ACTINOMICOSIS TORÁCICA EN UN
PACIENTE
EPILÉPTICO
Jenny Valverde 1, Luis Tincopa
2, Pedro Albújar 3, Eduardo Rojas 4,
Chernan Zapata 5,
Percy Rojas 5
Resumen.-
La actinomicosis es una enfermedad supurativa crónica y granulomatosa de la piel,
pulmones y tracto gastrointestinal causada por diferentes especies de Actinomyces,
bacterias anaerobias gram positivas. Se caracteriza por la formación de masas
inflamatorias dolorosas supurativas y de fístulas de drenaje. Presentamos el caso de un
paciente varón, de 24 años de edad, con Epilepsia Generalizada Secundaria a
Meningoencefalitis bacteriana con tiempo de enfermedad de 3 años, tumoración y fístulas
en tórax, asociado a tos crónica, pérdida de peso y mal estado general. Se hace
énfasis en la importancia del diagnóstico y tratamiento oportunos.
Palabras clave: Actinomicosis torácica, Actinomyces, gránulos de azufre.
Summary.-
Actinomycosis is a chronic granulomatous disease of skin, lung and gastrointestinal tract
caused by different species of Actinomyces, Gram-positive anaerobic bacteria. It is
characterized by painful inflammatory masses that supurate and form multiple draining
sinuses. A 24 years old man is presented who suffer of Epilepsy secundary to
Meningoencephalytis with an illness time of 3 years, that showed tumefactions and sinuses
in the thoracic wall; chronic cough, loss of weigth and malaise. We are emphasizing the
diagnosis and early treatment.
Key words: Thoracic actinomysis, Actinomyces, sulphur granules.
Introducción.-
La actinomicosis es una enfermedad provocada por bacterias anaerobias del género
Actinomyces, comensales de los seres humanos. Se caracteriza por una inflamación fibrosa,
supurativa, que se propaga directamente al tejido contiguo [1]. La actinomicosis tiene una
distribución mundial. Su incidencia ha disminuido quizá por el uso indiscriminado de
antibióticos y la mejor higiene bucodental. En la actualidad los casos son esporádicos
[1-3]. La infección se desarrolla bajo ciertas circunstancias favorables como:
extracciones dentales, injuria en mucosas, ingesta de cuerpo extraño e inmunodeficiencia
[3,4]. Presenta tres tipos clínicos principales: cervicofacial, torácico y abdominal.
La infección cervicofacial es la más común y suele ser consecutiva a una lesión de
boca o mandíbula; en la forma torácica puede haber infección pulmonar consecutiva a la
aspiración de material infectado de la boca; finalmente la forma abdominal se la
relaciona con cirugía y traumatismos accidentales del abdomen [1-7].
La actinomicosis cervicofacial se desarrolla con lentitud. La tumefacción de los tejidos
blandos de la cara no es característica al inicio; sin embargo, la piel suprayacente
pronto se oscurece hasta alcanzar un color rojo intenso o violeta. La tumefacción
continúa llegando a presentar una dureza de tipo lechosa con superficie desigual o
abollonada. Se desarrollan abscesos y aparecen múltiples senos de drenaje. El dolor es
mínimo a menos que haya una infección secundaria. Las radiografías no muestran
afección ósea al inicio pero pueden revelar en etapas ulteriores de la enfermedad.
La actinomicosis torácica se inicia con fiebre, tos y esputo. La afección de la pleura
puede causar dolor pleural. A medida que progresa, aparecen pérdida de peso, de vigor
anemia, fiebre y disnea. Múltiples cavidades pueden perforar la pared torácica. La
actinomicosis abdominal suele encontrarse en la región ileocecal y presentarse como un
cuadro de apendicitis aguda o subaguda; el paciente pierde peso, desarrolla fiebre y puede
tener sudoración nocturna y vómitos. Es posible que la radiografía muestre crecimiento
de hígado, bazo y compromiso de los cuerpos vertebrales [8-9].
La forma cervicofacial es la más común, sin embargo, las formas torácica y abdominal
son las más graves [1,4,7] motivo de la presentación de este caso.
Caso clínico.-
Paciente varón de 24 años de edad, natural y procedente de Trujillo. Presenta desde hace
3 años tos crónica y expectoración blanquecina poco exigente además de deformidad
torácica. Estos síntomas se incrementan y se agrega astenia, pérdida de peso y la
presencia de lesiones en la piel. Antecedentes patológicos: meningoencefalitis bacteriana
a los 2 años de edad y convulsiones tónico-clónicas desde los 5 años de edad. Al
examen físico: Paciente en mal estado general y nutricional, con palidez acentuada,
crónicamente enfermo. Se evidencia tumoración de 12 x 6 x 3 cm. además de fístulas con
drenaje de secreción sanguino-purulento localizadas en la parte inferior de hemitórax
derecho (Fig. 1). Conjuntivas y mucosa yugal pálidas. Piezas dentales con caries.
Disminución de murmullo vesicular y frémito. Agudeza auditiva disminuida en el lado
derecho y ausente en el lado izquierdo.
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Figura 1: Paciente muestra tumoración y fístulas torácicas. |
Exámenes auxiliares: Leucocitosis,
anemia moderada, VSG incrementada, BAAR en esputo y cultivo para BK (-); PPD=0mm; tres
biopsias consecutivas de piel: Tejido fibroconjuntivo con extensas áreas de granulación,
hemorragias y abscesos, áreas de necrosis y severa congestión vascular.
Evolución: Recibió tratamiento antituberculoso con esquema 3, durante 3 meses sin
mejoría de cuadro clínico. Rx. de tórax: Consolidación segmentaria basal derecha y
alteración de 8va costilla derecha (Fig. 2). Ecografía: Colección líquida pleural
derecha. Se realizó biopsia quirúrgica amplia observándose en el estudio
histopatológico abscesos con gránulos de azufre (Fig. 3). Cultivo: negativo. Tomografía
torácica: Compromiso parenquimal pulmonar osteomielítico y de pared torácica adyacentes
(Fig.4).
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Figura 2: Radiografía de pulmones pósteroanterior, observándose el compromiso basal derecho. |
El paciente es hospitalizado y tratado con penicilina sódica 24 millones UI/d EV durante 6 semanas, a la 4ta. semana se le realiza debridación quirúrgica. En nuestro paciente sólo se realizó limpieza de la pared sin penetrar a cavidad torácica debido a una buena respuesta al tratamiento médico. Actualmente se encuentra en el duodécimo mes de tratamiento con cotrimoxazol, con buena tolerancia y respuesta favorable.
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Figura 3: Imagen microscópica a gran aumento de un gránulo actinomicótico. |
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Figura 4: Tomografía axial computarizada en la que se aprecia el compromiso costo vertebral adyacente a la tumoración. |
Discusión.-
La actinomicosis torácica puede desarrollarse por la aspiración de material infeccioso,
como resultado de la extensión de la infección cervicofacial o por extensión de la
infección abdominal o hepática a través del diafragma [3,6,7]. Nuestro paciente
presentaba convulsiones desde los 2 años de edad por lo que el primer mecanismo es el
probable en este caso.
Los signos físicos tempranos de la actinomicosis semejan a los de la tuberculosos
[3-5,7]. Son hallazgos radiológicos el compromiso costovertebral y las consolidaciones
masivas en la mitad inferior de los campos pulmonares con predominio del hemitórax
derecho, lo cual contrasta con la tuberculosis que es de afectación apical [3,6,7,10]. La
broncoscopía y el lavado broncoalveolar son importante medios de ayuda diagnóstica
[1,10-13].
El diagnóstico suele ser tardío por la baja sospecha de la enfermedad [1,3,13]. Se debe
considerar esta entidad ante la presencia de las manifestaciones clínicas señaladas y
cuando los estudios para descartar tuberculosis resultan reiteradamente negativos
[3,13,14]; en el presente caso el paciente recibió tratamiento antituberculoso sin
mejoría alguna lo que condujo a un replanteamiento de la hipótesis inicial. Luego de 3
biopsias consecutivas negativas se realizó una biopsia quirúrgica amplia que incluyó
material purulento de los abscesos y senos, zonas indicadas como ubicación preferencial
de los gránulos [3,6,10,15]. La conducta terapéutica en actinomicosis torácica suele
ser médico-quirúrgico [6,11,13], la debridación del tejido necrótico facilita la
llegada del fármaco y a su vez, la antibióticoterapia puede evitar cirugías extensas
[3,10,14,16]. La penicilina G sódica a dosis elevadas durante 4-6 semanas, constituye el
tratamiento de elección. Luego se continúa con antibióticos orales hasta completar 6 a
12 meses de tratamiento [1,4,5,7,8,10,13]. Se han usado con buenos resultados amoxicilina,
ampicilina, clindamicina, tetraciclina, cloranfenicol, sulfas, ceftriaxona, rifampicina,
lincomicina [1,2,4,5,7,8,10,13,16-19]. En nuestro paciente se utilizó penicilina G
sódica 24 millones UI. al día por 6 semanas y luego Cotrimoxazol 800/160 mg. por su
adecuada posología, tolerancia y accesibilidad económica.
Aunque infrecuente, la actinomicosis torácica debe sospecharse en pacientes con cuadro
clínico compatible y factores predisponentes teniendo en cuenta a la tuberculosis,
enfermedad frecuente en nuestro medio, como principal diagnóstico diferencial; además de
botriomicosis, nocardiosis y neoplasias [1,3,17,20].
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1 Médico Dermatólogo Asistente, Servicio de Dermatología, Hospital Ragional
Docente, MINSA. Profesora Auxiliar de Dermatología, Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Trujillo.
2 Médico Dermatólogo, Profesor Emérito de la Facultad de Medicina,
Universidad Naciobnal de Trujillo.
3 Médico Patólogo, Asistente del Servicio de Patología, Hospital de Belén,
MINSA, Trujillo.
4 Médico Dermatólogo, Asistente del Servicio de Dermatología, Hospital
Lafora, MINSA, Guadalupe, Chepén.
5 Médicos Residentes de Dermatología, Hospital Regional Docente, MINSA,
Trujillo.
