MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DEL DENGUE. 
REPORTE DE 92 CASOS EN EL HOSPITAL DE APOYO III SULLANA  MINSA DURANTE LA EPIDEMIA. ENERO A JUNIO DEL 2001

Enoelia Moscol *, Celia Moisés A**, Juan Gracía P***
José Suarez****, Gustavo Sotelo*****.

Resumen.-

En el presente estudio se revisan las historias clínicas de 92 pacientes con diagnóstico de Dengue hospitalizados durante la epidemia del 2001 en el Hospital de Apoyo III Sullana-MINSA con el objetivo de determinar la frecuencia del compromiso cutáneo en pacientes con dengue y si su presencia correlaciona o no con su severidad y evolución. Las manifestaciones dermatológicas estuvieron presentes en 50 de 92 pacientes y fueron: erupción cutánea, prurito corporal, petequias, congestión ocular y mucositis. Dichas variables no correlacionan con la severidad o evolución del cuadro clínico.

Palabras clave: Dengue, manifestaciones cutáneas.

Abstract.-

In the present study we revised the files of 92 patients hospitalized during Dengue epidemy of 2001 at the Hospital de Apoyo III Sullana-MINSA. Our purpose was to study the frecuency of skin manifestations in patients with Dengue inffection and if this has relationship with course or clinical severity. 50 out of 92 had skin manifestations. These were rash, pruritus, petechia, conjunctival congestion, and mucositis. We concluded that skin manifestations have not relationship with course or clinical severity.

Key words: Dengue, skin manifestations



Introducción.-

La infección por el virus del Dengue va en aumento en las regiones tropicales de Asia, África y América constituyendo una de las enfermedades más comunes transmitidas por artrópodos a nivel mundial; el vector más importante en las Américas es el Aedes aegypti, existiendo otras especies de Aedes que han sido involucradas. El virus del dengue es un virus ARN, pertenece a la familia flaviviridae y se han identificado 4 serotipos: 1, 2, 3 y 4.

En el Perú se registraron epidemias por Dengue en los años 1818, 1877 y 1990, ésta última en Iquitos, afectó a casi 25% de la población y fue causada por el serotipo 1, presentándose casos simultáneamente en Tarapoto en una magnitud menor En 1995 se presentó el primer reporte de Dengue 2 en el Perú en las ciudades de Tumbes, Máncora y Los Órganos. Entre Enero y Junio del 2001 se registra una epidemia de Dengue en la ciudad de Piura, con mayor incidencia en Sullana y Chulucanas [1].

El espectro clínico de la infección producida por el virus Dengue incluye:

1) Infección asintomática 2) Fiebre del dengue, subdividido en Síndrome febril indiferenciado y Fiebre del Dengue Clásico; 3) Dengue hemorrágico (DH), con su cuadro más severo el Síndrome de shock por dengue (SSD).

La forma clásica se manifiesta con fiebre alta (39oC a 40oC), cefalea, malestar general, dolor retro ocular, mialgias, artralgias y una erupción máculo-papular de disposición centrifuga, con gran eritema y pequeñas áreas claras dispersas llamadas "Islas de blanco en mar rojo", que pueden confundirse fácilmente con otros exantemas virales [2]. El periodo de incubación va desde 3 a 14 días, siendo generalmente 4 a 7 días. Las hemorragias cutáneas son frecuentes (prueba del torniquete positivo, petequias o ambas) siendo importante diferenciar las formas hemorrágicas inusuales (hemorragia gastrointestinal) en un cuadro de Dengue clásicos, del Dengue hemorrágico.

En el caso del dengue hemorrágico además de la fiebre o antecedente reciente de fiebre se debe verificar: 1) por lo menos una de las siguientes manifestaciones hemorrágicas: a) prueba del torniquete positiva, b) petequias, c) equímosis o púrpura d) hemorragia de las mucosas, tracto gastrointestinal, lugares de punción y otros 2) trombocitopenia menor de 100,000 mm3. 3) extravasación de plasma que se evidencia por cifras de hematocrito mayores al 20% del basal, descenso del hematocrito mayor del 20% después del tratamiento y derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia. Si a todo esto se agregan además signos de colapso circulatorio: pulso rápido y débil, presión diferencial disminuida a 20 mmHg o menos, hipotensión ortostática, piel fría y húmeda y alteración del sensorio, estaremos frente a un Síndrome de Shock por Dengue (SSD). (Criterios OMS).

Como dermatólogos, nos interesó determinar la frecuencia del compromiso cutáneo en pacientes con dengue y si su presencia correlaciona o no con la severidad y evolución del cuadro clínico.

Foto 1: Áreas de piel sana levemente pálida en medio de grandes áreas eritrematosas, clásicamente descritas en el rash por Dengue.

Material y Métodos.-

El presente trabajo es un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal realizado en el Hospital de Apoyo III del Ministerio de Salud de Sullana. Se evaluaron 92 historias clínicas de pacientes hospitalizados por Dengue durante los meses de Enero a Junio del 2001, las cuales fueron seleccionadas aleatoriamente.

Cada historia clínica contenía una ficha adicional llenada al ingreso de cada paciente, en la cual se registraban datos de interés epidemiológico. Nuestro equipo elaboró una ficha de datos la cual fue llenada con la información obtenida de la historia clínica, considerando las variables de interés para el estudio.

Para la inclusión en el estudio se consideró al paciente hospitalizado con diagnóstico de dengue, clínico y por laboratorio, con edades entre 0 y 80 años, excluyéndose a todo paciente con alguna dermatosis eritemato-descamativa coexistente. La valoración estadística se realizó mediante la tabulación de datos, con los promedios y porcentajes correspondientes. Para determinar dependencia de variables empleamos la prueba del Chi cuadrado.

Foto 2: Compromiso inicial de miembros inferiores, hallazgo observado en numerosos pacientes.

Objetivo.-

Determinar la frecuencia del compromiso cutáneo en pacientes con dengue y si su presencia correlacionaba o no con la severidad y evolución del cuadro, clínico.


Resultados.-

Se revisaron un total de 92 historias clínicas de pacientes hospitalizados por dengue del Hospital III de Sullana del Ministerio de Salud, durante la epidemia de Dengue del año 2001. Del total de pacientes, 55 fueron mujeres y 37 varones, con edades que oscilaron entre los 2 años y 76 años. El grupo etáreo mas afectado fue el comprendido entre los 11 y 20 años de edad, sin embargo es llamativo que 55 de 92 pacientes (59.78%) se encuentren comprendidos entre los 11 y 30 años. Ver tabla 1.

Respecto al antecedente ocupacional los pacientes en su mayoría fueron amas de casa, seguido de estudiantes y obreros, procedentes de las zonas urbano marginales de la ciudad de Sullana y distritos de su jurisdicción. El tiempo de enfermedad al momento de ingreso fue en promedio de cinco las, con un mínimo de 2 días y un máximo de 10 días.

Treintiún pacientes fueron diagnosticados como Dengue Clásico (33.69%) y 61 como Dengue hemorrágico (66.3%). El diagnóstico fue realizado de acuerdo a los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) antes mencionados. Se hospitalizaron pacientes con Dengue Clásico con manifestaciones hemorragíparas y todos los pacientes que reunían los criterios de la OMS para Dengue Hemorrágico.

Dos pacientes presentaron concomitantemente paludismo verificado por gota gruesa. Las manifestaciones clínicas generales en orden decreciente se mencionan en la tabla 2.

En lo que respecta a las manifestaciones clínicas dermatológicas se encontraron en 50 de 92 pacientes (54.35%) presentándose como erupción cutánea (27 casos), prurito corporal (26 casos), petequias (17 casos), congestión ocular (01 caso) y mucositis (01 caso). En relación a la erupción cutánea no contamos con su descripción clínica detallada en todos los casos, sin embargo nuestras impresiones serán discutidas más adelante. En relación al prurito, éste acompañó a la erupción en 21 pacientes (80.77%) y en 5 casos se consignó como síntoma aislado (19.23%).

Con respecto a la prueba del torniquete, ésta fue efectuada en todos los pacientes, sin embargo sólo en 34 los resultados figuran registrados en la Historia Clínica, siendo positiva en 25 (73.52%) y negativa en 9 (26.47%). No se halló correlación entre prueba del torniquete positiva y mayor presencia de erupción.; 16 de 31 pacientes con dengue Clásico presentaron alguna manifestación cutánea (51.61%) del mismo modo que 34 de 61 pacientes con Dengue Hemorrágico (55.73%).

Al parecer las manifestaciones dermatológicas fueron más numerosas en el Dengue hemorrágico, forma más severa, sin embargo esta diferencia no alcanzó significación estadística. Entre los pacientes con manifestación dermatológica llamativamente hallamos mayor predominio del sexo femenino, pero en el total de casos dicha diferencia no fue estadísticamente significativa. La edad temprana de presentación del Dengue coincidió en muchos casos con la ausencia de erupción cutánea, sin embargo dicho hallazgo no alcanzó significación estadística. Ver tabla 3.

Discusión.-

La infección por el virus del dengue se ha presentado en varias ocasiones en el norte del país y en áreas de nuestra selva, producida por los serotipos 1 y 2 respectivamente. Durante el brote epidémico al que hacemos alusión en este trabajo, la Subregión de Salud Luciano Castillo C. Minsa Sullana realizó un estudio serológico de 3394 sintomáticos febriles y se halló que el serotipo presente fue el 2, exclusivamente entre los pacientes con pruebas serológicas positivas IgM para Dengue y que representaron el 9.8% del total de la muestra; de hecho 3 casos corresponden a pacientes incluidos en el presente estudio. En los demás casos el Diagnóstico fue clínico y laboratorial.

Foto 3: Rash toma preferentemente tronco, como se aprecia en este caso.

Según los criterios diagnósticos de la OMS, a los que hacemos mención en otro acápite, los 92 pacientes fueron catalogados como Dengue clásico (31 casos) y Dengue Hemorrágico (61 casos) respectivamente; hallazgo no sorprendente desde que por razones de accesibilidad, el estudio se realizó en pacientes hospitalizados durante el brote epidémico. Anecdóticamente 2 pacientes presentaron paludismo coincidiendo con el cuadro clínico de Dengue clásico en un caso y hemorrágico en el otro, afortunadamente la evolución fue favorable como en el resto de pacientes.

Las manifestaciones cutáneas estuvieron presentes en 50 de 92 pacientes con Dengue clásico y Hemorrágico (54.35%), valor acorde con lo reportado en la mayoría de las series [2,3]. Según observaciones del Dr. Suarez, médico internista y encargado del área de epidemiología del Hospital de Sullana, que atendió a un grupo significativo de pacientes, habrían existido por lo menos tres tipos peculiares de erupción.

1) Macular, presente en un numeroso grupo de pacientes, que inicia en el tronco con extensión centrífuga semejante a la erupción de una enfermedad eruptiva, que desaparece entre el 3o y 5o día después de iniciados los síntomas generales, con compromiso palmoplantar, prurito intenso que en la gran mayoría de pacientes era el motivo de la consulta.

Foto 4: Lesiones máculo-papulares en evolución, van dejando áreas de piel sana.

2) Macular más lesiones purpúricas, de inicio como en el primero y posterior aparición de petequias entre el 4o y 5o día evidenciándose algunas petequias y en algunos pacientes incluso equimosis y que no fueron consignados en la Historia clínica.

3) Macular con edema, que corresponde a una erupción intensa de coloración rojo anaranjada con piel engrosada edematosa generalizada que se evidencia tardíamente entre el 5o y el 7o día, precedido de erupción macular y que culmina con gran exfoliación. Lamentablemente no tenemos cifras precisas de estos hallazgos por no haber sido consignadas en la historia clínica.

Al parecer el primer y segundo tipo habrían sido más numerosos, coincidiendo con otros autores, éstas serian las formas de presentación que más se repiten en varias series [4,5] y no la clásicamente descrita erupción maculo-papular de las primeras publicaciones.

En cuanto al prurito, acompañó a la erupción en 21 pacientes y figuró como síntoma aislado en 5, probablemente en relación a erupciones evanescentes que estaban en remisión al tiempo de su admisión en el hospital. Con relación a la predominancia femenina entre los pacientes con manifestación cutánea, resulta ser un hallazgo que se repite en otros estudios [4], pero en nuestra serie no fue estadísticamente significativo. Cabe mencionar que las manifestaciones cutáneas en pacientes atópicos se vieron magnificadas, como era de esperarse.

Lamentablemente no tuvimos acceso a biopsias de piel de estos pacientes, ya que la mayor preocupación de los médicos tratantes era resolver los transtornos hemorragiparos y de medio interno sin embargo la literatura informa que en dermis papilar hay edema de células endoteliales con extravasación de glóbulos rojos así como infiltrado linfo-monocitario de disposición perivascular donde predominan las células T [4,6,7].

Foto 5: Prueba del torniquete en uno de los pacientes, se considera positiva si luego de 3 a 5 minutos de compresión a presión media aparecen petequias en el antebrazo.

Por Inmunofluorescencia directa se ha intentado detectar complejos inmunes o depósitos de complemento sin resultados satisfactorios, lo que haría suponer que la erupción se produciría por mecanismos diferentes a los dependientes de inmunoglobulinas o toxicidad viral directa [8], comúnmente presentes en erupciones virales. De otro lado las células de Langerhans han sido identificadas como procesadoras de antígeno del virus del Dengue luego de la inoculación intradérmica del serotipo 2 (presente en nuestros casos) en piel de ratón [9], sin embargo su rol en la etiopatogenia de la infección viral aún no ha sido aclarado.

En cuanto a la prueba del torniquete es una prueba que valora la integridad de la vasculatura y que consiste en insuflar el manguito del tensiómetro hasta una presión media entre la sistólica y la diastólica durante 5 minutos y luego desinflar, se considera positiva si aparecen tres o más petequias por cm cuadrado en el antebrazo o la mano. Es de gran utilidad y se encuentra entre los criterios diagnósticos de la OMS.

Foto 6: Aedes Aegypti, vector más importante en la transmisión del Dengue.

Lamentablemente en muchos casos el resultado de la prueba no figura en la historia clínica, limitante que no nos permitió poder buscar su correlación con otras variables. Las manifestaciones dermatológicas, que se presentan en un número importante de pacientes afectados por dengue, al parecer no guardan relación ni con el curso ni con la severidad de los cuadros, sin embargo se hacen necesarios estudios prospectivos que den mayor validez a nuestras apreciaciones.

Ver Bibliografía

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* Médico asistente. Servicio de Dermatología Hospital Jorge Reátegui d. Essalud-Piura.
** Médico asistente. Servicio de Dermatología Hospital E. Rebagliati M. Essalud-Lima.
*** Médico asistente. Servicio de Medicina Hospital de Apoyo III. Sullana MINSA.
**** Médico asistente. Servicio de Medicina y Epidemiología Hospital Apoyo III. Sullana MINSA.
***** Médico asistente. Srvicio de Medicina Hospital Jorge Reátegui D. Essalud-Piura.