espiroquetas y protozoarios. Es de uso fundamental en dermatología para el diagnóstico de leishmaniasis.

6. Cultivos.-
Tiene valor diagnóstico importante en las dermatomicosis, micosis profundas, infecciones bacterianas e infecciones por levaduras.

Dermatofitos = Agar dextrosa o Sabouraud con cicloheximida y cloranfenicol para reducir la contaminación micótica y bacteriana respectivamente.

En leishmaniasis = Agar sangre.

7. Diascopía.-
Se logra a través de la compresión de las lesiones cutáneas por medio de una lámina de vidrio o plástico transparente con el objeto de eliminar por presión la sangre acumulada en los capilares, ayuda a diferenciar entre la dilatación visible como eritema y la extravasación de eritrocitos en la púrpura.

En el carcinoma de células basales, su aspecto perlado se va a evidenciar más; en los granulomas cutáneos, su coloración amarilla se evidencia más al desaparecer el eritema.

8. Dermografismo.-
Es una forma de urticaria que es provocada al frotar la piel con un objeto puntiforme, la fricción debe ser suave y si se producen los habones estamos en presencia de un dermatografismo positivo; tiene valor diagnóstico en la urticaria física, en la mastocitosis, en el embarazo y en la fenilcetonuria.

9. Campo oscuro.-
Se usa para la visualización de diferentes trepanomatosis, especialmente en la sífilis. Se presiona la lesión con una pinza y una vez que el exudado aparece se presiona suavemente un portaobjetos al cual se le agrega una gota de aceite de inmersión y se examina en el microscopio de campo oscuro con un objetivo de 1000x. En la lengua y en los labios no se encuentran espiroquetas.

10. Inmunofluorescencia y otros métodos inmunodiagnósticos.-
Existen 2 tipos de Inmunofluorescencia: la directa (piel) y la indirecta (suero). La IF directa permite detectar la presencia y localización de inmunoglobulinas, componentes del complemento y fibrinógeno. La IF directa indicada en cualquier tipo de pénfigos, penfigoide ampollar, herpes gestationes, dermatitis herpetiforme, lupus eritematoso y otras enfermedades del tejido conectivo.

Es importante la selección del sitio para la biopsia con el fin de obtener el mejor resultado posible, En las enfermedades ampollares se torna piel normal no eritematosa o membrana mucosa adyacente a cualquier lesión. En el LEDC se torna lesión eritematosa y activa, evitando las zonas edematosas y telangiectásicas así como también zonas previamente tratadas. Las pruebas intradérmicas se utilizan principalmente como ayuda en el diagnóstico de la lepra, leishmaniasis, esporotricosis, TBC e histoplasmosis. Las lecturas de la prueba se efectúan a las 48 horas después de haber sido aplicadas.

Otros métodos inmunológicos útiles en dermatología son principalmente la linfoblastogénesis y los anticuerpos monoclonales, particularmente en enfermedades donde se describen anormalidades de la inmunidad mediada por células como en la lepra y en la leishmaniasis.

11. Citodiagnóstico.-
La citología empleada es usada para detectar las alteraciones que ocurren en las células de la epidermis infectadas con el virus del molusco contagioso. Se selecciona una lesión y con la punta de un bisturí se rompe el techo de la lesión extrayendo el contenido con la ayuda de un extractor de comedones. Se coloca el material entre 2 portaobjetos frotando por aposición. Se tiñe con azul de metileno y se observa en el microscopio.

El hallazgo consiste en la detección de los cuerpos de molusco que no son otra cosa que queratinocitos con citoplasma lleno de partículas virales. Esta prueba está en desuso por lo característico de las lesiones de molusco contagioso lo cual hace muy sencillo el diagnóstico clínico.

12. Frotis por aposición tisular.-
Su principal uso es para el diagnóstico del granuloma inguinal y en la leishmaniasis cutánea. Se toma una biopsia por punch de 3-4 mm de diámetro. Se descarta la porción superior y se diseca un fragmento de 1 mm el cual se va a colocar entre 2 láminas portaobjetos frotándose suavemente dejando secar ese material al aire ambiente. Luego se tiñe con coloración de Giemsa. Los hallazgos son los cuerpos de Donovan y los cuerpos de leishmanias en el citoplasma de grandes macrófagos. Los primeros se caracterizan por ser bilobulados y por poseer una cápsula clara o blanca evidente. Los segundos son ovales y con un núcleo oscuro.

13. Frotis exudado seroso tisular.-
Este procedimiento es útil para el diagnóstico de lepra y para evaluar la terapia antileprosa. Está indicado en todos los pacientes en los que se sospeche la enfermedad o en aquellos pacientes ya diagnosticados en los que se desee conocer la efectividad del tratamiento.

Se limpia la zona con alcohol y se pinza la piel hasta formar un área blanca donde se realiza una incisión de 5 mm de largo y 2 mm de profundidad hasta que se retira el exudado colocándose sobre un portaobjetos dejándose secar al aire ambiente. Se fija al calor y se tiñe. Los hallazgos consisten en bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) sólidos fragmentados o granulares. El resultado de la prueba se mide mediante 2 parámetros: el índice bacteriano (IB) y el índice morfológico (IM). El IB cuantifica el número de bacilos presentes por campo de inmersión y se reporta de la siguiente forma:

1+ : 1-10 bacilos en 100 campos
2+ : 1-10 bacilos en 10 campos
3+ : 1-10 bacilos en un campo promedio
4+ : 10-100 bacilos en un campo promedio
5+ : 100-1000 bacilos en un campo promedio
6+ : Más de 1000 bacilos en un campo promedio

El índice morfológico expresa el porcentaje de bacilos que son de tamaño y formas normales y con una tinción uniforme (bacilos sólido).

14. Biopsia de piel.-
La biopsia de piel es uno de los más importantes métodos auxiliares usados en dermatología. Puede ser diagnótico y/o curativo y el material obtenido no se usa solamente para el estudio histológico sino que también puede usarse para microscopia electrónica, cultivos, frotis por aposición e Inmunofluorescencia directa. Antes de realizar este procedimiento el médico está en la obligación de explicar el motivo de la misma ya que en la mayoría de los casos los pacientes se preocupan por la inminente posibilidad de una lesión maligna así como también por el resultado cosmético del procedimiento.

Entre los factores que pueden afectar al resultado del estudio se encuentran la técnica empleada, el sitio de la biopsia, la cantidad de tejido tomado, tamaño, forma y profundidad de la muestra, la información clínica suministrada al Dermatopatólogo y la preparación técnica de la misma.

Se deben realizar biopsias de piel de las lesiones primarias y no de las secundarias, ya que éstas pueden estar modificadas a causa de liquenificación y cambios pigmentarios. Existen 4 tipos de biopsia de piel, a saber, la biopsia por afeitado, por sacabocado (punch), biopsia incisional para mediana y la biopsia excisional. No se debe subestimar ningún tipo de lesión por más benigna que parezca siendo indispensable y legal que a todo paciente que se le extraiga una lesión o parte de ella sea analizada e informada debidamente.

La piel debe ser frotada con alcoholisopropílico en suficiente cantidad seguida de la aplicación de la anestesia. Se realiza el procedimiento y se toman puntos de sutura si es necesario, según el tipo de biopsia realizada.

La biopsia por afeitado provee una sección de piel confinada a la epidermis y dermis superficial. Esta técnica está totalmente contraindicada cuando se sospeche de melanoma maligno, ya que el fragmento de piel obtenido no va a ser lo suficientemente profundo para realizar el estudio histológico completo. La biopsia por afeitado se utiliza principalmente para remover neoplasias benignas como queratosis seborreicas, acrocordones, verrugas planas, papilomas escamosos y ciertas lesiones masculares pigmentadas como las efélides y léntigos.

Dentro de las desventajas de la biopsia por afeitado hay que mencionar la obtención de una muestra escasa y superficial que carece de la parte inferior de la dermis y del tejido graso subcutáneo. La cicatriz va a corresponder al tamaño de la lesión original y en algunos casos la hipopigmentación residual puede ser muy evidente. La biopsia por sacabocado (punch) es una de las mas utilizadas para el diagnóstico de las enfermedades inflamatorias y de neoplasias, Se utilizan instrumentos cilíndricos que poseen en uno de sus extremos un bisturí en forma circular. Tienen diámetros entre 2 y 9 mm y proporcionan un fragmento cilíndrico de piel desde la capa córnea hasta el tejido graso subcutáneo.

La biopsia incisional para mediana se usa en presencia de grandes lesiones tumorales, por ejemplo, en el queratoacantoma, donde se realiza una incisión perpendicular a la superficie de la piel desde el centro de la lesión hasta la base y luego se realiza una segunda incisión paralela a la primera con varios milímetros de distancia.

La biopsia excisional es un procedimiento en el cual el área aparentemente patológica es removida en su totalidad. Es la biopsia ideal en lesiones sospechosas de neoplasias malignas particularmente en melanoma maligno.

15. Microscopía electrónica.-
La microscopía electrónica tiene múltiples aplicaciones en dermatología pero su uso no es frecuente por lo costoso y ausencia de estos instrumentos, que además requieren de un observador bien entrenado en este campo. Se utilizan no solamente para el estudio estructural normal de la piel sino que su uso se ha extendido a la patología estructural. Todas las células de la piel y otras estructuras normales pueden ser estudiadas con el microscopio electrónico. Las aplicaciones en patología estructural incluyen neoplasias, enfermedades caracterizadas por trastornos de la queratinización, enfermedades pigmentarias, ampollares y el campo de la microscopía inmunoelectrónica.

A continuación se menciona las entidades en las cuales la microscopía electrónica ha sido útil en dermatología: albinismo, melanoma amelanótico, esclerosis tuberosa, hipomelanosis, carcinoma metastásico cutáneo, adenoma apocrino tubular, vitíligo, neurofibromatosis, incontinencia pigmenti, liquen aureus, verrugas virales, papulosis bowenoide, eczema herpético, herpes simple vegetante, lupus eritematoso, amiloidosis primaria sistémica, psoriasis, entrodermia psoriasiforme congénita, micosis fungoides, síndrome de Sezary, síndrome de Hermansky-Pudlak, epidermolisis bulosa, histiocitosis X, mastocitosis, mucopolisacaridosis y enfermedad de Hunter


NUEVOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS:

Procedimientos realizados en los pacientes.-

DERMATOSCOPÍA 1
Consiste en la visualización directa de la lesión empleando el dermatoscópio, que es una especie de lupa de microscopio con un aumento de 10x. El instrumento se coloca sobre la lesión cutánea para ver sus detalles de superficie y lo que se transparenta de ella a través de la piel.

Está indicado principalmente en diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas (nevi, lentigos, melanomas) y su diferenciación de lesiones vasculares.

El instrumento vale más o menos 450 dólares y es transportable en un bolsillo, requiere de aprendizaje y entrenamiento del operador

FOTOGRAFÍA DIGITAL COMPUTARIZADA
Permite guardar imágenes de buena resolución de lesiones cutáneas en el computador para compararla con imágenes posteriores de las mismas lesiones y así hacer seguimientos objetivos. La máquina fotográfica cuesta más o menos 500 dólares y hay que disponer de un computador con memoria y velocidad altas.

VIDEO SCAN
Consiste en un equipo de fotografía de video que capta las características fotográficas de la lesión y las transmite al computador Permite ampliar la imagen hasta 100 o más veces dando una excelente resolución. A mismo tiempo la imagen de la lesión se puede conservar en la memoria del computador y también imprimir en papel fotográfico. Se usa en el control de nevi pigmentados, acné, vitíligo, etc.

TELEDERMATOLOGÍA COMPUTACIONAL
Envío de imágenes computacionales de lesiones cutáneas de pacientes a distancia mediante circuitos de televisión.

TRICOGRAMA
Para realizar este procedimiento, se obtienen pelos del paciente en diferentes zonas del cuero cabelludo. Estos pelos se estudian con un microscopio evaluando el porcentaje de anágenos, telógenos y catágenos. Estas cifras se comparan con el patrón normal. Se usa en alopecias de cuero cabelludo principalmente en calvicie para determinar el pronóstico de la afección así como también para evaluar resultados del tratamiento. Requiere de un profesional entrenado.

FOTOTRICOGRAMA
Se cortan los pelos a 0,5 cm del cuero cabelludo en un área marcada de 2 cm. Se saca una foto a color con el máximo de aumento posible y, se cuentan los pelos sobre una plantilla cuadriculada ayudándose de una lupa. Se usa principalmente para fines de investigación de tratamientos de alopecía.

FOTOTEST
Cuando se sospecha una patología provocada por la luz se irradia con una fuente conocida de luz la piel del paciente para ver si se reproducen las lesiones cutáneas (como por ejemplo urticaria solar)

PRUEBAS DE CONTACTO Y FOTOCONTACTO
Este es un método tradicional al cual se están incorporando permanentemente nuevas baterías con antígenos específicos para diferentes actividades o tipos de exposición. En ocasiones es necesario complementar el examen con exposición a luz ultravioleta (Tests del fotoparche)

PRUEBA DEL PARCHE ATÓPICO
Son pruebas con aero alérgenos. Se realizan aplicando una tela adhesiva para desprender las capas superficiales y se aplica el alergeno se mide ala reacción inmediata y la retardada a las 24 y 48 horas.

El alergeno en concentraciones mayores de 1000 (5.000-10.000)PNU/gr (Unidades nitrógeno proteico por gramo de alergeno) en petrolato es el procedimiento más adecuado. Existe una correlación directa entre la prueba del parche atópico y los niveles de IgE especifica sérica anti alergénica. En ocasiones las pruebas del parche pueden originar alergia. La prueba es mas positiva en pacientes que presentan la erupción en zonas expuestas.

Existiría un subgrupo de pacientes con dermatitis atópica que reaccionan con aero alergenos, tienen prueba de parche atópico positiva y niveles elevados de la IgE específica contra el mismo alergeno.

INTRADERMO REACCIONES Y PRICK TEST
Son también métodos de rutina a los cuales se les está incorporando permanentemente nuevos alergenos o antígenos. Se realiza una lectura inmediata y una a las 24-48 horas para medir una respuesta retardada.

La evaluación inmediata se mide por la formación de eritema, roncha y/o la formación de ampolla. Se emplea en la práctica clínica para detectar alergenos alimentarios e inhalantes. También se utiliza para medir reacciones vasomotoras frente sustancias como histamina, metacolina, sustancia P tripsina, etc.

DETERMINACIÓN DE ALERGIA A ALIMENTOS CON DOBLE CIEGO
El paciente debe eliminar los tratamientos sistémicos y todos los alimentos sospechosos por 2 semanas y se les administra el alimento sospechoso en polvo, congelado o en cápsulas. Se utiliza dextrosa o un alimento inocuo como placebo. Los alergenos o placebo se administran 2 veces al día y se registran las manifestaciones cutáneas, digestivas o respiratorias que presenta el paciente. La cantidad de alimento administrada se correlaciona con la intensidad de la reacción observada.

IMPREGNACIÓN CON ÁCIDO ACÉTICO
Se usa mucho en lesiones vulvares y de cuello uterino para detectar sectores con presencia de virus papiloma.

Métodos no invasivos para evaluar las características físicas de la piel.-

MICROSCOPÍA CONFOCAL
El microscopio confocal permite visualizar la piel y sus anexos in vivo en forma tridimensional. Es una técnica no invasiva mediante la cual se pueden obtener imágenes de secciones del tejido estudiado sin que realmente se haya realmente seccionado o fijado.

Recientemente se ha incorporado un microscopio confocal que emite rayos láser y permite que monocapas de células epidérmicas pueden ser claramente distinguidas in vivo. (Confocal laser Scanning Microscopy). La fuente de láser es cercana al infrarojo (NIR, 830 nm)y se asocia con una unidad para escaner muy rápida (Vivascope Scanning Unit 1000 de Lucid Ltd, USA) que permite producir 20 imágenes por segundo y permite explorar la piel 150 mm. (dermis papilar). Técnica no invasiva de alta resolución y contraste. Se ha utilizado en psoriasis, previo a microcirugía de Mohs para ver márgenes quirúrgicos, en queratosis actínicas y en carcinoma baso y espinocelulares.

ESPECTROSCOPIA IN VIVO
Se basa en la medición de la absorción de diferentes longitudes de onda por los diversos componentes de la piel. Se han diseñado espectroscopios con luz visible, ultravioleta infrarojo. En Dermatología se emplea para medir eritema y pigmentación. Es útil para reconocer tumores pigmentados benignos y malignos. También se puede utilizar para identificar fármacos y depósitos se sustancias en la piel.

EXPOSICIÓN EPICUTÁNEA REPETIDA DE UN IRRITANTE SE SUPERFICIE
Es evaluada en forma visual y por la determinación de la pérdida de agua transepidérmica (TEWL) que se mide con un evaporímetro. Como por ejemplo, la pérdida de agua después de la aplicación de un irritante local como el lauril sulfato de sodio), esta aumentada en dermatitis atópica y psoriasis lo cual se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Esta correlación no existe con la disminución de la fricción ni la capacitancia de la piel atópica.

OTROS MÉTODOS NO INVASIVOS
Diversas técnicas utilizadas en investigación permite evaluar las características de la piel así como también el efecto que agentes terapéuticos ejercen sobre las propiedades de la piel sana o enferma. Entre estas destacan la profilometría de réplicas de piel (mide la topografía cutánea), la medición del grado de fricción (friccionometro) y la medición de la capacitancia la cual se realiza con un corneómetro. La piel seca se caracteriza por valores aumentados de aspereza, reducción del número de cumbres topográficas y la fricción y capacitancia están disminuidas. Otro procedimiento de este tipo es el de la microdiálisis cutánea la cual tiene posibilidades diagnóticas y terapéuticas.

Exámenes de imaginología.-

ECOTOMOGRAFÍA
Utiliza ultrasonido como fuente de energía. Es energía no ionizante. Se transmite como una onda de presión mecánica atenuándose por reflexión, refracción, dispersión y absorción a medida que se aleja de la fuente emisora. Las imágenes las formas el ultrasonido reflejado que vuelve a la fuente emisora y que se llama ECO. Sinónimos ecografía, ecotomografía, ultrasonografía o ultrasonido diagnóstico. Es inocuo, bien tolerado, asequible, de rápida ejecución y no tiene contraindicaciones. Es subjetivo (dependiente del operador) y requiere entrenamiento.

Indicado en aumento de volumen de partes blandas para descartar tumores, desgarros, hemorragias o cuerpos extraños, adenopatías, quistes.

ECODOPPLER Y ECODOPPLER COLOR
El doppler actúa en forma similar al radar de sonido siendo en este caso los eritrocitos los que actúan como móviles. Una modificación reciente es el ecodoppler de ultrasonido y de color que permite visualizar el desplazamiento de los glóbulos rojos por las venas (azul) y arterias (rojo). Se usa para el estudio de forma y función de estructuras vasculares del sistema venoso de extremidades inferiores y sistema arterial de extremidades inferiores principalmente.

PLETISMOGRAFÍA
Se utiliza para medir volumen sanguíneo en los vasos arteriales y venosos. Se usa un manguito similar al de toma de presión arterial, pero en este caso está conectado a un pletismógrafo que mide volumen en lugar de presión. Una reciente modificación es la fotopletismografía que mide los cambios de volumen mediante cambio de colores. El método es útil para diagnosticar obstrucciones venosas.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
Serie de imágenes de secciones transversas continuas de un tejido u órgano que miradas en conjunto proporcionan una información tridimensional de las estructuras. Usa un tubo de Rayos X pero con detectores que miden la atenuación de los haces de rayos X que pasan a través de secciones del cuerpo desde ciertos ángulos diferentes, y con estos valores un computador reconstruye imágenes del interior del objeto o sujeto examinado. Es muy sensible y permite medir cuantitativamente la densidad de cada estructura o parte de ella (metástasis, abcsesos, hematomas, infartos). Estos resultados se mejoran con contraste positivo (yodado o baritado) o negativo (C02 o aire) o contraste endovenoso. Otro sinónimo de este procedimiento es Scanner.

Un nuevo procedimiento de este tipo es la tomografía óptica de coherencia que es de mayor resolución que la tomografía axial y tiene una penetración en la piel de 1mm.

RESONANCIA MAGNÉTICA
No emplea rayos X sino una combinación de campos magnéticos potentes y pulsos de radiofrecuencia para obtener imágenes seccionales del cuerpo humano.

Se requiere de un resonador con un imán en forma de túnel donde se introduce al paciente acostado en una camilla desplazable. El imán alinea los protones y luego los pulsos de radiofrecuencia los alteran y emiten energía que es recogida por bobinas que codifican digitalmente la señal y la envían al computador que forma imágenes seccionales y las imprime en placas radiográficas. Tiene gran resolución de contraste, no emplea radiaciones ionizantes y no tiene efectos biológicos apreciables.

En piel se usa en tumores benignos o malignos de partes blandas o hueso para evaluación prequirúrgica y para los controles postratamiento. Sus limitaciones son el costo (doble valor que el TAC), el tiempo (45 min. en el interior de la máquina), y su sensibilidad a los movimientos del enfermo. Esta contraindicada cuando el paciente tiene dispositivos con activación eléctrica o mecánica como marcapasos, etc. también en embarazo, personas que tengan tatuajes o maquillajes que contenga partículas de hierro y personas con claustrofobia u obesidad porque éstos Últimos no caben en el cilindro.

CINTIGRAFÍA CON YODO RADIACTIVO O TECNECIO MARCADO
Evaluación cuantitativa de captación y eliminación del radiofármaco por un tejido específico, Técnica no invasiva. Basta vía oral o punción venosa. Implica baja dosis de radiación. Tiene buena sensibilidad para detectar alteraciones funcionales. Cuantificable mediante computador Permite seguimiento de procesos fisiológicos a lo largo de minutos u horas. No ocasiona efectos colaterales y puede ser usado en niños o pacientes críticos. El tecnecio necesita además una gamma cámara, se administra por vía endovenosa y el examen se realiza a los 20 minutos.

Una aplicación de gran utilidad para detectar metástasis de melanomas es la linfoescintigrafía cutánea. Se inyecta en forma intradérmica un radiocoloide en el sitio del melanoma primario. Se utilizan compuestos de tecnecio-99m tales como el 99m Tc-SC, 99 Tc-sulfuro de antimonio o el 99mTc-trisulfuro. La imagen de la gamma cámara muestra el flujo del radiocoloide a través de los linfáticos subdérmicos hacia los ganglios. Se localizan en esta forma los ganglios más vecinos al tumor o centinelas. Se extraen estos ganglios y se realiza una biopsia de estos. Si el primer ganglio centinela es negativo los restantes también estarán libres de tumor. En ese caso el vaciamiento ganglionar total no es necesario.

Existen varias modificaciones de la técnica de linfocintigrafía. Se puede realizar en forma intraoperatoria inyectando junto al radio coloide un colorante azul isosulfan al 1%, linfazurir azul con lo cual aumenta la sensibilidad de la técnica a un 99% 20.22

Medicina nuclear.-

Test de C14 en aire espirado: Detección no invasiva de helicobacter Pilori en el área gastroduodenal. Se administra al paciente una cápsula de úrea marcada con C14 y luego se mide el C02 marcado en el aire espirado.

El helicobacter Pilori tiene una enzima que desdobla la urea en amonio y C02 detectándose así su presencia. Es útil en diagnóstico y seguimiento del tratamiento especialmente en úrea duodenal (90% HP) y esta en estudio su detección en rosácea y algunas urticarias, etc.

Análisis de muestras de pacientes.-

MAPEO CON INMUNOFLUORESCENCIA
Se refiere al estudio de un tejido en sus diversas estructuras empleando diferentes marcadores fluorescentes y al mismo tiempo midiendo la cantidad de fluorescencia. Una aplicación de este método es el empleado para reconocer antígenos según su localización en la membrana basal empleando el método de separación con cloruro de sodio en epidermis bulosa. En este caso se emplean anticuerpos marcados preparados contra antígenos específicos de membrana.

ENZIMOINMUNOENSAYO
Es similar a los anteriores pero se emplea isótopos Inmunoelectro ultaramicroscopía enzimas de restricción (endonucleasas).

Northern blot: Permite estudiar el ARN de la misma forma Western blot: Se utiliza para analizar antígenos proteicos separando las proteínas mediante electroforesis y transponiéndolas a una membrana sólida. Esta se incuba con anticuerpos que se detectan luego con sondas marcadas radiactivamente o con enzimas. Se incorporan los antígenos conocidos a un gel de nitrocelulosa y se les incuba con el suero problema y un marcador para evidenciar la unión antígeno anticuerpo. Una vez incorporado el suero, se hace una inmunoglobina que se une al antígeno. Se han desarrollado nuevos marcadores que dan mayor sensibilidad a la técnica como ocurre con la quimiolumuniscencia que son de utilidad para estudiar infecciones virales.

ELISA
Como hemos visto previamente este método permite reconocer antígenos visualizándolos por una reacción enzimática. A diferencia del inmunoblotting no denatura al antígeno. Un importante aporte con este método es el ELISA con desmogleína lo cual permitirá hacer reaccionar el suero de un paciente con pénfigo y poder identificar de forma rápida y segura el tipo de pénfigo.

PCR (Reacción en cadena de Polimerasa)

Permite identificar trozos de proteínas mediante la identificación de la secuencia de sus bases. Existen trozos preparados llamados sondas (primers). Es muy sensible pero a veces puede llevar a error por contaminación de la muestra. Se usa en infecciones virales (herpes, simple versus zoster virus papiloma y su tipificación, citomegalovirus, HTLV HIV Epstein Barr herpes 6, 7, 8, sarampión, adenovirus, parvovirus (eritema infeccioso), varicela-zoster, hepatitis B. También en infecciones bacterianas, micóticas, parasitarias y neoplasia, leucemias linfomas y melanomas. También en enfermedades genéticas (epidermolisis bulosa simple, etc)

Un método derivado del PCR es el PCR in situ que consiste en amplificar el ADN blanco y luego se detecta mediante hibridización in situ con sondas ADN o ARN. Otro procedimiento de PCR modificado es el TCR G que permite evaluar la clonalidad de los linfocitos T de gran utilidad para la clasificación de linfomas T Consiste en la amplificación por PCR del reordenamiento genético del linfocito T (TCR).

HIBRIDIZACIÓN IN SITU
Es la unión desigual de fragmentos marcados de ADN o ARN de una hebra con secuencias complementarias de ellas llamadas sondas en condiciones apropiadas para formas uniones estables. Hay técnicas isotópicas (marcadas con elementos radioactivos) y técnicas no isotópicas o calorimétricas (usan biotinao digoxigenina) que son más rápidas y más baratas.

Se usa para detectar bajo numero de copias de virus como agentes infecciosos o carcinógenos.

ANTÍGENOS DE REGIONES DE ORGANIZACIÓN NUCLEOLAR (AGNOR)
Son segmentos de ADNr que transcriben el ARNr asociado a proteínas argirófilas. La unión de estas proteínas con la plata se evidencia en la microscopía óptica como puntos negros en los nucleolos. El número de antígeno-Nor en la interfase nucleolar refleja la actividad de síntesis y proliferación celular. También se puede evaluar la imagen de antígeno-Nor por video computadora. Es una técnica sencilla y eficaz para diferenciar patología benigna y maligna.

ESTUDIOS INMUNOHISTOQUÍMICOS COMBINADOS

Ganglio centinela:
El corte seriado de ganglios negativos con biopsia rápida, revela metástasis ocultas que incluyen tinción con anticuerpos monoclonales para antígenos S 100 y HMB 45 y un método empleando la reacción de transcripción en cadena de polimerasa reversa o RT-PCP para identificar la presencia de antígenos asociado al melanoma tales como la detección de ARN mensajero de los antígenos tirosinasa, MAGE-1, GAGE, MART-1

Cultivos de tejidos:
Se han cultivado queratinocitos, melanocitos, fibroblastos, etc. Es una técnica compleja y requiere contar con personal y laboratorios adecuados. Uno de sus principales usos es hacer piel artificial para cubrir quemaduras extensas. Se emplea en el diagnóstico del genoma y para realizar procedimientos de ingeniería genética. Su uso principal es en investigación.

PROCEDIMIENTOS BACTERIOLÓGICOS

Cultivos microbiológicos:
Son técnicas clásicas que están incorporando permanentemente nuevos medios de cultivo para las diferentes variedades de microorganismos.

Carga Viral:
Se cuantifica el RNS Viral en sangre periférica mediante una RT-PCR (Transcripción reversa) en diluciones seriadas de sangre del paciente. Permite cuantificar replicación viral activa. Es automatizado.

ESTUDIOS SEROLÓGICOS Y SANGUÍNEOS

En atopía y enfermedades alérgicas se han incorporado un número importante de técnicas entre estas pueden mencionarse.

Estudio en células sanguíneas, además de determinar el número y las características morfológicas celulares se pueden estudiar la liberación de productos celulares tales como degranulación de los basófilos, liberación de histamina por leucocitos y niveles de triptasa de los mastocitos entre otros.

PROTEÍNA CATIÓNICA DE LOS EOSINÓFILOS (ECP)

Se determina en el suelo del paciente. Es un buen marcador de severidad en la dermatitis atópica. La proteína eosinofílica X (PEX). PEX en las heces es más efectiva. Baja a niveles normales al suspender la dieta. Es un método no invasivo.

NIVELES PLASMÁTICOS Y URINARIOS DE HISTAMINA

En orina se estudia la N-methyl histamina que es el metabolito en la orina de la histamina. Este es un buen parámetro para estudiar hipersensibilidad por alimentos. La determinación de niveles sanguíneos y en orina de 24 horas son de utilidad para evaluar los pacientes con mastocitosis.

Determinación de alfa-1 antitripsina se determina por inmunodifusión radial. La deficiencia de esta enzima se ha detectado en paniculitis de Weber-Christian, síndrome de Ehlers-Danlos, enfisema, cirrosis alcohólica, diabetes mellitus, Merkelsson Rosenthal, sarcoma de Kaposi y en el SIDA.

Otras mediciones:

a. Inhibidor de C1 esterasa. Esta disminuido en el edema angioneurótico hereditario.
b. Niveles de glucagon, aumenta en el glucagonoma.
c. Ácido 5 hidroxi indol acético. Aumenta en la orina a mas de 6mg en las 24 horas en el síndrome del carcinoide.

LABORATORIO INMUNOLÓGICO

En la especialidad se utilizan diversas técnicas inmunológicas para determinar los factores o agentes causales de una determinada dermatosis. Entre ellas destacan las pruebas cutáneas, las pruebas de sensibilización, los estudios serológicos y los estudios inmunopatológicos.

Ver Bibliografía

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* Profesor principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.