Criocirugía

Luis Elías-Lazo

Resumen

En el presente artículo se revisa el uso de la criocirugía en la dermatología, describiéndose los criógenos usados, el mecanismo de acción terapéutica, los equipos mas usados, las indicaciones, contraindicaciones y limitaciones de esta técnica.

Palabras claves: Criocirugía. Nitrógeno líquido.

Summary

In this paper is described the use of cryosurgery in Dermatology, the cryogenes most used, action mechanisms, instruments, indications, contraindications and limitation of this technique

Key words: Cryosurgery. Liquid nitrogen.

INTRODUCCIÓN

Este artículo es diseñado con el objetivo de ayudar, a que la práctica dermatológica desarrolle un mayor entendimiento de los fundamentos de la dermato-criocirugía, puesto que como toda ciencia: evoluciona desarrolla nuevas técnicas o modifica otras, mejorando cada vez sus resultados; se intenta dar una puesta al día comprensiva para quienes se inician en esta relativa nueva técnica en nuestro país. La criocirugía es una técnica quirúrgica de campo, que se fundamenta en la extracción de calor, el factor vital producto del metabolismo celular, el calor va hacer sustituido por el frío y el frío va ha producir la muerte celular. Esto depende de una diferencial de temperatura entre el objeto a tratar y el objeto tratante denominándose Delta T1,2:

Delta T = T0 basal – T0 de ebullición del nitrógeno líquido

= – 196 0C – (+ 37 0C)

= – 233 0C

CRIÓGENOS

Se han utilizado muchos criógenos por ejemplo el fluocarbonado líquido (freón) de dos tipos uno que llega a –30°C y otro a –60°C se utilizaron en spray para áreas extensas como las mejillas; el dióxido de carbono sólido con temperatura efectiva de –79 °C se utiliza en barras, lápices o en cristales combinado con acetona para los "slush" en tratamiento facial (acné); óxido nitroso con punto de ebullición de –89 °C ampliamente usado en ginecología, otorrinolaringología, oftalmología, proctología, se puede utilizar en spray en tumores benignos, acné pustular etc. Pero el que mejores resultados a dado es el nitrógeno líquido, por que permite usarlo en todo el rango que se utilizaron los anteriores. Su punto de ebullición de –196 °C de temperatura efectiva produce mayor necrosis especialmente utilizado en el tratamiento de tumores malignos.

El 78,1 % del Aire es Nitrógeno constituyéndose el AIRE en la gran fuente, no se acaba nunca. Se usa, se evapora y vuelve a la atmósfera y no produce contaminación.

La efectividad del criógeno sobre un objetivo a tratar depende de la conductividad: el aire es un mal conductor, el agua es un regular conductor, el metal es un buen conductor y el hielo es mejor conductor que el agua.1,2

Se denomina Interfase a la unión entre el extractor de calor y el objetivo a tratar. Por ejemplo una lesión de superficie irregular, hará mal contacto si se utilizase una probeta, en este caso el líquido rociado en spray ofrecería mejor contacto y mejor resultado terapéutico. Por lo contrario una probeta puntiaguda presionada sobre la piel disminuye la interfase aumentando la extracción de calor del objeto tratante.

La criobiología se ocupa del estudio de los fenómenos que producen las temperaturas subcero, en los organismos vivos o en las materias derivadas de dichos organismos. A diferencia de la criocirugía todas las partes de la muestra se enfrían a la misma velocidad y alcanzan la misma temperatura final. En criocirugía, las diferentes partes de la muestra se enfrían a muy variada velocidad bajo las mismas condiciones estáticas alcanzan diferentes temperaturas de acuerdo a la distancia del elemento aplicador del criógeno.

Estudios clínicos y experimentales sobre congelación, criopreservación e injurias de material biológico han sido la base para el entendimiento de los mecanismos deletéreos de la congelación característica de la criocirugía. La diferencia que existe entre los tres tipos de injuria por congelación debe ser reconocidos:

1. La típica congelación, causado por un enfriamiento muy lento del tejido comúnmente ocurre por algunas horas en aquellas personas expuestas a climas fríos en invierno pero se puede desarrollar rápidamente frío extremo como ocurre en poblaciones de altura.

2. Las técnicas de criopreservación, que utiliza enfriamiento cuidadosa mente controlado especialmente en suspensión de células y un agente crioprotector es sumado para modificar los efectos deletéreos de la congelación.

3. Técnicas crioquirúrgicas: procedimiento terapéutico por medio del cual se emplean temperaturas subcero, a velocidades variables de rápida congelación y lenta descongelación con el objetivo de causar destrucción celular de tejidos patológicos.

Por tanto las tres condiciones de congelación tienen una interrelación que le permiten la transferencia de algunos conocimientos a la criocirugía.4

MECANISMOS DE INJURIA DE LA CONGELACIÓN

Dos mecanismos fundamentales son los responsables de la muerte celular, cuando se utiliza el nitrógeno líquido

Necrosis celular

Por injuria celular directa. La congelación forma hielo intracelular y el complejo tóxico electrolítico causa la pérdida de agua del metabolismo. En la descongelación los mecanismos de injuria son osmóticos por naturaleza.6,9 En ambas fases del ciclo de congelación/ descongelación la piedra angular de la injuria, es la solidificación del agua en las células. A medida que la temperatura celular va descendiendo por debajo de cero, los procesos físicos y químicos se lentifican, el agua del tejido congelado pasa a una fase de transición, para luego transformarse en hielo. Cuando se alcanza temperaturas de –10 °C a –15 °C antes de la formación de los cristales de hielo se produce un fenómeno conocido como "superenfriamiento". Van formándose cristales de hielo extracelular y las células permanecen en un estado no congelado. La membrana celular intacta impiden que los cristales de hielo ingresen a la célula. El enfriamiento continúa por debajo de –15°C el incremento en la concentración de solutos deprime el punto de congelación del agua que permanece no congelada. Se incrementa el hielo extracelular y en el intracelular se comienza a formar cristales de hielo. Un estado sólido es finalmente conseguido cuando la temperatura ha pasado por debajo del punto eutéctico inferior para los electrólitos. Por ejemplo en el tejido la temperatura eutéctica del cloruro de sodio es –21.2 °C el punto eutéctico para el cloruro de calcio es -51 °C así teóricamente es posible enfriar tejido a muy baja temperatura sin que sufran mayor deterioro. Finalmente cuando se desciende más la temperatura se solidifican: el soluto y el solvente.10 Esta temperatura se denomina el punto eutéctico de importancia en criocirugía. El tejido puede llegar a un estado sólido por cristalización como antes descrito o por vitrificación. Cuando ocurre la vitrificación en agua pura, se torna como una masa transparente amorfa, semejante al vidrio, desarrollan menos que el cristal de hielo comúnmente asociado con el proceso de congelación. Este proceso, que evita la formación de cristales de hielo a bajas temperaturas es importante en la técnica de criopreservación sobre todo de órganos.11,12 Es preciso mencionar que la vitrificación no se produce si no hay agentes crioprotectores, lo que no es necesario en criocirugía. Cada ciclo de congelación/descongelación en criocirugía es asociado a efectos deletéreos en casi, cada estadio como sigue:

• Formación de cristales de hielo en el intra y extracelular.

• Ruptura celular mecánica por formación de cristales de hielo.

• Concentración anormal intracelular de electrólitos, provocando cambios del pH.

• Deshidratación celular, hay retracción, la célula se encoge.

• Shock térmico con daño a las lipoproteínas intracelulares.

La remoción del agua de los tejidos por cristalización es la base del complejo mecanismo de injuria. Aunque la formación del cristal de hielo inicial es extracelular o intracelular bajo ciertas condiciones apropiadas. El patrón de formación de cristales de hielo es dependiente de la velocidad y temperatura de enfriamiento. La temperatura llega

a 40°C el hielo intracelular se forma por nucleación homogénea o por intrusión de los cristales de hielo a través de la membrana celular.13 Con congelaciones rápidas, se dañan también las estructuras de las células en el retículo endoplásmico y disturbio en la función de la mitocondria. Posteriormente al producirse la descongelación lenta se producirá un crecimiento subsiguiente del tamaño de los cristales intracelulares del mismo modo cuanto más lento es la descongelación mayor será el tiempo de permanencia de los electrólitos tóxicos en el intracelular, mecanismos estos incompatibles con la vida.5 Mazur6 ha demostrado que un porcentaje de células (1-5%) puede sobrevivir hasta temperaturas de –20 °C; Motivo por el cual la temperatura monitorizada debe llegar a por lo menos –25°C en casos benignos. Por lo que Zacariam7 y kuflik 8 recomiendan para el caso de lesiones malignas llegar entre –40 a –60°C y en dos ciclos de congelación/descongelación con el propósito de evitar la recidiva.

Daño Vascular

Se produce daño directamente sobre los tejidos durante la congelación y descongelación. Al congelarse la microcirculación, se produce éstasis vascular en los tejidos. La descongelación, prolonga la estasis circulatoria de 30 a 40 minutos. El daño endotelial aumenta la permeabilidad de la pared vascular, edema intersticial, lentitud de la circulación con agregación plaquetaria y formación de microtrombos.14-19 En criocirugía la falla microcirculatoria es un factor principal en la muerte celular. La respuesta inicial al enfriamiento de los tejidos, es la vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo.20,21 Se ha sugerido que esta permeabilidad temprana primeramente ocurre en las venas, es transitorio y es causado por la liberación de mediadores tipo histamina.21 Los cambios de permeabilidad tardía comienzan entre los 20 y 30 minutos después de la descongelación, está asociado al desarrollo de edema tisular. Las modificaciones morfológicas, se pueden detectar mediante el microscopio electrónico y son posteriores a los cambios fisiopatológicos. Con el microscopio de luz se observan en las primeras horas un edema intraepitelial y formación de fisuras de la unión dermoepidérmica. La dermis papilar muestra edema papilar. En horas se evidencia proceso de autólisis con ruptura de la membrana celular. A la semana quedan vestigios celulares y masas basofílicas en los sitios de células neoplásicas, que en efecto son más lábiles al proceso criobiológico. Con el microscopio electrónico, los cambios se evidencian en la primera hora y se señalan en el ámbito de las mitocondrias donde estas pierden su membrana observándose como cáscaras vacías. Se han señalado modificaciones de otras organelas como en el complejo de Golgi, formación de vesículas autofágicas.

Método de aplicación ideal

El método de aplicación ideal en criocirugía debería:

1. Proveer enfriamiento rápido del tejido seleccionado.

2. Tener una extensión del "frente de congelación" mas allá de los márgenes del objetivo a tratar.

3. Permitir una descongelación lenta.

4. Permitir nuevas aplicaciones. Repetir el ciclo sino sé esta satisfecho con lo que se logró con la primera aplicación.

Efectos Clínicos de la criocirugía

1. Urticaria, por liberación de histamina usualmente se observa eritema perilesional transitorio postratamiento.

2. Edema, por el daño en los vasos sanguíneos.

3. Vesiculación, por la separación a nivel dermoepidérmica con contenido seroso y/o hemorrágico dependiendo de la profundidad del desprendimiento y la localización de la lesión.

4. Formación de costras.

5. Nuevo crecimiento celular, reepitelización que se observa a las 72 horas en cortes histológicos.

6. Finalmente se produce la cicatrización tratando de conservar las líneas naturales de la piel.

Las propiedades destructivas de la transferencia de calor pueden ser por:

• Ebullición: ocurre cuando el nitrógeno líquido toca directamente la lesión aplicándose como rocío o spray.

• Conducción: realizada mediante el uso de una probeta metálica especialmente diseñada a través de la cual circula nitrógeno líquido que se evapora en contacto con la piel y sale en forma de gas.

EQUIPOS

Se requiere: Tanque de almacenamiento para el criógeno, el nitrógeno debe mantenerse en estado líquido sin estar sometido a presión. Cryoguns: el instrumento indispensable para poder iniciar el tratamiento adecuado, el uso de aplicadores de madera o hisopos producen más efectos indeseables que deseables en criocirugía. sprays son boquillas intercambiables de diferentes diámetros de salida, pueden ser alargadas curvas y rectas. Probetas de distintos tamaños y formas y Monitor de temperatura que mide la temperatura del tejido a través de las agujas termorreguladoras señalando la localización exacta de la criodestrucción.

TÉCNICAS DE APLICACIÓN

Spray o rocío

El nitrógeno líquido es aplicado directamente sobre la lesión, se utiliza preferentemente en lesiones de superficie irregular o en aquellas de difícil acceso como boca, orejas, en cirugía combinada maxilofacial y neurocirugía aplicándose sobre el tejido óseo congelando las celdillas a fin de tener 2 a 3 mm de margen adicional de seguridad a la resección tumoral destruyéndose así las posibles células remanentes que no han podido ser extraídas con curetas. Esta técnica requiere mucho entrenamiento puesto que tiene que hacerse, en forma uniforme en toda le lesión, es inefectivo en lesiones de origen vascular.

Es aplicado en una forma intermitente a una distancia de 1 a 2 cm del centro de la lesión con un ángulo de 90°, en forma uniforme de manera que el frío se va transmitiendo a las zonas periféricas, hasta conseguir un margen o halo de congelación unos mm por fuera de la lesión. El uso de accesorios externos como el cono abierto y cono invertido son para lesiones bien delimitadas y exofíticas lográndose aumentar la penetración y eficacia del tratamiento. Denominándose también a ambos: método de spray restringido

Crioprobeta

Se utiliza una punta metálica a través de la cual circula el nitrógeno líquido, que en contacto con la superficie de la piel se evapora eliminándose como gas. Existen muchas formas y tamaños, cuanto más probetas se tenga es mejor por que se tratarían muchas lesiones de distintos formas y tamaños.

La probeta debe aplicarse en forma perpendicular al plano de la lesión antes, durante y después de la congelación, con la finalidad de disminuir la interfase y mejorar el coeficiente de transferencia de calor. Cuando se aplica probeta sobre lesiones que están sobre los labios, lengua, mejilla y oreja etc. Se congela hasta que el tatuaje de congelación aparece o se insinúa en el otro lado de la pared de la lesión, este es un parámetro clínico de medición importante por que el frío atraviesa la lesión dando un margen de seguridad medido por el frente de congelación.

Se debe seleccionar una probeta que permita congelar completamente la lesión, en una sola aplicación y en el caso de no tener la probeta de tamaño y forma adecuada, se realizarán congelaciones sectoriales superpuestas hasta que la lesión haya sido completamente congelada.

INDICACIONES

La criocirugía es ideal en pacientes con lesiones bien definidas, con múltiples tumores dispersos o confinados a un área anatómica, ya sea por observación clínica, palpación etc. En lesiones donde otros procedimientos tienen limitaciones específicas. Por ejemplo párpados, nariz, oídos donde la matriz cartilaginosa u ósea son más tolerante al frío que al calor u otros rayos, preservando la arquitectura del órgano. En tumores de cara por que una mínima cantidad de tejido es sacrificada. En lesiones en la parte anterior del pecho debido a que la cicatriz es mínima. En otras áreas como labios, manos, pene y vulva. Es útil en pacientes con temor a la sala de operaciones o anestésicos, cardiópatas, gestantes, pacientes con marcapaso, anticoagulantes, alérgico a anestésicos locales.

CONTRAINDICACIONES

Intolerancia anormal al frío (criofibrinogenemia).

Ventajas

La criocirugía presenta ventajas fuertemente competitivas comparadas con otras técnicas: Es de aplicación ambulatoria en la mayoría de casos; relativamente fácil de usar, de poco riesgo en manos bien entrenadas; bajo costo de inversión inicial, mantenimiento e insumos; Conservación de tejidos especialmente cartílago y hueso; muy buena cicatrización con resultados cosméticos aceptables, muy rara vez produce queloides a diferencia de la electro coagulación; Especialmente apropiado para pacientes de alto riesgo quirúrgico.

Complicaciones

Las complicaciones no son muy frecuentes, derivan generalmente de una inadecuada utilización de la técnica, de una mala selección de la lesión, de no disponer del criógeno o equipo adecuado y el entrenamiento indispensable para la aplicación de la criocirugía. Estas pueden ser insuflación de gas de nitrógeno en los tejidos subcutáneos, que ocurre solamente con el método de spray abierto, ocurre cuando el gas entra de manera natural o de forma iatrogénica, abre un camino entre la superficie y el subcutis. Colgajos de piel pueden formarse alrededor de la herida, especialmente en el área periorbital. La utilización de conos puede evitar estas complicaciones. Sangrado, es ocasional ocurre en lesiones muy vascularizadas como reacción retardada, al final de la descongelación, se previene realizando una buena hemostasia antes de la congelación y debe instruirse al paciente sobre la utilización practica de la presión continua en ocasiones en que se produzca el sangrado. Existen reacciones

a largo plazo como la hiperplasia pseudoepiteliomatosa, que ocurre con la cicatrización, se confunden con recurrencias y remiten espontáneamente y no requieren tratamiento. Los daños al tejido nervioso ocurren con la congelación, pero la envoltura es resistente, se produce parestesia, anestesia o parálisis generalmente temporales. Puede ocurrir una despigmentación temporal local, posteriormente sigue una repigmentación de los márgenes y tejidos anexos, ocasionalmente ocurren cambios permanentes.

Limitaciones

No es útil en carcinomas morfeiformes (son recidivantes). La cicatrización es lenta, se tiene que esperar la necrosis y esfacelación del tejido muerto. La destrucción predecible de una porción de tejido enfermo se va a eliminar progresivamente. La falta de destreza por parte del operador.

CRIOCIRUGÍA PALIATIVA

Todo paciente con enfermedad avanzada o terminar enfrenta generalmente la actitud desesperada de quien no espera nada de la vida, los médicos enfrentan una situación frustrante por la incapacidad de curarlos, en ese momento se debe recurrir a la medicina paliativa, que si bien no cura, ofrece un alivio que solo el paciente en esta situación puede evaluar.

Un número importante de pacientes se ha beneficiado con el uso de la criocirugía paliativa. La mayoría puede haber sido rechazado por otras especialidades ante la imposibilidad de ofrecerle una deseada curación. Por lo general son pacientes con tumores irresecables por su localización anatómica, grado de infiltración y metástasis, muy sangrantes y dolorosos sobre infectados que producían mal olor.

El objetivo de la criocirugía paliativa se centra en los siguientes aspectos:

1. Eliminar o reducir las masas tumorales, especialmente Aquellas que comprometen estructuras vitales u orificios naturales y las que generen rechazo social o familiar hacia el paciente.

2. Minimizar el dolor, sangrado infecciones secundarias y fetidez.

Se puede utilizar método abierto o cerrado, realizándose dos ciclos de congelación / descongelación en cada sesión recordando ser igual o más agresivos que en la criocirugía con fines curativos. El tratamiento puede repetirse cuantas veces sea necesario para mantener el alivio del paciente. Las necrectomías post tratamiento fueron parte fundamental para garantizar una mejor evolución.

Tratamiento paliativo: Congelación muy sólida, ampollas a las 24 horas y cicatrización con reducción de la lesión, requerirá sucesivas terapias hasta conseguir resultado adecuado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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