HISTIOCITOSIS CONGÉNITA AUTORRESOLUTIVA DE CÉLULAS 
DE LANGERHANS(HASHIMOTO-PRITZKER)

Óscar W. Tincopa-Wong ^1,3, Jenny Valverde López ^1,4, 
Américo Carvajal Vásquez ^2,3

Resumen.-

Exponemos el caso de un paciente varón de tres meses de edad, con una dermatosis generalizada que afecta piel cabelluda, cara, cuello, extremidades superiores e inferiores, tronco en todas sus áreas, pliegues axilares e inguinales, palmas y plantas; caracterizada por, pápulas marrón amarillentas algunas cubiertas de costras sanguíneas otras presentando un aspecto perlado no mayores de 2 a 3 mm, muy numerosas, que coalescen en los pliegues (axilas y palmas, así como en el cuello), de consistencia algo aumentada. No se observa simetría sino bilateralidad. apareciendo a los diez días de nacido. Historia prenatal y perinatal: producto de embarazo a término, nacido por cesárea y sin complicaciones, cuya edad gestacional alcanzó 40 semanas; nació con Apgar de 9 al minuto y 10 a los 5 minutos. El embarazo fue controlado en centro hospitalario. Se le realizaron estudios de biometría y bioquímica sanguínea, los que fueron normales. Además ecografías de hígado, bazo, páncreas, vías biliares sin anormalidades y una biopsia de piel de una lesión que mostró infiltrado en la dermis papilar de histiocitos pálidos con núcleos arriñonados, escasos eosinófilos Se le practicó coloración inmunohistoquimica para detectar proteína S-100 en las células del infiltrado, la cual fue positiva que, aunada a la resolución completa de la dermatosis a los 6 meses de edad, nos permite concluir que el paciente tiene una histiocitosis congénita autorresolutiva de células de Langerhans Este es el primer caso clínico observado en nuestro medio, en la ciudad de Trujillo.

Palabras clave: Histiocitosis, Células de Langerhans Congénita, Hashimoto-Pritzker.

Summary.-

We report a male infant of three months of age with a spread dermatosis that affects scalp, face, neck, upper and lower extremities, trunk at all aspects, folds of the armpits and groins, palms and soles, characterized by yellow-brown papules, some cover of sanguine scab, others had pearled appareance, of 2 to 3 mm, very numerous, that congregate at the folds, no increase consistency, without symmetry but bilaterality. The lesions appear at ten days of birth with a history of birth by cesarean section and without complications, of forty weeks of gestational age. Apgar nine at one minute and ten at five minutes. The pregnancy was monitored in hospital center. He has realized biometry and biochemistry of the blood that was normal. Liver, spleen, pancreas and bilious tracts echography without abnormality. A skin biopsy ofa lesion showed infiltration of cells in papillary dermis with glassy eosinophilic cytoplasm and excentric kidney shaped nucleus with a few eosinophils and was positive immunohistochemical stainning S-100 protein. We conclude that the patient has a self healing congenital histiocytosis of Langerhans cell. His outcome was complete resolution at six months. The case is the first in Trujillo city, Peru.

Key words: Histiocytosis, Langerhans cell, Congenital, Hashimoto-Pritzker.



Introducción.-

La histiocitosis congénita autorresolutiva de células de Langerhans (HCARCL) o también conocida como histiocitosis congénita autoresolutiva de Hashimoto-Pritzker es una dermatosis primaria [1], de rara presentación que es vista al nacimiento o durante el período neonatal, caracterizada por la erupción de múltiples pápulas, pápulo vesículas y nódulos generalizados, eritematosos, marrones [2,3,4,5,6], situados sobre la piel pero sin involucrar órganos internos [2,3,4], que tienden a involucionar espontáneamente en semanas a meses [4], en ese lapso pueden aumentar de tamaño y número [6]. Su naturaleza benigna es uno de sus rasgos que también se informa en la literatura médica [2,7], tanto que para otros, representa la forma benigna del espectro de las histiocitosis de las células de Langerhans [8]

Por su presentación poco común, en esta oportunidad describimos a un paciente con esta dermatosis, que fue evaluado en los Servicios de Dermatología del Hospital Regional Docente del Ministerio de Salud y del Hospital Víctor Lazarte Echegaray de EsSALUD, ambos en la ciudad de Trujillo, Perú, constituyendo la primera observación clínica en nuestro medio.



Caso Clínico.-

Paciente varón de 3 meses de edad, quien presenta una dermatosis generalizada que afecta la piel cabelluda a predominio de las zonas témporoparietal (Fig. 1), cara sobre todo frente y mejillas, cuello, tronco en todas sus áreas, extremidades superiores e inferiores, pliegues axilares (Fig. 2) e inguinales (Fig. 1), así como palmas (Fig. 2) y plantas, respetando las mucosas. Esta dermatosis no es simétrica pero si guarda bilateralidad y está constituida por pápulas marrón amarillentas, algunas cubiertas con costras sanguíneas, otras de aspecto perlado, no mayores de 2 a 3 mm y que tienden a coalescer en zonas de pliegues, en los cuales asientan sobre una piel levemente eritematosa y macerada. Al tacto se palpan de consistencia aumentada sin llegar a la dureza. Estas lesiones emergen recién a los 10 días de nacido y se extienden progresivamente al resto de la piel, persistiendo hasta los 6 meses, momento en que la resolución fue completa y, sin dejar secuela alguna. El estado general del infante desde su nacimiento hasta la resolución de la dermatosis fue bueno, sin manifestaciones sistémicas y con desarrollo psicomotor normal. No se encontró adenopatías ni visceromegalias. En cuanto a sus antecedentes pre y perinatales: es un producto de embarazo controlado y a término, nacido por cesárea por estrechez pélvica de la madre, sin complicaciones, lloró al nacer, pesando 3.920 gr. con una talla de 52,5 cm, un perímetro cefálico de 35 cm, alcanzando una edad gestacional de 40 semanas, el Apgar fue de 9 al minuto de nacido y de 10 a los 5 minutos, la valoración del Velasco Candano fue normal. Como antecedente patológico de importancia durante su evolución, fue la persistencia de otitis media supurativa crónica, de curso recurrente (en tres oportunidades), pero que se resolvió después de varios ciclos de tratamiento antibiótico, hasta la edad de 5 meses.

Figura 1a: Región temporal de piel cabelluda con lesiones papulares eritematocostrosas.

Figura 1b: Zona inguinal izquierda, pápulas eritrematosas puntiformes erosivas no mayores de 2-3 mm.

Los estudios de laboratorio realizados al nacimiento fueron grupo sanguíneo O positivo, glucosa 60 mg/dl, hasta que a los 5 meses y con las lesiones descritas se le solicitó un hemograma, siendo la fórmula hallada de 7700 leucocitos, 56 segmentados, 3 eosinófilos y 40 linfocitos, plaquetas normales en cantidad, hematocrito de 30%, velocidad de eritrosedimentación de 19 mm/h, además se le realizaron también en esa edad estudios de ecografía de hígado, vías biliares, vesícula biliar, páncreas, bazo, todos fueron contestados como normalmente ecogénicos, tampoco se informó por este método de la presencia de adenopatías, tumoraciones o lesiones quísticas intrabdominales. Asimismo se le practicó una biopsia de piel de una de las lesiones con sacabocado de 4 mm, la que dio como resultado presencia en la dermis papilar de un infiltrado de histiocitos pálidos con núcleos arriñonados y citoplasma eosinófilo, con escasos eosinófilos (Fig 3). Se realizó tinción por inmunohistoquimica para proteína S-100 en el tejido estudiado, arrojando positividad. No se hizo estudios de microscopía electrónica por no contar con tal medio de estudio, y por todo lo expuesto, se concluye que el paciente tiene una histiocitosis congénita autoresolutiva de células de Langerhans de Hashimoto-Pritzker. El paciente no pudo seguir siendo evaluado en forma regular, a pesar del trabajo de pesquiza efectuado, en la actualidad se ha perdido y no se conoce su evolución actual habiendo alcanzado los tres años de edad.

Figura 2a: Palma de mano derecha, en el pliegue se observan pápulas marrones que coalescen.

Figura 2b: Lesiones semejantes sobre una piel eritrematosa, húmeda en el pliegue axilar.

Comentario.-

La histiocitosis congénita autoresolutiva de células de Langerhans (HCARCL) fue descrita por primera vez en 1973 por Hashimoto y Pritzker [2,3,9] en una niña recién nacida con una erupción cutánea de nódulos rojos marrones de 2 a 4 mm, numerosos, firmes, que involucionaron en 5 semanas, dejando como secuela cicatrices discretamente atróficas. Desde esa fecha se han venido publicando nuevos informes de casos individuales y grupos de pacientes [1,2,4], y todos con el hallazgo de la resolución de la enfermedad sin tratamiento alguno, aunque en algunos se ha requerido terapia oncológica sistémica pero de corto tiempo y con desaparición completa del proceso [3].

El término de histiocitosis incluye todos los desórdenes proliferativos de los histiocitos derivados de la médula ósea y de células dendríticas relacionadas con la inmunidad.10 En 1987, la Sociedad del Histiocito establece 3 clases de histiocitosis (ver cuadro 1) [11]. En esta clasificación, la HCARCL pertenece a la clase I, pero su posición dentro de ella está probablemente en el polo benigno5, en este grupo también se divide a las Histiocitosis en cuatro tipos (ver cuadro 2) [11], formando parte de un espectro clínico.

Los rasgos característicos de la HCARCL son: 1. Lesiones cutáneas congénitas, 2. Se presentan en infantes sanos o en buen estado general con pocos o ningún síntoma sistémico, 3. Los infiltrados celulares en las lesiones son por células de Langerhans (CL), 4. Siguen una involución espontánea las lesiones cutáneas [3,4].

Los hallazgos clínicos en la piel varían desde pápulas, pápulas erosivas, nódulos, vesículas, ampollas [12], papulovesículas, forma variceliforme [13], tumoral, o una combinación de ellas [14], siendo eritematosas, purpúricas, amarillenta y marrones, cubiertas con costras sanguíneas unas y ulceradas otras, afectando piel cabelluda, cara, tronco, extremidades, pliegues inguinales y axilares, palmas y plantas, y mucosa oral [12,5,15-24]. Una variedad que presenta rasgos muy particulares es la tumoral solitaria, alcanzando hasta un 25% de todos los informes publicados de HCARCL, lesiones que fueron descritos por primera vez por Berger en 1978 [7], que cumplen con los criterios de HCARCL [1,7,9,25-27].

Las lesiones cutáneas involucionan espontáneamente entre 1 a 3 meses, para otros en semanas a meses o aun, hay afirmaciones que el tiempo para ello está dentro del primer año de vida [3,4,8], dejando como secuelas ocasionalmente manchas hipocrómicas [2], cicatrices discretas [14,18], intensa pigmentación hemo siderínica [28], atrofia [11] y anetoderma [12].

A pesar de que en la literatura revisada se refiere que la HCARCL involuciona simplemente, se ha informado de pacientes que han presentado recurrencias, siendo necesario la administración de terapia oncológica sistémica por corto tiempo [3,19,29]. Por ello, la resolución de las lesiones no descarta la posibilidad de una recidiva en la misma piel [3,22,29,30] o su aparición en otras regiones como hueso [31] y ojo [8].

Se conoce que la HCARCL cursa sin manifestaciones sistémicas, pero está registrado en algunas publicaciones de la presencia en sangre periférica de neutropenia absoluta y marcada infocitosis con células atípicas; y en médula ósea por la presencia de monocitos atípicos [17]; también se ha descrito petequias y trombocitopenia [18,22], hepatomegalia y linfadenopatía [3,22] transaminasas hepáticas elevadas [22], edema transitorio de extremidad inferior con síntomas pulmonares [3], persistentes anormalidades en las células T circulantes incluyendo linfopenia de células T y persistencia de células CD1+ en sangre periférica durante el primer año de vida, aun después que las lesiones cutáneas se habían resuelto en 6 semanas [12]. Las características histológicas en esta dermatosis está constituida por un infiltrado de localización preferente en la dermis [20], sin que ello signifique que no se la observe en la epidermis como en la HCARCL pagetoide [32] conformado, por histiocitos pleomórficos, con citoplasma opaco eosinofílico, mostrando núcleo arriñonado e irregular [15,16]. Asimismo, se puede hallar células gigantes multinucleadas. Cuando el infiltrado, celular se sitúa en la epidermis, ésta se halla ulcerada [3] Es común observar neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y rasgos xantomatosos [4,31]. Usando tinciones de inmunohistoquímica se verifica la presencia de proteína S-100 [1,4,6,24,26-28,30-34], CD1, HLA-DR, Interferon ganma, subunidad B-S 100 y OKT6+ [20,35] mientras que en los estudios de microscopía electrónica se encuentran los gránulos de Birbeck [1,3,26,29] en aproximadamente 10 a 30% de las CL [14,24,25,35], también es de destacar la presencia de cuerpos densos laminados [2,16,20,36] y no laminados, cuerpos del tipo gusanos y pulpos [2]. En el caso especial de los gránulos de Birbeck se los ha visto en la citomembrana y en su propio vello como, entre la citomembrana de las células adyacentes; esto apoyaría la etiología citomembranosa de los gránulos de las CL en general [34]. Por lo expuesto en los rasgos histológicos podemos definir a la HCARCL como una enfermedad benigna de células de Langerhans, en la que los gránulos de Birbeck son transformados a cuerpos densos laminados y posiblemente degradados por enzimas lisosomales [36].

Figura 3: Presencia de histiocitos con citoplasma opaco eosinofílico y con núcleos arriñonados en dermis superficial (HE 40 X)

En todos los pacientes en los que el diagnóstico de HCARCL se ha establecido, es necesario una evaluación sistémica para excluir posible compromiso extracutáneo, poniendo especial cuidado en las mucosas, pues, las lesiones óseas se acompañan de compromiso en estas zonas, asimismo, en la búsqueda de linfadenopatías, visceromegalias de hígado y bazo, sin dejar de realizar un estudio de biometría sanguínea (hemograma y recuento diferencial), pruebas hepáticas [3,30]; es esencial el seguimiento de los pacientes por tiempo prolongado ante el riesgo de recurrencia y progresión de la enfermedad [3,4].

Expuestos estos rasgos, podemos clasificar las histiocitosis de células de Langerhans, teniendo en cuenta sus características histológicas por microscopía electrónica e inmunohistoquímica y su evolución, en tres categorías: 1. Las que se resuelven espontáneamente, 2. Aquellas que responden a terapia y no tienen recidiva, y 3. Aquellas que persisten con lesiones (recurrentes) y no responden a la terapia pero aun continúan limitadas a la piel [35].

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras erupciones en el recién nacido que comprende a la melanosis pustular neonatal, candidiasis congénita, herpes simple neonatal, varicela neonatal, eritema tóxico neonatal, acropustulosis infantil, incontinencia pigmenti, listeriosis monocitogénica perinatal, foliculitis pustular eosinofílica, eritropoyesis dérmica, hemangiomatosis neonatal diseminada y aun leucemia congénita [2,3,4,13,21,30].

En referencia a nuestro paciente y por lo descrito en esta oportunidad, constatamos que cumple con los rasgos clínicos, histológicos y evolutivos para ser diagnosticado como una HCARCL.

Ver Bibliografía

______________________________________________
¹ Médico Dermatólogo, Asistente del Servicio de Dermatología.
² Médico Patólogo, Asistente del Servicio de Patología.
³ Hospital Víctor Lazarte Echegaray, EsSalud.
⁴ Hospital Regional Docente, MINSA, Trujillo, Perú.