DERMATOLOGÍA PERUANA - VOL. 11, SUPLEMENTO I,  DICIEMBRE 2001

 

Tratamiento de hemangiomas
con criocirugía

Eliezer Turjansky

RESUMEN

Basándonos en la clasificación de Mulliken y Glowacky que tiene en cuenta los aspectos histológicos y evolutivos de las anormalidades vasculares se presenta el cuadro comparativo de la antigua y nueva terminología a fin de poder hacer mas comprensible la modalidad terapéutica aplicable en cada caso. Las posibilidades de la criocirugía son analizadas y recomendando su uso especialmente en los hemangiomas, hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, linfangioma, y en patologías infrecuentes como por ejemplo: Angioqueratoma y Angioblastoma o Tufted angioma.

Palabras clave: Tratamiento crioquirúrgico, hemangiomas, angioqueratoma, linfangioma.

SUMMARY

Taking into account the classification of Mullikin and Glowacky that is based on the histological and evolutionary aspects of the vascular abnormalities, a comparative table of the old and new terminology is presented to make more understandable the therapy used in each case. The possibilities of cryosurgery are analysed and its application is specially recommended to hemangioma, angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia, lymphangioma, and to unusual pathologies such as: angiokeratoma and angioblastoma or Tufted angioma.

Key words: Cryosurgery treatment, hemangiomas, angiokeratoma, lymphangioma.

Hemangiomas

Permanentemente se realizan esfuerzos para establecer una clasificación clara y útil de las proliferaciones vasculares. En junio de 1996 la Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares (SIEAV), reunida en Roma, aceptó diferenciarlas del siguiente modo:

• Tumores vasculares

– Benignos: Hemangiomas

– Malignos (son raros) Hemangioendoteliomas Hemangiopericitoma

• Malformaciones vasculares

– Simples: Capilar (C)

Linfática (L)

Venosa (V)

Arterial (A)

– Combinados: Dos o más de las anteriores Ejemplos: CL; CLV; AV; CAV.

Como una manera de aclarar la confusión existente sobre la clasificación de los hemangiomas se seguirá la recomendación de la Academia Americana de Dermatología (AAD), la que se fundamenta en los trabajos de Mulliken y Glowacky.

Las lesiones vasculares o angiomas son tumores formados por vasos que pueden ser sanguíneos y se denominan hemangiomas; o bien estar constituidos por vasos linfáticos, en cuyo caso se denominan linfangiomas.

Los angiomas por su naturaleza pueden separarse en malformaciones vasculares o hamartomas y angioblastomas o hemangiomas verdaderos. Se define como un hamartoma al tumor benigno compuesto por células maduras y tejidos propios del órgano donde aparecen, pero mezclados anormalmente.

Las malformaciones vasculares están compuestas por vasos de diferentes calibres, que pueden ser capilares o de mayor tamaño. Su histología muestra células endoteliales maduras que no proliferan y crecen acompañando proporcionalmente al individuo. Los cambios que se aprecian se deben a factores físicos externos, hemodinámicos y hormonales; tienden a ubicarse principalmente en la dermis, pueden apreciarse desde el nacimiento, no involucionan espontáneamente, no tienden a ulcerarse y persisten en general de por vida(7,8).

Las malformaciones vasculares son frecuentes y pueden expresarse de manera mínima o ser extensas y también pueden constituir una parte importante de ciertos síndromes con compromiso extenso de otros órganos.

Las malformaciones vasculares venosas pueden modificar su tamaño durante la pubertad, el embarazo o por traumatismo, mientras que las malformaciones vasculares linfáticas, se alteran principalmente por traumatismos o infecciones. En su evolución, con los años las malformaciones vasculares capilares cambian de color y se oscurecen en el adulto, por ejemplo el nevo flámeo o mancha de vino de Oporto.

Malformaciones vasculares que forman parte de síndromes

• Nevo flámeo mancha de vino de oporto está presente en el síndrome de Sturge-Weber o angiomatosis encefalotrigeminal.

• Síndrome de Klippel-Trenaunay o nevo flámeo osteohipertrófico. Si se asocia a fístulas arteriovenosas se conoce como síndrome de Parkes-Weber.

• Síndrome de von Hippel-Lindau o angiomatosis retinocerebelosa.

• Síndrome de Maffucci: discondroplasia, fragilidad ósea, osteocondromas, hemangiomas cavernosos subcutáneos.

• Nevo azul en ampolla de goma o blue rubber bleb nevus.

Hay otras malformaciones capilares o telangectásicas sin compromiso sistémico que comprenden el nevo araña, al angioma serpiginoso y la telangiectasia esencial generalizada.

Síndromes con compromiso sistémico:

• Síndrome de Rendu-Osler: telangiectasias cutáneas asociadas a telangiectasias en mucosas y órganos internos.

• Ataxia telangectásica o síndrome de Louis Bar: telangiectasias oculocutáneas, ataxia cerebelosa progresiva, infecciones respiratorias frecuentes.

• Telangiectasia benigna hereditaria - cutis marmorata telangiectásica congénita.

Angioqueratomas

Son lesiones con vasos sanguíneos ectásicos en dermis superficial cubiertos por hiperqueratosis. Comprenden el angioqueratoma corporis diffusum o enfermedad de Fabry, angioqueratoma de Mibelli, angioqueratoma de Fordyse, angioqueratoma solitario o múltiple de Imperial y Helwig.

En 1982, Mulliken y Glowacki publicaron una clasificación que simplificó la nomenclatura de las anormalidades vasculares, se fundamentó en los aspectos histológicos y la historia natural de las lesiones. Los autores dividen las lesiones vasculares en dos grupos: hemangiomas y malformaciones vasculares. La Tabla 1 muestra comparativamente la antigua y nueva terminología para las anormalidades vasculares superficiales.

Tabla 1. Terminología de las anormalidades vasculares superficiales

Terminología antigua Terminología nueva
• Hemangioma inmaduro 
• Angioma maduro
• Angioma en fresa
• Marca de nacimiento
• Hemangioma capilar
• Angioma cavernoso capilar
• Mancha de vino Oporto 
• Hemangioma de vino
• Nevo flamígero
• Telangiectasias
• Cavernomas 
• Hemangioma cavernoso
• Angioma cavernoso
• Angioma venoso
• Flebectasia
• Angioma arteriovenoso 
• Fístula arteriovenosa
• Derivación arteriovenosa
• Aneurisma arteriovenoso
• Aneurisma crisoide
• Angioma racemoso
• Aneurisma serpentínico
• Linfangioma
• Higroma cístico
• Linfangiectasia
Hemangiomas





Malformaciones capilares



Malformaciones venosas




Malformaciones arteriovenosas






Malformaciones linfáticas

 

Figura 1. Unidad portatil de criocirugía de última generación, que admite la esterilización para su utilización en el campo quirúrgico

CRIOCIRUGÍA

La criocirugía es un procedimiento quirúrgico cuya acción se basa en la destrucción celular producida por la aplicación de temperaturas extremadamente bajas en los tejidos vivos.

Este es por lo tanto, un método destructivo local, que logra sus objetivos utilizando distintos gases o criógenos, los que aplicados por medio de aparatos adecuados, necrosan los tejidos, de acuerdo a su sensibilidad térmica, la que depende, fundamentalmente, del contenido hídrico, conductividad, calor específico y vascularización.

Mecanismo de acción

Cuando se aplican, sobre un tejido vivo, temperatura subcero se produce la transformación del agua que ellos contienen en cristales de hielo; proceso que genera una pérdida calórica estimada en 80 calorías por gramo y que se denomina: "calor latente de fusión".

Este proceso progresa en forma de ice ball (balón de hielo) que se visualiza es la superficie como una circunferencia blanca cuya profundidad es equivalente al radio de la misma. Dentro de la esfera de hielo se producen los cambios tisulares irreversibles debido al desencadenamiento de fenómenos fisicoquímicos y vasculares.

Cronológicamente distinguimos tres fases: inmediata, mediata y tardía.

Fase inmediata: Fenómenos fisicoquímicos

El gradiente de temperatura necesario para producir los efectos que se describen a continuación dependen del umbral de congelación que es propio de cada célula o tejido.

Con temperatura entre -5ºC y -15ºC se forman cristales de hielo en el espacio extracelular, que aumentan la concentración de solutos desencadenando un pasaje de agua desde la célula, la que se deshidrata y altera su membrana.

Con temperaturas de -20ºC comienzan a formarse cristales intracelulares que aumentan la deshidratación celular. Treinta minutos después de concluida la congelación se observa microscópicamente marginación de la cromatina y citoplasma mas homogéneo. A la microscopía electrónica se ve fragmentación del endoplasma reticulado, alteraciones mitocondriales, picnosis nuclear, cariólisis y muerte celular.

Por estudios experimentales se ha llegado a la conclusión que son necesarias temperaturas de entre -51ºC a -65ºC para tener una certeza del 100% de muerte celular. Cuando la congelación se hace rápidamente se forman grandes cristales de hielo. La descongelación lenta es asociada con la recristalización. Tanto la formación de grandes cristales como la recristalización son efectos nocivos que provocan la muerte celular y son responsables de la irreversibilidad del proceso.

Fase mediata: Fenómenos vasculares

Las alteraciones vasculares se producen en la microcirculación. Los grandes vasos no se alteran debido al mayor flujo sanguíneo, lo que impide alcanzar temperaturas adecuadas para producir una necrosis irreversible. A nivel capilar hay un aumento de tamaño de los poros del endotelio vascular con pasaje de plasma al espacio extracelular, disminución de la presión oncótica y vasoconstricción. La hemoconcentración, la alteración del endotelio y la vasoconstricción determinan rémora circulatoria-isquemia-necrosis tisular.

La vasoconstricción es la primera y más sensible respuesta a la acción del frío. La trombosis de la microcirculación es preponderante en la delimitación del área de necrosis.

Figura 2. A. Se constata que la congelación atraviesa el pabellón auricular de la parte posterior hacia la anterior. B. Cinco años después, la lesión está controlada y el cartílago sigue intacto.

 

Figura 3. A. Angioma en penacho o "tufted angioma" en un paciente de 18 años recidivado a la cirugía. B. Una vez retirada la punta de contacto se observa que la esfera de congelación engloba la lesión y su correspondiente margen de seguridad.

 

Fase tardía

El edema aparece a los 15 minutos de completado el tratamiento y su tamaño varía de acuerdo a la sensibilidad del paciente, a la localización: es mayor cuando el tejido circundante es laxo o en mucosas, al tamaño: tiempo de congelación y número de ciclos. El edema se produce por el aumento de líquido extracelular y por la vasodilatación reaccional. Esta vasodilatación que encontramos rodeando el ice ball actúa delimitando el área de necrosis logrando así preservar los tejidos vecinos. Durante este periodo el paciente manifiesta una sensación de quemazón o ardor por irritación de las terminaciones sensitivas, que cede a las dos o tres horas.

La ampolla aparece a las 24 horas. Su contenido es seroso o serosanguinolento. Su tamaño está de acuerdo a la superficie congelada. Cuando hay una solución de continuidad ya sea por la patología preexistente o por la asociación de otra técnica quirúrgica, se abre espontáneamente a las 48 horas. De no ocurrir y si aumenta de tamaño, puede abrirse quirúrgicamente.

La escamo-costra aparece luego de abierta la ampolla; el lecho quirúrgico es cubierto por una escamo-costra cuyo tamaño depende de la superficie cruenta y que se va eliminando progresivamente a medida que los tejidos se reepitelizan concéntricamente. Permanece 10 a 15 días. En algunos casos es muy adherente y es necesario removerla quirúrgicamente a nivel de sus bordes a fin de acelerar la reepitelización. No deben quitarse en forma rutinaria pues actúa como apósito impidiendo la infección y la formación de tejido de granulación exuberante.

Una cicatriz hipopigmentada es el resultado final del proceso. En un principio la cicatriz es rosada, color que varía al blanco a medida que adquiere el estado definitivo.

Instrumental

Aparatos

Existen distintos equipos de acuerdo al criógeno a utilizar. Los aparatos que utilizan nitrógeno líquido constan de: un depósito, en general cilíndrico, de acero inoxidable, con doble pared aislada al vacío. Un casquete oclusivo a rosca de donde emerge la válvula de seguridad, un conducto aplicador al que se le insertan las distintas puntas a utilizar y un gatillo metálico que al ser oprimido permite el paso del criógeno a la sonda. Son portátiles, livianos y el depósito o termo tiene una capacidad variable de 250 mL, 500 mL ó 1000 mL.

Puntas criogénicas

• Punta spray

Mediante su uso (método, abierto) se pone en contacto una lluvia de nitrógeno líquido con el tejido a tratar. Se usa aproximadamente a 25 mm de distancia. Tiene poco efecto necrosante sobre los vasos sanguíneos. Se puede hacer salir el criógeno en forma intermitente o continua logrando más extensión en profundidad en el primer caso y en superficie en el segundo. Tienen distintos orificios de salida y de acuerdo al diámetro del mismo están designados por letras, correspondiendo la "D" al de menor diámetro y la "A" al de mayor.

• Punta de contacto

Con su uso (método cerrado) lo que toma contacto con el tejido es la punta propiamente dicha. Estas son de cobro, huecas con un orificio de entrada por donde circula el criógeno proveniente de la sonda y otro orificio por donde se vaporiza el gas excedente. Tienen distintas formas y tamaños y permiten ejercer una presión sobre la superficie que modifica el aporte circulatorio. Son de elección en el tratamiento de angiomas; la presión ejercida colapsa las paredes del lago sanguíneo y/o vaso permitiendo su congelación.

Contenedores

Son recipientes de acero de doble pared aislada por vacío, que se utiliza para almacenar y transportar el criógeno. Estos pueden ser de 5, 10, 15, 20, 30 y 50 litros.

Criógeno

El criógeno de elección es el nitrógeno líquido por que provee la temperatura de congelación óptima, su punto de ebullición es de -196ºC.

Indicaciones en dermatología

Lesiones benignas

• Acantoma de células claras
• Acné vulgar, quístico, queloideo
• Adenoma sebáceo
• Angioqueratoma
• Condiloma acuminado
• Condrodermatitis
• Cromoblastomicosis
• Dermatofibroma
• Foliculitis hipertrófica
• Granuloma anular
• Granuloma facial
• Granuloma piógeno
• Hemangioma
• Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia
• Lagos venosos
• Lentiginide
• Léntigo simple
• Léntigo solar
• Linfangioma
• Liquen escleroso y atrófico de vulva
• Molusco contagioso
• Nevus epidermal
• Nevus intradérmico
• Orf
• Poroma folicular benigno
• Poroqueratosis de Mibelli
• Prúrigo nodular
• Queloides
• Queratosis seborreica
• Quiste mixoide
• Rinofima
• Rosacea
• Siringoma
• Tricoepitelioma
• Uña encarnada
• Verruga vulgar, plana, filiforme, plantar • Xantelasma

Lesiones premalignas

• Enfermedad de Bowen
• Epidermodisplasia verruciforme
• Eritroplasia de queyrat
• Lentigo maligno
• Leucoplasia
• Nevus juntural y displásico de lewandovsky 
• Queilitis actínica
• Queratoacantoma
• Queratosis actínica

Lesiones malignas

• Adenocarcinoma
• Carcinoma basocelular
• Carcinoma espinocelular in situ • Carcinoma espinocelular
• Dermatofibrosarcoma
• Paget extramamario
• Poroma folicular maligno
• Sarcoma de kaposi

 

Figura 4. A. Angioma de labio inferior en paciente de 70 años. B. Durante la aplicación de la punta de contacto. El procedimiento fue efectuado sin anestesia. C. Cuatro años después con excelente resultado.

 

Contraindicaciones

Las mismas pueden ser absolutas o relativas. Entre las contraindicaciones absolutas para la aplicación de la criocirugía se encuentran: Intolerancia al frío, crioglobulinemia, criofibrogenemia, enfermedad de Raynaud, urticaria al frío, pioderma gangrenoso, enfermedades autoinmunes, agamaglobulinemia, diabetes descompensada, entre otros.

Con respecto a las discrasias sanguíneas de origen desconocido que algunos autores, entre ellos Zacarian, mencionan como contraindicación absoluta, hemos tratado a numerosos pacientes con dicha patología sin ninguna complicación evolutiva.

En pacientes diabéticos compensados agregamos antibióticos en el postoperatorio inmediato, siendo su evolución igual al resto de los pacientes.

Cuando se trata un hemangioma mediano o de gran tamaño y el mismo recidiva a pesar de haber observado los requisitos necesarios para producir su necrosis es prudente pensar en una malformación arteriovenosa (MAV) en cuyo caso se debe indicar estudios que lo certifiquen y proceder en consecuencia: ligadura de la arteria, exéresis del tumor, embolización o ligadura de la arteria y crionecrosis.

En nuestra experiencia personal hemos tenido dos pacientes con MAV.

Procedimiento

Hemangioma

En esta patología siempre debe utilizarse la técnica por contacto y compresión simultánea de la lesión. De esta forma se obtienen los siguientes efectos: 1) vaciar de sangre el tumor, y 2) crionecrosar las paredes del mismo.

Toda nuestra experiencia en este capítulo se ha logrado utilizando como criógeno al nitrógeno líquido.

Es conveniente enfriar previamente la punta criogénica antes de proceder a su aplicación ya que de esta manera se evita que la misma se adhiera a los tejidos. El tiempo de congelación está en relación directa con el tamaño y profundidad de la lesión a tratar. En algunos pacientes es suficiente con dos minutos mientras que en otros se puede sobrepasar los cinco o más minutos.

La técnica es englobar completamente el hemangioma dentro de la esfera de hielo, aunque a veces ésto sea imposible hacerlo desde un solo punto de aplicación por lo que se puede recurrir al empleo simultáneo de dos equipos con sus correspondientes puntas criogénicas hasta observar un halo perilesional de aproximadamente 2 mm en todo su contorno. En estas circunstancias es de fundamental importancia ser extremadamente cauteloso en el momento de despegar la punta criogénica una vez finalizada la congelación, ya que cualquier maniobra brusca producirá la rotura de la congestiva pared vascular con la consiguiente hemorragia. En el caso de producirse este accidente se efectuará la compresión de la zona lesionada. Si a pesar de ello la hemorragia no cede se puede utilizar electrocoagulación o radiocirugía bipolar; en algunos casos con rotura importante se puede recurrir a la sutura hemostática.

Malformaciones capilares

En los angiomas planos se aplica una punta de contacto cuyo tamaño es lo más aproximado al tamaño de la lesión. El tiempo de aplicación está en relación con el tamaño y la localización de la lesión pudiendo variar de 20 a 30 segundos. Por lo general, sólo se efectúa un ciclo. La leucodermia puede ser una secuela indeseada en esta variedad de angiomas.

Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia

Se presenta como nódulos aislados o múltiples de color rojo purpúreo que se localizan en cara, oreja o cuero cabelludo. Puede alguna vez afectar mucosas y también pueden existir lesiones múltiples que en algunos casos se resuelven espontáneamente. Este cuadro puede ir acompañado de eosinofilia en sangre periférica elevación de Ig E, y adenopatía regional, elementos estos que son muy poco frecuentes.

La hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia se trata como un angioma cavernoso capilar aplicando dos ciclos consecutivos con técnica de contacto, teniendo siempre en cuenta de dejar que el halo sobrepase la lesión 2 a 3 mm.

Granuloma piogénico, botriomicoma

Se realiza bajo anestesia local. Se procede a la decapitación del tumor con radiocirugía en corte y coagulación con intensidad de 2 a 3 y, finalmente, se aplican dos ciclos de congelación y descongelación con punta "spray" de 20 a 30 segundos aproximadamente cada uno en el lecho quirúrgico. Si no se desea obtener la pieza para su estudio histopatológico se puede aplicar directamente dos ciclos de punta de contacto hasta englobar la lesión.

Malformaciones linfáticas

Según la ubicación y el tamaño en algunos casos son suficientes dos ciclos de congelación con técnica de contacto para obtener la curación. En otros, especialmente en los ubicados en lengua, se requiere primero de la radiocirugía y luego de la criocirugía. Cuando es necesario la resección ya sea con bisturí o radiocirugía hay que efectuar anestesia. Si la lesión afecta la mitad anterior de la lengua la anestesia local es suficiente, pero si está localizada en la mitad posterior o engloba toda la lengua se impone la anestesia general con intubación nasal y monitoreo teniendo especial cuidado de evitar la broncoaspiración.

Angioblastoma o Tufted angioma o Angioma en penacho

En 1989 Wilson Jones y col. describieron esta lesión que habitualmente desarrolla en la infancia y se localiza en cuello y parte superior del tronco, es citado como angioblastoma en la literatura japonesa. Estas proliferaciones benignas están mal definidas con manchas rojizas y apariencia moteada cuyo tamaño varía entre 2 a 5 cm. Algunos muestran costras de pápulas angiomatosas, pequeñas, superpuestas al área macular principal. Histológicamente se aprecian pequeños penachos o borlas angiomatosas esparcidos en la dermis. Las lesiones tienen crecimiento progresivo pero no agresivos en su naturaleza. Se tratan con criocirugía, dos ciclos de punta de contacto hasta englobar la lesión y un margen de seguridad entre 2 y 3 mm en todo su contorno.

Angioqueratomas

Como son vasos sanguíneos ectásicos cubiertos por hiperqueratosis. Por tal razón se procede a anestesiar la lesión; con radiofrecuencia o bisturí se quita la capa hiperqueratósica y a continuación se crionecrosa con técnica de contacto dos ciclos.

Postoperatorio

Con respecto a la evolución del postoperatorio en piel es igual al de las lesiones benignas: eritema en la zona tratada y edema en la zona circundante. De acuerdo a la localización puede ser leve cuando la lesión está ubicada sobre hueso o cartílago o muy importante cuando se localiza en tejidos laxos como por ejemplo en los párpados o mucosas.

Pocas horas después de la aplicación de la punta criogénica aparece una ampolla que se abre espontáneamente liberando un líquido serosanguinolento. Después de 5 a 7 días se consolida una costra. La misma permanece entre una a dos semanas; luego comienza su desprendimiento desde la periferia hacia el centro.

En cuanto al postoperatorio de los angiomas ubicados en las mucosas su evolución mantiene las características enunciadas excepto que predomina el edema. Al abrirse la ampolla en el lugar de aplicación presenta una superficie erosiva que demanda aproximadamente dos a tres semanas en epitelizarse.

Resultados

Los 289 pacientes tratados presentaban diversas patologías, las más frecuentes fueron: hemangiomas (154), botriomicoma (67) y malformaciones linfáticas (39). Tabla 2.

En nuestra experiencia, de los 154 hemangiomas tratados, 140 respondieron favorablemente con una sola sesión y los 14 restantes necesitaron dos o más sesiones. En las malformaciones linfáticas se pudo erradicar 28 sólo con criocirugía, los restantes necesitaron resección y criocirugía. Los botriomicomas ya sea solo con criocirugía o con decapitación y "criospray" tuvieron respuesta favorable. En cuanto a la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia de los tres pacientes mencionados, dos respondieron a la criocirugía con punta de contacto, el restante tratado por técnica "spray" no se modificó.

Tabla 2. Patologías encontradas (n= 289)

• Hemangiomas 
• Malformaciones linfáticas
• Botriomicoma
• Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia 
• Hemangioma arteriovenoso(MAV) 
• Angioqueratomas 
• Angiomas capilares 
• Angioblastoma o Tufted angioma o angioma en penacho

154
 39
67
3
2
3
20
1

Las dos MAV, una mediana y otra de gran tamaño, no tuvieron respuesta favorable solamente con la criocirugía. En los angioqueratomas la técnica es mixta con radiofrecuencia y criocirugía.

Respecto a los hemangiomas capilares, los de pequeño tamaño son fácilmente tratables, pero en los de mayor tamaño el índice de recidivas puede llegar al 50%.

Hemos tratado un solo paciente que presentaba un angioblastoma o Tufted angioma o angioma en penacho recidivado dos veces a la cirugía con excelente resultado y con control postoperatorio de cinco años.

Conclusiones

Para el tratamiento de los hemangiomas, malformaciones capilares, venosas, linfáticas, entre otros., disponemos entre otros de: terapia sistémica, terapia intralesional, cirugía, radioterapia, embolización, láser, entre otros.

La criocirugía con nitrógeno líquido es una técnica que presenta las siguientes ventajas: es ambulatoria, indolora, si su aplicación es adecuada no presenta hemorragias ni durante su aplicación ni en el postoperatorio, y es la más accesible desde el punto de vista económico.

Las únicas desventajas son el edema y la secreción postoperatoria y a veces la leucodermia residual.

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