Desmistificando el Peeling con Fenol

Ival Peres-Rosa

Resumen

De 45 pacientes, cuyas edades iban de 31 a 76 años, en su mayoría de 51 a 60 años (48%), 43 eran de sexo femenino y dos de sexo masculino; por su tipo de piel, el 46,6% correspondían al tipo III de la clasificación de Fitzpatrick. Todos fueron sometidos al peeling con fenol utilizando la fórmula de Baker-Gordon y vendaje oclusivo por 48 horas. Las complicaciones inmediatas fueron tres: dolor intenso de 12 horas de duración en casi todos los pacientes, herpes simple en el 11,1% y arritmias cardiacas en el 4,4%. Las complicaciones tardías fueron hipercromías en el 35,5%, todas reversibles e hipocromías irreversibles en el 4,4%. Los resultados finales fueron muy satisfactorios, principalmente en aquellas personas con rostro fino y gran cantidad de arrugas.

Palabras clave: Fenol. Baker-Gordon. Hipercromías. Hipocromías. Arrugas.

Summary

Of 45 patients, 31 to 76 years old, 48% of them between 51 to 60 years old; 43 were females and 2 males and 46% type III Fitzpatrick‘s Classification of skin. All were treated with phenol using Baker-Gordon solution and occlusive bandage for 48 hours. Immediate complications were three: intense pain for 12 hours in 100% patients, herpes simplex in 11.1% and cardiac arrhythmias in 4.4%. Late complications were reversible hypercromias in 35.5% and irreversible hypocromias in 4.4%. Final outcomes were very satisfactory especially in those patients with great number of fine wrinkles.

Key words: Phenol. Baker-Gordon solution. Hypercromias. Hypocromias. Wrinkles.

Introducción

Es un arma terapéutica excepcional1-3, pero que durante mucho tiempo no ha recibido la debida atención de los médicos dermatólogos. En la década del 70, cuando comenzamos nuestra especialización, el peeling con fenol era considerado muy peligroso. Alteraciones de la pigmentación, principalmente hipocromía irreversible eran muy frecuentes; otros problemas más graves se podían presentar, relacionados a la absorción sistémica del producto, que podían ocasionar la muerte del paciente. Años después, se llegó a la conclusión, que estas apreciaciones exageradas eran debidas al espíritu eminentemente clínico que el dermatólogo daba a sus atenciones, alejándolo de esta arma terapéutica excepcional, que cuando es bien aplicada lleva a resultados sorprendentemente positivos. En realidad, el peeling con fenol tiene una historia4-8 de amor y celos, desde el inicio del siglo pasado cuando fue introducido en los EUA por profanos provenientes de Europa Oriental, quienes mantuvieron en secreto absoluto su fórmula, lo que incomodó a mucha gente, incluyendo a los médicos de la época, los cuales observaban de cerca sus actividades para que, al primer error, actúen de forma rigurosa. En este tiempo no había legislación que prohibiera tal práctica. La fama del fenol fue muy grande llegando hasta Hollywood, garantizando por algunos años más de carrera a muchos artistas que de otra manera, debido al envejecimiento natural, hubieran tenido que alejarse de sus ocupaciones. No existían cirujanos plásticos como los conocemos ahora, y la población en general no estaba muy preocupada por la estética, salvo algunas personas famosas. Los errores esperados por los médicos sucedieron, y tres o cuatro muertes, entre cientos de peelings realizados, fueron suficientes para que los tribunales aplicasen todo el rigor de la ley. Estos fallecimientos, ahora con un mejor conocimiento de los efectos colaterales del peeling, son atribuidos a una gran absorción del fenol9,10 y a una sensibilidad individual que se desencadenaría como una alergia que sería imposible de prever. La fórmula de fenol era aplicada sin esperar los 20 minutos entre área y área y sin monitorear al paciente, con el fin de detectar las alteraciones electrocardiográficas que permitieran detener el procedimiento y evitar complicaciones más serias. A pesar de la presión, los profanos no dieron la fórmula. Ella sólo fue proporcionada a un grupo pequeño de cinco médicos, previo pago, en la década del 60. De los cinco, solo uno divulgó la fórmula completa y por este motivo lleva su nombre. El peeling con fenol es barato, no tiene estantes ni promoción en los congresos. Por este motivo, métodos más caros11 y menos eficientes son utilizados.

Material y Métodos

Se efectuaron peelings con fenol en 45 pacientes, se utilizó la fórmula de Baker-Gordon y fueron controlados por un periodo de cinco años. Las edades variaron entre 31 y 76 años, hubo 22 pacientes entre 51 y 60 años. El tipo de piel, según la clasificación de Fitzpatrick, estuvo entre los tipos I y IV; 21 fueron del tipo III. Todos los procedimientos fueron hechos en un ambiente ambulatorio de un hospital público, con monitoreo cardiológico, sedación, vendaje oclusivo por 28 horas e internamiento de un día.

Fórmula de fenol (Baker–Gordon)

La fórmula utilizada es la de Baker-Gordon7,12-14, publicada por Baker en 1962. Existen otras con pequeñas modificaciones5,15, pero lo importante es tener experiencia con una fórmula estandarizada y usar siempre la misma, porque serán percibidas pequeñas modificaciones en el resultado. La fórmula consiste en fenol al 88% 3 mL, aceite de crotón 3 gotas, agua destilada 2 mL, jabón líquido 8 gotas. El fenol al 88% sólo, causa edema y eritema mas no daño dérmico importante y cuanto más concentrado menos profunda es su acción. El aceite de crotón es un factor fundamental en la penetración alcanzada pues a mayor concentración en la fórmula mayor la profundidad que se obtendrá. La explicación sobre la presencia del jabón líquido es controvertida, sin embargo todos lo incluyen. La fórmula debe ser preparada por el médico y es muy importante no delegar esta función en los auxiliares, se debe comprobar su olor y color y después usado en el momento, no debe ser guardado para uso posterior. La preparación se efectuará en una copa, mezclando primero 3 mL de fenol y 3 gotas de aceite de crotón, agitando hasta disolverlos totalmente. La jeringa usada para aspirar el fenol no deberá ser usada para aspirar el aceite de crotón, con el fin de no mezclar el fenol con el aceite dentro de su frasco. Lo ideal es utilizar un gotero de diámetro estandarizado, por ejemplo de 25 gotas por ml, lo que daría una gota equivalente a 0,04 mL. A continuación se agrega 2 mL de agua destilada y finalmente 8 gotas de jabón líquido que es encontrado en cualquier hospital. Hay que agitar siempre el preparado antes de usarlo para una mejor homogenización de sus componentes.

Indicaciones del peeling con fenol

Lo indicamos para usar en la cara, especialmente para pacientes con una gran cantidad de arrugas finas, pudiendo también ser usado en áreas localizadas, como por ejemplo la región perioral. Otras indicaciones son las queratosis actínicas, xeroderma pigmentoso, nevo pigmentado, nevo epidérmico verrucoso16, ojeras17, varicela18 y postblefaroplastia transconjuntival19. La cara la tratamos con confianza, pero en el cuello, dorso de manos y brazos los resultados son inciertos. No tenemos recelo en llevarlo a cabo en pieles más oscuras18 porque en nuestra experiencia la pigmentación post peeling desaparece con tratamiento y el tiempo.

Preparación del paciente antes del peeling

Deberá ser examinado clínicamente en relación principalmente de los aspectos cardiológico, renal y hepático. De existir alguna alteración en cualquiera de los exámenes, el peeling no debe ser efectuado.

Los mayores problemas del peeling con fenol son tres: herpes simple 20, arritmias y dolor. Para evitar el problema del herpes simple, dos días antes del procedimiento prescribimos antivirales del tipo del famciclovir, 500 mg, para los que no tengan historia previa de herpes, y 1000 mg para los portadores de herpes simple localizados en cualquier lugar del cuerpo, continuándose el tratamiento durante diez días.

En relación al aspecto cardiológico, el paciente será todo el tiempo monitoreado, se verificará posibles arritmias que son las perturbaciones más comunes vistas con el uso del fenol. La preparación de la piel antes del peeling con sustancias exfoliativas es opcional, personalmente no realizo esta preparación por ser innecesaria. A mi parecer el mayor problema del peeling con fenol es el dolor durante y después del peeling. Por eso se debe preparar psicológicamente al paciente para enfrentarlo. Si no está bien orientado, el paciente achacará su dolor a alguna complicación del procedimiento.

Figura 1. La mejor indicación: arrugas finas y paciente delgada.

El día del peeling

Podrá ser con el paciente hospitalizado o en forma ambulatoria, pero siempre en un ambiente hospitalario. El paciente es sedado con un benzodiazepínico o un similar, y es monitoreado para detectar alteraciones cardiológicas, principalmente arritmias21 que son las mayores complicaciones. La aplicación de fenol en otras áreas médicas, como por ejemplo en la fenolización de nervios, también pueden llevar a las mismas complicaciones22 que el peeling. Lo ideal es contar con el auxilio de un anestesista. En posición decúbito dorsal, la piel es desengrasada con gasa humedecida con éter o acetona, pasada vigorosamente para una limpieza adecuada.

La fórmula de Baker es preparada en el momento de su uso en una copa y agitada continuamente para que los ingredientes se mezclen bien. Dividimos la cara en cinco partes, dando números para estandarizar el procedimiento; primero la región frontal, segundo el área derecha de la cara, tercero la izquierda, cuarta la peribucal y nariz, y por último los párpados superiores e inferiores. El intervalo de aplicación entre ellas es de 20 a 30 minutos21 para que no haya sobrecarga de fenol en el torrente sanguíneo dando tiempo para ser eliminado.

Aplicación de la fórmula de Baker-Gordon

Una gasa humedecida en la solución de Baker es pasada en la región frontal, inclusive hasta la base del cabello, con fuerza y rápidamente hasta que la piel quede blanca; esto sucede casi de inmediato y después de unos minutos este color desaparece, quedando un tono rosado. El vendaje generalmente es oclusivo con esparadrapo y es colocado inmediatamente. Algunos autores sustituyen el esparadrapo por vaselina4 y otros no utilizan ningún vendaje. Nosotros preferimos ocluir con tres capas de esparadrapo de buena calidad, de más o menos 1 cm de ancho, en forma de tejado. Estas capas son colocadas unas sobre otras, comenzando en la región frontal, donde la primera es colocada de forma que no englobe el cabello porque si no quedaría suelta. Las otras capas de esparadrapo se colocan sobre la primera, por lo que pueden llegar hasta el cabello. En la aplicación en las unidades estéticas, siempre se debe avanzar un poco sobre las otras áreas, porque cuando se coloque las capas de esparadrapo hasta el límite de aplicación del fenol, habría la posibilidad de existir un espacio en el que no se hubiera aplicado la fórmula correctamente. El mismo procedimiento es repetido en las otras áreas.

En la región mandibular la aplicación será de 2 cm por debajo de ella y el esparadrapo hasta 1 cm para no dejar una línea nítida entre la piel normal y la tratada. En los párpados es preferible usar hisopos de algodón, porque da mayor precisión y se debe tener cuidado de no humedecerlo mucho. Se coloca esparadrapo también, pero sólo en el párpado inferior, porque en el superior dificultaría la visión. Para que el vendaje quede firme es ideal usar una venda compresiva asegurando una compresión homogénea del esparadrapo, especialmente en la región de la boca, que por causa del movimiento tiende a aflojarse.

Figura 2. Limpieza de la piel con gasa humedecida en acetona.

 

Figura 3. Cuando es aplicada la fórmula de Baker la piel se blanquea inmediatamente.

Se aplica también la solución sobre la semimucosa de la boca para que no quede una línea entre el bermellón y la piel. Si no se dispone de este material, se recomienda al paciente que hable lo menos posible y se alimente a través de una cánula por dos días.

La misma gasa humedecida con la fórmula de Baker será usada durante todo el procedimiento, porque si se cambia de gasa al tratar otra área, se gastará toda la solución antes del término del peeling. Para evitar la evaporación de la solución de la copa se coloca una protección, generalmente un paquete de gasa. La gasa usada con la fórmula es colocada dentro de un paquete vacío que se cierra con clips para evitar la evaporación.

Si durante el procedimiento se presentaran alteraciones cardiológicas23 se detendrá la aplicación por dos horas y al volver la normalidad se reanuda la aplicación. Algunos autores recomiendan forzar la diuresis con furosemida y prevención de la arritmia24 con lidocaína.

Para el dolor lo ideal es internar al paciente y administrar opiáceos por 12 a 14 horas, después de este tiempo el dolor habrá pasado completamente haciendo innecesario el uso de analgésicos o tendrá una disminución muy grande. Se aplica corticoides(7) inyectables por vía intramuscular durante tres días seguidos para disminuir el edema postoperatorio. La administración de antibióticos en esta fase es discutible, algunos médicos los usan y otros no, mas el uso de antivirales y corticoides es prescrito por todos.

Figura 4. Son colocadas tres capas de esparadrapo, evitando solamente el párpado superior.

Remoción del vendaje y evolución

El vendaje es retirado a las 48 horas, en este momento está completamente suelto debido a la exudación presente lo que facilita su remoción. En la región del cabello el esparadrapo se queda adherido siendo necesario cortarlo. Cuando todo el vendaje es retirado, el paciente presenta la apariencia de un quemado, presentando un exudado de aspecto purulento a veces. Se limpia con suero recomendándose al paciente hacer esta limpieza diariamente.

En los casos de secreción amarillenta se indicará antibióticos, pero si es muy intenso, el cultivo y antibiogramas pueden ser necesarios y se debe buscar la presencia de levaduras. Las curaciones postpeeling podrán ser hechas con compresas húmedas o cremas con antibióticos. Mi impresión es que esto no influye mucho sobre el resultado final. El peeling con fenol es considerado profundo y una división entre superficial, medio y profundo es hecha en base al tiempo de cicatrización, considerándose superficial, cinco días; medio superficial, seis a siete días; medio, ocho a nueve días; medio profundo, de diez y doce días; y profundo, más de doce días. La cicatrización se completa en siete a doce días. Hay que tener cuidado con las costras que persistan más de doce días, porque podrán presentarse en estas regiones cicatrices hipertróficas, siendo necesario utilizar inmediatamente corticoides tópicos. El eritema postpeeling persiste de uno a tres meses. Si se pigmentara, el tratamiento es igual al de cualquier melasma y la involución siempre acontece.

Figuras 5 y 6. Una vez retirado el vendaje, el paciente presenta el aspecto de un quemado.

Resultados

Cuarenta y cinco pacientes fueron sometidos al peeling, 32 tuvieron algún tipo de complicación y solamente dos casos presentaron hipocromía irreversible localizada en la región mandibular.

Los resultados fueron muy buenos y más duraderos, de 15 a 20 años, que cualquier otro tipo de peeling25. Un nuevo procedimiento en el mismo paciente, según algunos autores, deberá tener un intervalo mínimo de seis meses; otros dicen que en un tiempo más corto, de dos a tres semanas, podremos repetirlo con buenos resultados4.

Complicaciones

El potencial de surgimiento de complicaciones con el peeling de fenol no deberá ser impedimento para efectuarlo19. En los 45 pacientes tratados se tuvo 30 con problemas menores (reversibles) y dos con problemas mayores (irreversibles: hipocromía). Los problemas menores fueron: infecciones bacterianas, tres casos; virales, cinco; hiperpigmentación, dieciséis; hipopigmentación, dos; cicatrices hipertróficas, uno; problemas psicológicos, dos; arritmias, dos; y edema de laringe, uno. No hubo ningún caso de eritema persistente, aunque es citado en la literatura como secundario al uso de corticoides tópicos26.

Las infecciones bacterianas fueron controladas con antibióticos y no tuvieron ninguna secuela. Las infecciones virales se presentaron en cinco pacientes, pero sólo en uno de ellos surgieron cicatrices hipertróficas importantes que fueron controlados con tratamiento tópico e infiltraciones de triancinolona; el resultado final fue bueno.

Las hiperpigmentaciones son de lejos las complicaciones más comunes del peeling con fenol. Todos los casos de hiperpigmentación fueron tratados con hidroquinona y ácido retinoico tópicos con resultados buenos e involución a largo plazo. En los dos casos de hipocromía irreversible de la región mandibular, el resultado del peeling fue muy bueno y las pacientes no se preocuparon de ese problema.

Respecto a los problemas psicológicos, una paciente muy ansiosa, antes de ser retirado el vendaje buscó otro hospital, que sin experiencia y sin entrar en contacto, la internó. Otra paciente telefoneaba varias veces al día para saber detalles de la evolución del peeling. Estas pacientes no fueron seleccionadas adecuadamente a causa de su perfil psicológico.

Las arritmias fueron todas reversibles y ninguna, después de dos horas, impidió la continuación del peeling. Se tuvo un caso de sospecha de edema de laringe, en una paciente que no estaba internada y que durante la retirada del vendaje informó que por causa del olor del fenol tuvo dificultades respiratorias por algún tiempo.

Comentarios finales

Cuando está bien indicado, el paciente bien controlado y en un ambiente hospitalario, los resultados son gratificantes. Puede ser utilizado en forma localizada, por ejemplo peribucal. Pacientes con piel oscura y gran cantidad de arrugas finas obtienen excelentes resultados, a pesar de la hiperpigmentación que a largo plazo que es reversible. No debe ser indicado en pacientes jóvenes con mínimas arrugas. Los resultados son también muy buenos en lesiones precancerosas por exposición solar. La tan temida hipocromía definitiva no es tan frecuente como se decía y de ocurrir en un paciente bien seleccionado, no será tomada en cuenta debido al resultado final.

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