Rejuvenecimiento facial integral en
los tres niveles de profundidad

DANIEL DE-ROSSI-FATTACCIOLI

RESUMEN

El envejecimiento de la piel se manifiesta con la aparición de arrugas, líneas de expresión, surcos, atrofia, hiper e hipopigmentación (discromias), lesiones premalignas y malignas y alteración en la vasculatura e inervación de la piel. Este envejecimiento es producto de la sobre exposición a la radiación solar y el transcurso normal de los años llamados Fotoenvejecimiento y envejecimiento intrínseco respectivamente. En la epidermis vamos a encontrar mutaciones y alteraciones citológicas de los queratinocitos y cambios en los estratos epidérmicos. Asimismo en la dermis encontraremos alteraciones en sus componentes: colágeno, glicosaminoglucanos, elastina, así como en los fibroblastos y demás células de este compartimento; además de la aparición de la elastosis solar. En general, los daños infringidos a la piel por la edad y el sol, además de los daños descritos, incluyen la constante acción de la musculatura de la expresión facial, la perdida del tejido de soporte y el efecto de la gravedad. Para efectuar un efectivo rejuvenecimiento facial se tiene que proveer y efectuar procedimientos que actúen directamente sobre los niveles antes mencionados; es decir tratamientos en la epidermis, dermis, hipodermis y fascia muscular. Se describe como actuar sobre estas capas o estratos y producir un efectivo rejuvenecimiento facial integral.

Palabras clave: Rejuvenecimiento facial - foto envejecimiento - terapéutica

SUMMARY

Aging of the skin is manifested by the apparition of wrinkles, expression lines, folds, atrophy of the skin, pigmentary alterations, hiper and hipopigmentation, premalignant and malignant damage, innervation and vascular changes. These photo aging is the result of chronic and abusive sun exposition and intrinsic aging by the time. In the epidermis we find mutation and cytologic changes in the queratinocites and changes in epidermic stratum. In the dermis we find changes on collagen, GAG and elastic fibbers. Also changes on the fibroblast function. Its named Actinic Elastosis. The damage on the skin by the age and sun, further includes the action of the facial expression musculature, loss of dermal tissue support and the gravity action. Get an effective and Integral Facial Rejuvenation we must do procedures which attack all these factors: epidermis, dermis, hypodermis and muscle fascia. These article resume our experience in treatments available for facial rejuvenation.

Key words: Facial rejuvenation. Photoaging. Treatment

INTRODUCCION

La radiación solar afecta la epidermis y la dermis; en la epidermis los UVB inducen mutaciones en el material genético de las células irradiadas haciéndolas propensas al desarrollo de lesiones precancerosas y cáncer de la piel. También induce atrofia o reducción en el número de capas de células epidérmicas (queratinocitos). Se asocia con la inducción de inmunosupresión sistémica e inducción de tolerancia a tumores en general.

La UVA, que penetra hasta la dermis reticular, induce cambios en los fibroblastos, al igual que en el colágeno y elastina, que son las proteínas más importantes que dan consistencia a la dermis. Estos fibroblastos afectados por la radiación solar producen un material amorfo eosinofílico que se acumula en la dermis y que va reemplazando a la elastina y colágeno. La "elastosis solar", como se denomina a este proceso es la responsable de los cambios clínicos en la piel foto envejecida. La UVA así mismo induce a la fragmentación de las fibras elásticas y reducción de la producción de colágeno1

Tabla 1. Clasificación de Glogau
Grupos Cambios	Manifestaciones	Edad(años)
• I Mínimos	Arrugas leves  No queratosis (-) No cicatrices (-) No maquillaje (-) Mínimos cambios pigmentarios	28-35
• II Moderados	Arrugas en actividad  Queratosis palpables no visibles Cicatrices + Pigmentación + Maquillaje ligero + Surco nasogeniano mínimo	36-50
• III Avanzados	Arrugas en descanso  Queratosis ++ Cicatrices + Pigmentaciones notables, discromías Maquillaje + Cáncer in situ, queratosis actínicas	51-59
• IV Severos	Arrugas profundas, surcos, flaccidez Piel surcada por finas arrugas en su totalidad Coloración gris amarillenta Cáncer de piel Maquillaje no cubre arrugas	> 60

 

Tabla 2. Tipos de peeling: características, ventajas y desventajas.
Peeling químico	Profundidad	Indicaciones	Ventajas	Desventajas
• Muy superficial  AHA 10% /ácido azelaico/  ácido retinoico 0,5-0,1%/CO2  + alcohol + azufre/5-fluoracilo	< 0,05 mm  Estrato córneo, granuloso	Cambios tempranos Fotoenvejecimiento Glogau I  En el consultorio	Combinado con tratamiento médico Morbilidad mínima No descanso	Resultados mínimos. Aplicable sólo a cambios tempranos. Efectos dependientes de la aplicación constante
• Superficial   Ácido glicólico 70% Solución Jessner, TCA 25%,  resorcina Fórmula Hernández-Pérez	0,06 mm   Estrato granuloso,  dermis papilar	Arrugas finas, Melasmas, discromías Queratosis actínica inicial Glogau I-II	Combinado con tratamiento médico corrige la mayoría de problemas epidérmicos  Morbilidad mínima. No sedación, seguro y rápido No costra o muy delgada, cae 3-4 días	No corrige defectos dérmicos Tratamiento repetido para corrección eficaz, Efectos cortos postratamiento único Fitzpatrick III-IV hipercromía.
• Medio profundo Jessner + 35% TCA CO2 + 35 TCA Ácido glicólico 70% + TCA 35%  88% Fenol	0,40 mm Dermis papilar a reticular superior	Fotoenvejecimiento moderado Cambios epidérmicos y dérmicos superficiales de foto envejecimiento Discromías Glogau II	Procedimiento simple Epidermiza en 7 días  Morbilidad baja   Puede repetirse dos veces al año Fácil preparación y costo bajo No eritema prolongado En el consultorio	Requiere analgesia Recuperación a las 24 horas. Regeneración dermoepidérmica 7 a 10 días No corrige arrugas moderadas a profundas Efecto de 6 meses a 2 años Pieles Fitzpatrick Hiperpigmentación postinflamatoria. Sobreinfección causa cicatrices Hipertróficas
• Profundo Litton o Baker / Gordon ocluido/sin ocluir	0,60 mm Dermis reticular  media a profunda	Fotoenvejecimiento avanzado Glogau III-IV Cambios histológicos profundos	Efectivo, satisfactorio y predecible Puede combinarse con otros Efectos histológicos > 10 años 40 años de experiencia	Requiere monitoreo cardiorrespiratorio Hospitalización 2 días mínimo. Cardiohepatonefrotóxico. Eritema > 2 meses, Hipopigmentación definitiva. Es muy técnica-sensitivo.

 

Una de las más importantes condiciones clínicas en la generación "Baby Boomer" (Generación de 1950 en adelante, aparición del movimiento hippie, culto a la juventud, belleza físico espiritual) por sus efectos socioeconómico y psicológicos, es el Fotoenvejecimiento. Los signos clínicos de esto son: arrugas, lentiginides, léntigos, queratosis, telangiectasias, perdida de la translucidez de la piel y la elasticidad (prueba de pinch) y coloración amarillenta entre otros.

La sistemática clasificación de los tipos de fotoenvejecimiento ha sido de gran utilidad en la elección del adecuado tratamiento y de poder predecir el resultado del mismo. Véase Tabla 1.( Clasificación de Glogau)2

ESTRATO DERMOEPIDÉRMICO

Diferentes sustancias químicas o procedimientos pueden tener un impacto en la epidermis y en la dermis, desapareciendo los efectos de la sobreexposición a la radiación solar (Tabla 2). Hay sustancias como los alfahidroxiácidos (AHA), que al causar exfoliación epidérmica, sea leve o profunda, revierten los efectos dañinos del sol haciendo aparecer fenómenos de regeneración epidérmica y reducción de colágeno. Los protectores solares previenen la acumulación de más daño solar.

Figura 1. A. Frost de la aplicación inmediata de ATC al 35 %.  B. Dermoabrasión mecánica inmediata (dermasanding)

Las sustancias que causan exfoliación epidérmica en capas superficiales del estrato córneo incluyen los AHA, el ATC en bajas concentraciones (< 20%), el Jessner, el ácido salicílico y la tretinoína. Los procedimientos que exfolian la epidermis sólo incluyen la dermoabrasión superficial (peeling con microcristales) y el láser erbium: YAG superficial (1 pass).

No se requiere para el confort del paciente sedación ni ansiolíticos, sólo analgésicos orales. El tiempo de recuperación va de ninguno (con AHA ) a un máximo de siete días (Jessner, dermoabrasión superficial, láser Erbium-Yag 1 pass). Son muy usados en acné inflamatorio, comedónico, manchas, melasma leve epidérmico, lentigo incipiente. Exfolian células epidérmicas atípicas que serán reemplazadas por células normales, eliminando arrugas muy finas y cicatrices superficiales3,4,5.

Figura 2. A. Proceso de cicatrización con costra serohemática. B. Apariencia final con desaparición de secuela de acné.

El ácido glicólico es el más conocido y pequeño de los AHA y su molécula posee dos carbones. El mecanismo de acción es todavía desconocido pero está bien demostrado que en concentraciones bajas (8 a 15%) disuelven el cemento intercelular (ácidos grasos poliinsaturados) entre los queratinocitos provocando la exfoliación gradual de la epidermis. En altas concentraciones (50 a 90%) puede causar epidermólisis o exfoliación aguda y total de la epidermis, si es usado sin previo acondicionamiento de la piel. Los AHA, en especial el ácido glicólico, al causar la exfoliación gradual de la epidermis pueden remover líneas de expresión superficiales, mejorar las huellas del acné, la complexión y discromia facial. En concentraciones altas puede inducir la producción de colágeno nuevo en la dermis6,7.

El acido tricloroacético en concentraciones bajas (< 25%) coagulan las proteínas epidérmicas causando una exfoliación epidérmica superficial. Esta exfoliación química superficial no produce efectos en el colágeno y sólo es capaz de mejorar la discromia facial, la complexión de la piel y líneas de expresión muy superficiales. También destruyen las células epidérmicas superficiales (corneocitos) siendo reemplazadas por nuevas (exfoliación).

La solución de Jessner, compuesto de ácido láctico, salicílico y resorcina, causa exfoliación epidérmica superficial, produce cierta mejoría en las líneas de expresión superficiales y mejora la discromia facial superficial. Junto con el 5 fluorouracilo, un agente quimioterapéutico, antimetabolito, ha demostrado ser efectivo en remoción de queratinocitos atípicos eliminando más del 80% del daño actínico epidérmico, mejorando complexión y discromia facial.

El ácido salicílico, queratolítico muy antiguo, utilizado en concentraciones menores al 8% es queratoplásico y mayores al 10% es queratolítico. Actualmente se ha denominado peeling blanco con resultados iguales al ATC a concentración menor al 25%8.

Figura 3. Dermasanding paciente en proceso de peeling, quinto día.

La tretinoína es un derivado sintético de la vitamina A (all-trans-retinoico). Ejerce acción directa a nivel celular. Se ha constatado presencia de la proteína ligadora celular para ácido retinoico, un receptor citosólico para el ácido retinoico, en la epidermis y en fibroblastos dermales. Han sido identificados receptores para el ácido retinoico, que actúan a nivel de modulación genética.Actúan sobre secciones de mayores al 10% es queratolítico. Actualmente se ha denominado peeling blanco con resultados iguales al ATC a concentración menor al 25%8.

La tretinoína es un derivado sintético de la vitamina A (all-trans-retinoico). Ejerce acción directa a nivel celular. Se ha constatado presencia de la proteína ligadora celular para ácido retinoico, un receptor citosólico para el ácido retinoico, en la epidermis y en fibroblastos dermales. Han sido identificados receptores para el ácido retinoico, que actúan a nivel de modulación genética.Actúan sobre secciones de

Figura 4. Blue peeling de Obagi. Apariencia final.

 

Figura 5. Frost inmediato. Fondo eritematoso postaplicación de peeling químico profundo con fenol.

genes específicos (i.e. mRNa codificador de péptidos específicos). La queratina fotodañada comienza a restablecerse al tratarse con tretinoína. Vemos aumentos de glicosaminoglicanos y activación de la síntesis del colágeno. La aplicación debe ser constante, lo que desaparecerá los signos de fotoenvejecimiento (Glogau I) y mejorarán los restantes. Se ha reportado alteraciones en resultados de dermoabrasiones por su uso crónico previo, por lo que debe suspenderse su aplicación mucho antes de efectuar dicho procedimiento. Asimismo en pieles tratadas crónicamente antes de lo speeling químicos, criopeeling y láser resurgefacing, la reepitelización es más rápida y su uso posterior perenniza los resultados de los mismos9.

Figura 6. Edema marcado a los 30 minutos postaplicación de peeling químico con fenol.

 

Figura 7. A. Confección de máscara de esparadrapo inmediatamente despu´s de la aplicación de fenol. Se nota parches cortados especialmente para que pueda ceder con el edema posterior.  B. Retiro bajo sedación de la máscara de esparadrapo a las 48 horas.  C. Aplicación de timol yodado inmediatamente después del retiro de esparadrapo.

 

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