| Revista Peruana de Dermatología
Vol. 11 • Nº 2 • 2001 |
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AVANCES EN LEPRA. SITUACIÓN
MUNDIAL AL AÑO 2000 CON
ESPECIAL ÉNFASIS EN EL PERÚ
Roberto Robles-Collazos1, Jorge Tirado-Cedado2,
Herbert Tirado-Vilela3
RESUMEN
Se presenta un estudio sobre los avances realizados en el campo de la lepra al año 2000
principalmente en, el campo de la inmunología y la terapéutica, Asimismo se realiza un
informe sobre, la situación de la lepra en el mundo, con especial mención en el Perú,
al 1 de enero del 2000.
Palabras claves: Lepra. Inmunología. Terapéutica. Incidencia.
SUMMARY
It shows a study about area of the leprosy´s advances until 2000´; mainly immunology and
therapeutic file. In the same manner information about leprosy´s situation in the world,
specially in Peru, until January 1st of the same year.
Key words: Leprosy Immunology Therapeutic Epidemiology
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La enfermedad de Hansen es una enfermedad infecto contagiosa crónica, que debe ser
considerada como una enfermedad infecciosa modelo. Esta enfermedad es considerada por
muchos no solo como un trastorno médico, sino como una dolencia con dimensiones
psicológicas, socioeconómicas y espirituales, que incapacitan al paciente
progresivamente, a menos que se le adenda adecuadamente 1.
Cada una de sus características en sus diversas formas, no son sino la resultante
respuesta del organismo humano ante la agresión del Mycobacterium leprae, de acuerdo a su
inmunidad, En otras palabras las interacciones entre patógeno y sistema inmunitario,
constituirían modelos extraordinarios para investigar los mecanismos básicos de la
regulación inmunitaria en el ser humano 2.
Los avances en el conocimiento y control de esta enfermedad se han dado fundamentalmente
en el campo de la terapéutica 3,4. En el campo de la inmunología se han
desarrollado también estudios importantes, que nos permiten explicar aún parcialmente la
patología de la enfermedad 5.
Se ha establecido que las lesiones cutáneas de la lepra, tienen patrones de células
inmunitarias y citoquinas que se correlacionan intensamente y que se pueden estudiar en
las zonas de actividad del proceso patológico.
AVANCES EN LEPRA
INMUNOLOGÍA
El rol que juegan los factores genéticos en el desarrollo de la enfermedad ha sido una
observación muy antigua. La frecuencia de la lepra en ciertas familias, el fracaso por
entender por que algunas personas desarrollan lepra lepromatosa, otras, formas
tuberculoides o cualquiera de las diferentes formas de presentación de la enfermedad 6 ha
permitido determinar a través de estudios inmunológicos qué genes asociados a los HLA
(antígenos linfocíticos de histocompatibilidad) específicos pueden ser ligados a
diferentes clases de enfermedades. El estudio de estos genes (HLA) del Complejo Mayor de
Histocompatibilidad (MHC) revelan la predominancia del MHC clase II: HLA-DR3 en lepra
tuberculoide. Así el HLA-DR 2 es; heredado preferentemente por niños, con enfermedad
tuberculoide polar mientras que HLA-MT 1 y HLA-DQ1 están asociados a enfermedad
lepromatosa polar. En otros casos el MHC clase I induce linfocitos T CD8+. Además que en
algunos pacientes con reacción tipo 2 (eritema nodoso leproso) y tipo 3 (fenómeno Lucio,
Vasculitis leucocitoclástica) se encontró MHC clase III: C4BQo. 2b.7,8.
La producción local de citoquinas es diferente en la lepra tuberculoide, que en la
lepromatosa, debido a que es consecuencia de dos tipos de respuesta funcional de las
células T ayudantes (CD4+): tipo I (th 1), responsables de la inmunidad celular y
producción de interleuquinas (IL)2; y las de tipo 2 (Th2) que producen IL-4, IL-5, IL-10
e IL-13; responsables de la respuesta por anticuerpos (inmunidad humoral) 9. Se observan
niveles altos de citoquinas tipo IL (interleuquinas) 2, INF (interferón) gama e IL-12 en
las lesiones de las formas tuberculoides, a diferencia de lo que ocurre en la lepra
lepromatosa en la que se observa niveles altos, en las lesiones, de IL-4 e IL-10. Además
se ha podido determinar incremento de las células CD8+ en los granulomas cutáneos de la
lepra lepromatosa y CD4+ y 4B4 en las lesiones de la lepra tuberculoide 10-12.
El M. Leprae es capaz de producir formas clinicopatológicas múltiples de infección
relacionada con la respuesta bipolar del sistema monocito-macrófago. Esto da origen a
lepra tuberculoide donde predomina la inmunidad mediada por células; y la lepra
lepromatosa de tipo humoral secundaria 13. La intensidad de la respuesta
específica inmune mediada por células al M. leprae, se correlaciona con la clase de
enfermedad que desarrolla el paciente. Quienes hacen una forma de lepra tuberculoide polar
tienen respuesta inmune intensa, reacción de Mitsuda + (lepromina) positiva y carga
bacilar baja. Por el contrario los pacientes con lepra lepromatosa tienen respuesta inmune
no detectable, con reacción de Mitsuda negativa y carga bacilar alta 14. La
alergia que se observa en la lepra lepromatosa polar perece ser que corresponde a una
serie de acciones que involucran a los macrófagos ya los linfocitos T, que no les
permitirían ejercer en forma adecuada, la defensa específica contra el M. Leprae 15-17.
Los macrófagos de las células presentadoras de antígeno responden para ambos casos; en
la lepra tuberculoide (Mitsuda positivo) estas células fagocitan y destruyen al bacilo
obteniendo información antigénica completa que en asociación con el complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC) tipo II pueden estimular inmunidad mediada por células. En la
lepra lepromatosa debido a un defecto de las enzimas del lisosoma se produce lisis solo
parcial del bacilo; estas células contienen información antigénica alterada, que cuando
envejecen y son fagocitadas por otro macrófago, esta información (predigerida) en
asociación con el MHC tipo II puede producir inmunidad de tipo humoral 13. El
por que se desarrolla un patrón de resistencia o de tolerancia, el cómo podría
inducirse para modificarlo, nos permitiría conocer los procesos de la inmunopatogenia de
la lepra y a través de ella de las enfermedades infecciosas 18.
Para evaluar la viabilidad del M. leprae, hasta hace poco se utilizaba como único método
confiable la inoculación en la almohadilla de la pata del ratón para su crecimiento 19.
Actualmente se propone al armadillo de 9 bandas como un buen animal experimental para la
lepra que puede reemplazar a estudio en humanos 20. En los últimos años se ha
implementado la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 21. Este
procedimiento guarda relación con el índice morfológico (M), lo que no ocurre con el
índice bacteriológico (IB). Esto se observa en los pacientes multibacilares sometidos a
poliquimioterapia (PQT). La PCR, además de medir la viabilidad del M. leprae, también es
usada para evaluar individualmente los tratamientos administrados y los nuevos fármacos
en vivo 22.
El glicolípido fenólico (PGL-1) es un antígeno del M. leprae y se puede medir en la
orina para el diagnóstico y la evaluación de la quimioterapia contra la lepra.
TERAPÉUTICA
En el campo de la terapéutica, la introducción de la quimioterapia combinada contribuyó
a disminuir y hacer desaparecer el estigma social de esta enfermedad al cambiar su
pronóstico 23. Por ello la PQT es recomendada por la OMS para el tratamiento
de la lepra multibacilar y paucibacilar 24. Aunque efectivos los regímenes
quimioterápicos son relativamente largos, difíciles de implementar y una prueba exigente
para los pacientes 23.
Estudios recientes han demostrado que para simplificar y acortar los tratamientos
antileprosos en el uso de la PQT 25, la OMS ha recomendado para la lepra multibacilar en
adultos rifampicina 600 mg mensualmente, clofacimina 300 mg mensuales y 50 mg diarios y
dapsona 100 mg diarios disminuyendo el tiempo de dos a un año y para los casos de lepra
paucibacilar con lesiones únicas tratamientos de una sola dosis, combinación de tres
drogas 26. Resultado de largos estudios muldcéntricos realizados en la India
demostraron que una sola dosis de rifampicina 600 mg, más ofloxacina 400 mg y minociclina
100 mg era una buena alternativa para este tipo de pacientes. Para los casos de lepra
paucibacilar más de una lesión se mantiene el tratamiento de 6 meses: rifampicina 600 mg
mensuales y dapsona 100 mg diarios 24. Desde 1997 la OMS suministró en la
India, Bangladesh, Nepal y Brasil paquetes de blister para el tratamiento de lesiones de
lepra. Entre las nuevas drogas con las cuales se puede contar ante la posibilidad de
intolerancia o resistencia se tiene a una fluoroquinolona, la ofloxacina, a una
tetraciclina, la minociclina y a un macrólido, la claritromicina. Varios experimentos y
estudios clínicos han demostrado que estas drogas, solas o en combinación con otras
drogas antileprosas, han tenido actividad bacteriológica significativa 27.
Tabla 1. Situación
mundial de la lepra prevalencia y detección de la lepra por regiones
|
| Regiones |
Casos de
tratamiento
(tasa por 10 000) |
N° de
casos nuevos reportados (Tasa por 10 000) |
Curados con PQT |
| Africa |
64 490 |
(1,00) |
55 635 |
(8,60) |
945 576 |
| Las Américas |
90 447 |
(1,10) |
45 599 |
(5,70) |
256 670 |
| Mediterráneo oriental |
8 785 |
(,20) |
5 757 |
(1,20) |
72 463 |
| Europa |
846 |
(-) |
172 |
(-) |
3 683 |
| Asia suboriental |
574 924 |
(3,80) |
621 620 |
(41,30) |
9 507 660 |
| Pacífico accidental |
13 771 |
(0,10) |
9 501 |
(0,60) |
273 161 |
| Total |
753 263 |
(1,25) |
738 284 |
(12,30) |
10 759 213 |
| Fuentes:
OMS - 14 julio 2000* - Último reporte de todos los países |
SITUACIÓN MUNDIAL DE LA LEPRA
En el año de 1991 la OMS y sus países miembros se comprometieron a eliminar la lepra
como problema de Salud Pública para el año 2000. Definieron como eliminación a una
prevalencia menor de un caso por 10 000 habitantes 28-31. Un año antes, la
prevalencia mundial promedio alcanzada fue de 1,25 por 10 000 habitantes. De los 122
países endémicos, 98 han alcanzado la meta y 24 países, situados significativamente en
zonas tropicales, no la han alcanzado, de ellos en 11 es todavía de 4,1 por 10 000
habitantes; donde la India alcanza el porcentaje más alto de detección en todo el mundo 32.
En la Tabla 1 se muestra la última información disponible al 14 de julio del año 2000
de todos los países endémicos de lepra e indica como se dijo líneas arriba, que justo
un año antes de la fecha de eliminación, el promedio de la prevalencia mundial era de
1,25 casos por 10 000 habitantes. Además se pudo observar que más de 10 millones de
pacientes han sido curados por la PQT. Como se sabe anterior a la implementación de esta,
la hanseniasis en su forma multibacilar solo era controlable, o sea que los pacientes no
eran dados de alta lo que hacía que los programas de control tuvieran un inadecuado
manejo. Es importante señalar que antes de la PQT y cuando incluso los pacientes
multibacilares habían respondido clínicamente y negativizado en la baciloscopía como
adecuada respuesta a la monoquimioterapias, en varias oportunidades hemos sido testigos
que muchos de ellos después de tres a cinco años, recaían. Lo que no se observa en el
caso de pacientes paucibacilares. De acuerdo al tiempo de observación con que en la
actualidad se cuenta, nosotros creemos que la PQT es decisiva en el control de la
enfermedad.
Tabla 2. Cuadro
comparativo de prevalencia y detección de la lepra entre los años 1998-1999
|
| Regiones |
Prevalencia
(tasa por 10 000) |
Variaciones en
N° de casos |
Casos
nuevos notificados
(tasa por 10 000) |
Variación en N° de
casos |
| |
1998 |
1999 |
% |
1998 |
1999 |
% |
| - Africa |
68 457 |
(1,1) |
64 490 |
(1,0) |
-5,8 |
51 530 |
(8,3) |
51 530 |
(8,6) |
8,0 |
| - Las Américas |
86 029 |
(1,1) |
90 447 |
(1,1) |
5,1 |
47 218 |
(5,8) |
45 599 |
(5,7) |
-3,4 |
| - Mediterráneo Oriental |
9 748 |
(0,2) |
8 785 |
(0,2) |
-9,9 |
5 923 |
(1,2) |
5 757 |
(1,2) |
-2,8 |
| - Asia suboriental |
635 719 |
(4,3) |
574 924 |
(3,8) |
-9,6 |
689 069 |
(46,5) |
621 620 |
(41,3) |
-9,8 |
| - Pacífico Occidental |
19 487 |
(0,1) |
13 771 |
(0,1) |
-29,3 |
10 617 |
(0,6) |
9 501 |
(0,6) |
-10,5 |
| - Total |
819 440 |
(1,4) |
752 417 |
(1,25) |
-8,2 |
804 357 |
(18,5) |
738 112 |
(12,3) |
-8,2 |
| Fuentes: OMS - 14
de Julio 2000* |
* Último
reporte de todos los países |
El estudio comparativo de casos detectados registrados y casos detectados informados por
la OMS para los años de 1998 y 1999 mostró para ambos una reducción de 8,2% (Tabla 2).
Así mismo, la tendencia mundial de la lepra en los últimos 15 años, evaluada de 1985 a
1999 en 32 países,32 mostró que la tendencia de la prevalencia ha sido decreciente y la
detección de casos nuevos estable con mayor incremento en los años; 1987, 1992 y 1998
(Tabla 3). La baja de la prevalencia fue del orden del 87% explicable por el mejoramiento
del manejo de los casos, la baja tasa de recaídas, el alto porcentajes de curación, la
ausencia de resistencia a las drogas, y los cortos tratamientos implementados a partir de
la PQT. El mayor pico de detección de 1996 a 1999 puede ser explicado por la
implementación de diversas medidas para detectar casos, incluyendo las campañas para
erradicar la lepra y la expansión de la cobertura a través de los servicios
antileprosos.
Tabla 3. Tendencia
de la lepra en 32 países fusionados de 1985 a 1999
|
| Año |
Prevalencia
(número de casos) |
Prevalencia
(tasa por 10 000) |
Detecci{on
(número de casos) |
Detección
(tasa por 10 000) |
| * 1985 |
4 003 742 |
21,10 |
550 224 |
29 00 |
| * 1986 |
4 047 385 |
28,90 |
573 790 |
29 70 |
| * 1987 |
3 968 347 |
20,10 |
595 145 |
38 20 |
| * 1988 |
3 729 982 |
18,50 |
553 597 |
27 50 |
| * 1989 |
500 723 |
17,00 |
550 743 |
26 80 |
| * 1990 |
2 916 407 |
13,90 |
571 792 |
27 30 |
| * 1991 |
2 361 032 |
11,00 |
613 016 |
28 70 |
| * 1992 |
1 820 302 |
8,30 |
667 133 |
30 60 |
| * 1993 |
1 485 785 |
6,70 |
615 830 |
27 70 |
| * 1994 |
1 175 711 |
5,20 |
553 768 |
24 40 |
| * 1995 |
924 064 |
4,00 |
552 416 |
23 80 |
| * 1996 |
838 718 |
3,50 |
614 822 |
26 00 |
| * 1997 |
767 893 |
3,00 |
676 319 |
26 30 |
| * 1998 |
787 468 |
3,10 |
786 312 |
30 30 |
| * 1999 |
720 371 |
2,80 |
716 673 |
27 80 |
| Fuentes
OMS - 14 julio 2000* -Último de todos los
países |
CONDUCTO DE LA LEPRA EN EL PERÚ
La lepra en el Perú tiene un comportamiento epidemiológico que se circunscribe a las
zonas endémicas; se puede afirmar que constituye un problema de salud pública regional,
con áreas que tienen prevalencias mayores de 1 x 10,000 habitantes como Loreto y Ucayali,
y áreas con prevalencias menores 1 x 10,000 habitantes como Amazonas, Apurímac,
Huánuco, San Martín. (Figuras 1 y 2). Existen otros departamentos los cuales no han
reportadlo casos autóctonos en los últimos 8 años como son: Madre de Dios, Cuzco,
Junín y Pasco, en los que hay un sistema de vigilancia epidemiológica permanente. En
Lima se ha diagnosticado tres casos nuevos de lepra multibacilar procedente de dichas
zonas endémicas. El número de casos notificados de lepra en el año 1999 fue 180 que da
una tasa de prevalencia de 0,6 y 10 000 habitantes que corresponde a las zonas endémicas
de lepra del país 33-35 (Figura 3).
 |
| Figura 1. Casos
notificados por Direcciones de Salud. Perú 1999 |
 |
| Figura 2.
Tasas de detección por Direcciones de Salud Perú 1999 |
 |
| Figura 3. Tasa de
prevalencias |
Finalmente en el país y otros países del mundo, establecemos una relación porcentual
entre el número de casos detectados durante el año 1999 y el número de casos
registrados al 1° de enero del 2000 (Tabla 4).
Tabla 4. Comparación
entre el número de casos registrados y el de casos detectados en el Perú y algunos
países del mundo
|
| Pís |
Casos registrados
(a 01-01-2000) |
Casos detectados
(durante 1999) |
Relación
% |
| África |
|
|
159 |
| * Guinea |
1 559 |
2 475 |
111 |
| * Madagascar |
7 865 |
8 704 |
11 |
| * Congo |
464 |
53 |
|
| América |
|
|
24 |
| * Perú |
262 |
63 |
24 |
| * Argentina |
2 000 |
471 |
54 |
| * Brasil |
78 068 |
42 055 |
56 |
| * Cuba |
596 |
333 |
56 |
| * Usa |
200 |
112 |
56 |
| * Venezuela |
1 334 |
771 |
58 |
| Mediterráneo Oriental |
|
|
|
| * Egipto |
3 020 |
1 472 |
49 |
| * Pakistán |
1 905 |
927 |
49 |
| * Sudan |
2 332 |
2 426 |
104 |
| Sudeste Asiático |
|
|
|
| * Bangladesh |
11 092 |
14 336 |
129 |
| * India |
495 073 |
537 956 |
109 |
| * Indonesia |
23 156 |
17 477 |
75 |
Consideramos que esta relación porcentual nos permite establecer algunos aspectos para
evaluar la calidad de los programas de lucha antileprosa a nivel mundial. Observamos que
en países con reconocido prestigio en el campo de la Salud Pública, estos porcentajes se
encuentran alrededor del 50%. Países con alta endemia de lepra y gran apoyo de la OMS
porcentajes mayores al 100% y otros países entre los que nos encontramos nosotros,
porcentajes inferiores al 30%. Este análisis consideramos que puede interpretarse de dos
maneras. Si el porcentaje de la relación de casos registrados y casos detectados a que
hemos referencia es alto comparado con lo obtenido como referencia en otros países
podríamos llegar a la conclusión de que se está realizando un adecuado control de la
enfermedad a través de un incremento de la búsqueda de casos o que la enfermedad está
en aumento. En los casos de porcentajes bajos creemos que se explicaría o por que la
lepra está disminuyendo o existe un inadecuado programa de control.
 |
| Figura 1. Lepa
borderline lepramatosa (BL). Natural del departamento de Amazonas. Infiltración difusa de
pabellones auriculares, mejillas y dorso de antebrazos. Infiltración parcelar del cuello.
Madarosis de cola de cejas. Robles C.R-IMTDACSM. |
 |
| Figura 2.
Infiltración de diversos tamaños en número mayor a diez; de límites definidos en uno
de sus lados e imprecisos en otros. Robles CR.-IMTDACSM |
 |
| Figura 3. Lepra
tuberculoide (LT). Niña de cuatro años con tacot de madre BL (Figura 1). Placa de
7 mm. De diámetro en tercio y anterior de la pierna izquierda con halo hipocromáticos e
hipoestésicos. Robles CR. IMTDACSM. |
En nuestra experiencia y analizando el porcentaje del Perú que corresponde al 24%
pensamos que la explicación está en que la administración del Programa Nacional de
Control de Lepra, si bien es cierto cuenta con directivas importantes para el control de
esta enfermedad, en las zonas endémicas, no supervisa en el terreno, la aplicación de
las medidas recomendadas. Encontrándonos con una información insuficiente sobre la
problemática de la lepra en el Perú 36-38 por no existir los índices epidemiológicos
que nos permitan evaluar el verdadero estado de esta enfermedad a nivel país, que si bien
es cierto, sabemos no constituye un problema nacional de salud publica también es cierto
que si lo es en regiones como Loreto y Ucayali 39,40 lo que nos plantea la necesidad de
reformular las acciones que las entidades de salud tanto a nivel nacional como regional,
vienen aplicando.
 |
| Figura 4. Reacción
de Mitsuda positiva; caso de la Figura 3) |
Ver
referencias
__________________________________________
1. Profesor adscrito del Instituto
de Enfermedades Tropicales Daniel Alcides Carrión de la UNMSM. Especialista en
Enfermedades Infecciosas y Parasitarias.
2. Médico, EsSalud.
3. Médico, Dermatólogo EsSalud.
|
