Sustancias de relleno.
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Bogdana V. Kadunc-SP.

Las técnicas de relleno se tornan cada vez mas importantes, a medida que los pacientes buscan procedimientos poco invasivos que no alteren radicalmente su apariencia estética o que los aparte de sus quehaceres diarios.

De esta manera se torna imperativo un amplio conocimiento de las indicaciones adecuadas, de las características de los materiales empleados, así como de las complicaciones de esos métodos.

En Dermatología, las indicaciones de esta técnica se refieren principalmente al tratamiento de enfermedades atróficas y del envejecimiento intrínseco. Son empleadas en lipodistrofias, hemiatrofia facial , secuelas de esclerodermia y cicatrices distensibles de acné, varicela o traumáticas (1). En otras especialidades se utilizan para tratamiento de incontinencia urinaria, aumento de las cuerdas vocales e implantes oculares entre otras.

En el rejuvenecimiento, el mejor resultado de los implantes es en la mitad inferior de la cara, manteniéndose el uso en la región superior solo como complementación al tratamiento con toxina botulínica, que tiene en esta área, indicación electiva. Los usos más frecuentes se refieren al aumento del volumen labial, acentuación de su contorno, y la corrección de las arrugas radiadas periorales(2) y del surco nasogeniano.

Varios tipos de materiales con diferentes características en cuanto a origen, modo de aplicación y consistencia vienen siendo utilizados con esta finalidad, sin embargo la definición de la substancia ideal, que reúna cualidades como permanencia prolongada, ausencia de inmunogenicidad, volumen suficiente, reversibilidad si fuese necesario y costo razonable, aun es un objetivo a ser alcanzado.

Las substancias para relleno pueden ser clasificadas en:

a. Aloplásticas (inorgánicas), xenogénicas (orgánicas de otra especie) y alogénicas (orgánicas de la misma especie) según el origen de su fuente

b. Sólidas, gelatinosas o líquidas según su estado físico

c. De uso intradérmico o subcutáneo, según la localización de la implantación en la piel

d. Transitorias o permanentes, según su durabilidad .

Figura 1. Acido hialurónico observado al microscopio

El uso médico de los materiales de relleno se inicio con el empleo de la grasa homóloga en 1893 por Neuber en Alemania, y prosiguió con muchas otras, tales como la parafina (1899), la silicona líquida (1960), el colágeno bovino (1980), el politetrafluoretileno expandido (1983) y el colágeno porcino (1984).

Actualmente, las substancias mas usadas comprenden: colágeno humano procesado a partir de material del propio paciente o del banco de tejidos, ácido hialurónico y los llamados materiales bifásicos. Dermis y grasa autólogas continúan siendo utilizadas. El ácido hialurónico es un implante en forma de gel cristalino, constituido por polisacáridos sintéticos, no inmunogénicos, sin especificidad de especie o tejido, y con importantes propiedades de elasticidad y de viscosidad, que confieren volumen a la piel. Restylane®, Perlane®, Hylaform® y Rofilan® son presentaciones de este material(3).

Los implantes bifásicos son compuestos por partículas dispersas en diferentes medios que actúan como vectores. Dimensión, forma, grado de porosidad y afinidad por agua de estas partículas, así como la constitución de los medios, caracterizan las diferencias entre los materiales . La dimensión de las partículas puede variar de 20 a 80 mm, dependiendo del material. Si fueran menores de 10 mm pueden ser fagocitadas y migrar, y si son mayores que 120 mm, son muy grandes para inyecciones con agujas finas.

Figura 2. Aplicación de ácido hialurónico en labios. A. Antes. B. Después

Entre los materiales bifásicos se citan:

• Artecoll® -25% microesferas permanentes en 75% de colágeno bovino(4).

• Dermalive® -40% hidrogel acrílico permanente en 60% de ácido hialurónico.

• Evolution® -60% microesferas vinílicas permanentes en 25% acrilamida (transitoria).

• Metacrill® -30% microesferas en 70% de medio coloidal, ambos permanentes.

• RevidermIntra® -25% microesferas de dextrano en 20% ácido hialurónico, ambos transitorios.

Las complicaciones con el uso de las substancias de relleno pueden estar relacionadas con la técnica de aplicación o con la naturaleza del material utilizado. En relación a la técnica, son importantes las reacciones inflamatorias papulosas por colocación del material en profundidad inadecuada y los fenómenos isquémicos por obstrucción mecánica de vasos, siendo los últimos muy frecuentes en la región glabelar.

En lo que se refiere a las complicaciones relativas al material podemos encontrar reacciones locales con granulomas a cuerpo extraño relacionados a la presencia de impurezas en los materiales, migración y extrusión, o sistémicas, como el desencadenamiento de reacciones alérgicas, urticariformes y autoinmunes por respuesta sistémica y la fibroplasia residual que determinadas substancias puecas, urticariformes y autoinmunes por respuesta sistémica y la fibroplasia residual que determinadas substancias pueden provocar(5).

Figura 3. Aplicación de ácido hialurónico en surco nasogeniano. A. Antes. B. Después

 

Figura 3. Aplicación de ácido hialurónico en glabela. A. Antes. B. Después

La elección de la sustancia adecuada a cada caso, naturalmente será dependiente de muchos factores más. Algunas recomendaciones generales para el uso correcto de las técnicas de relleno que pueden ser útiles son:

• Contraindicar la técnica en portadores de enfermedades autoinmunes y en gestantes.

• Hacer pruebas intradérmicas previas, para el uso de colágeno de origen animal.

• Considerar la elección de material permanente o transitorio de acuerdo con el defecto y el perfil psicológico del paciente.

• Observar siempre las instrucciones del fabricante en cuanto al almacenamiento, calibre de la aguja recomendada, entre otros.

• Marcar las lesiones con el paciente sentado e inyectar en plano indicado, de acuerdo con el material, el defecto y la región.

• Con agujas finas (27 a 30 G), utilizar técnica retrógrada lenta después de la tunelización para la implantación en la dermis media o profunda y micropunturas intradérmicas superficiales seriadas para implantes en la dermis superficial y en la piel fina. Agujas más gruesas (16 a 22 G) son utilizadas para implantes en el subcutáneo.

Figura 2. Aplicación de ácido hialurónico en arrugas de ángulos palpebrales externos ("patas de gallo"). A. Antes. B. Después

• Evitar inyección intravascular.

• Evitar el uso de materiales diferentes en un mismo plano.

• Considerar la posibilidad de migración por incapacidad de neocolagenesis suficiente para inmovilizar el implante, cuando se usan grandes cantidades de materiales permanentes en un mismo tiempo.

• No hipercorregir al utilizar materiales permanentes.

• Masajear y moldear el material para acomodación del defecto.

• Reevaluar y considerar un retoque después de 30 días, cuando la ausencia de edema y la absorción de los vehículos permitan la evaluación precisa de la corrección pretendida.

Como conclusión: ¡al emplear técnicas de relleno, es importante qué usar y cómo usar!

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Krauss MC. Recent advances in soft tissue augmentation. Semin Cutan Med Surg 1999; 18(2): 119-28.

2. Scarborough DA, Schuen W, Bisaccia E. Fat transfer for aging skin: technique for rhytids. J Dermatol Surg Oncol 1990; 16(7): 651-5.

3. Piacquadio D, Jarcho M, Goltz R. Evaluation of hylan b gel as a soft-tissue augmentation implant material. J Am Acad Dermatol 1997 Apr; 36(4): 544-9.

4. Lemperle G. PMMA Microspheres (Artecoll) for skin and soft tissue augmentation. Part II. Clinical Investigations. Plast Reconst Surg 1995;96:627-34.

5. Overholt MA, Tschen JA, Font RL. Granulomatous reaction to collagen implant: light and electron microscopic observations. Cutis 1993; 51(2): 95-8.

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