Manifestaciones Orales de neoplasias Malignas

Sueldo-Rivero Efraín

RESUMEN

Se revisa las principales neoplasias malignas que se presentan en la cavidad oral; se describe en cada una de ellas las principales características clínicas, así como el diagnóstico diferencial y el tratamiento de manera sucinta. Las neoplasias discutidas son: carcinoma escamocelular, y sus variantes verrucosa y linfoepitelial, carcinoma basocelular, tumor celular acínico, sarcoma de Kaposi, melanoma maligno, condrosarcoma, osteosarcoma, así como tumores metastásicos.
Palabras clave: Neoplasias malignas, cavidad oral, carcinoma escamocelular.

SUMMARY

Its review the malign neoplasies principles in the oral cavity and its describe the clinics characteristics, the differential diagnosis and the treatment. This article treats the squamous cell carcinoma (verrucous and lymphoepithelial), Kaposi‘s sarcoma, malignant melanoma, chondrosarcoma, osteosarcoma and metastatic tumours.
Key words: Malignant tumours, oral cavity, squamous cell carcinoma.

INTRODUCCIÓN

Las neoplasias malignas de la cavidad oral constituyen el 3 al 5% de todas las neoplasias. El carcinoma maligno es el más frecuente, constituye el 90% de todas las neoplasias malignas de la cavidad oral. La causa es desconocida, aunque muchos factores han sido implicados los más importantes son: el consumo de tabaco y de alcohol, la cirrosis hepática, la exposición solar, las deficiencias dietéticas, las injurias dentales crónicas, la mala higiene oral, las infecciones por virus, entre otros^1-6.

Figura 1. Carcinoma escamocelular tardio del borde lateral

CARCINOMA ESCAMOCELULAR

El carcinoma escamocelular es más frecuente en los hombres que en las mujeres (2:1) y, generalmente, después de los 40 años de edad. Aunque la boca es accesible para el examen bucal y los pacientes acuden rutinariamente al dentista, el diagnóstico es tardío en casi alrededor del 40% de los pacientes con carcinoma escamocelular oral.

Figura 2. Localización inusual de carcinoma escamocelular sobre el dorso de la lengua

Figura 3. Carcinoma escamocelular tardío del piso de la boca

El carcinoma escamocelular en el estadio temprano puede aparecer como una lesión eritematosa asintomática o una lesión blanca o ambas: puede también aparecer como una erosión, una úlcera pequeña o una masa exofítica, una lesión periodontal o aun una formación en escara como en el carcinoma de labio. En estadios avanzados, el carcinoma esca-mocelular oral puede presentarse como una úlcera profunda con una superficie vegetante irregular, bordes elevados y una base dura: una masa exofítica grande con o sin ulceraciones y un infiltrado duro de los tejidos orales. La cronicidad y la presencia de induración son pistas de cualquier estadio. Los bordes laterales son los sitios más comúnmente afectados, 50% de todos los carcinomas intraorales ocurren en la lengua (Figuras 1 y 2), seguida por el piso de la boca (Figura 3), la gingiva, la mucosa alveolar, la mucosa bucal y el paladar.

Figura 4. Carcinoma escamocelular temprano en el labio inferior

Figura 5. Carcinoma escamocelular tardío del labio inferior

El labio inferior es un sitio común de compromiso extraoral (Figuras 4 y 5), su pronóstico depende del estadio y el patrón histológico.
•    Diagnóstico diferencial: Incluye lesiones traumáticas, úlceras aftosas, tuberculosis ulcerosa, sífilis primaria y secundaria, úlcera eosinofílica, granulomatosis de Wegener, granuloma letal de la línea media, linfoma, tumores malignos de las glándulas salivares menores y sialometaplasia necrotizante.
•    Exámenes de laboratorio: La biopsia y el examen histopatológico son esenciales para un diagnóstico acertado.
•    Tratamiento: La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia son las modalidades básicas^7-10.

CARCINOMA VERRUCOSO

El carcinoma verrucoso es una variante del carcinoma escamocelular. Es más frecuente en la cavidad oral aunque también puede aparecer en otras membranas mucosas y en la piel. El carcinoma verrucoso oral, difiere del carcinoma escamocelular, en que es exofítico, superficialmente diseminado y de lento crecimiento en masa, de comportamiento biológico bueno y raramente produce metástasis.

Esta neoplasia afecta mayormente a los varones mayores de 60 años de edad. La mucosa bucal, la gingiva y la mucosa alveolar están comprometidas en un 80 a 90% de los casos. El piso de la boca, el paladar, la lengua y los labios pueden ser también afectados. Clínicamente, se presenta, en especial, como una masa exofítica blanca con una superficie verrucomatosa (Figura 6).

Figura 6. Carcinoma verrucoso temprano en la mucosa bucal

El tamaño del carcinoma verrucoso varía desde 21 cm, en los estadios tempranos, hasta los extensos y no tratados (Figura 7).

Los síntomas más comunes de esta neoplasia maligna oral son: presencia de hinchazón, sensación de dolor, aparición de hemorragia y la pérdida de las piezas dentales.
•    Diagnóstico diferencial: Deberían ser consideradas las otras lesiones malignas de la cavidad oral.
•    La biopsia es útil para establecer el diagnóstico histopatológico.
•    Tratamiento: Escisión quirúrgica o radiación11-13.

Figura 7. Extenso carcinoma verrucoso de la lengua

CARCINOMA LINFOEPITELIAL

El carcinoma linfoepitelial o linfoepitelioma es una variedad extremadamente rara de carcinoma escamocelular. Se presenta en personas jóvenes, en promedio a la edad de 26 años, en áreas de la boca ricas en tejidos linfáticos, como el margen lateral posterior de la lengua y la nasofaringe. Clínicamente, este carcinoma aparece como una pequeña úlcera o una lesión exofítica con una superficie granular. El carcinoma linfoepitelial produce metástasis rápidamente y tiene un pronóstico pobre.
•    El diagnóstico está basado exclusivamente en el examen histopatológico.
•    Tratamiento: Radioterapia o escisión quirúrgica14-15.

CARCINOMA BASOCELULAR

El carcinoma basocelular es la neoplasia maligna más común de la piel, elevándose desde la capa basal de la epidermis y sus apéndices. Es generalmente encontrado en áreas expuestas al sol, con una particular predilección de la parte central superior de la cara. El tumor es más frecuente en hombres que en mujeres, generalmente ocurre en pacientes mayores de 50 años de edad. El carcinoma basocelular produce invasión en forma lenta y, raramente, produce metástasis.

Clínicamente, el carcinoma basocelular tiene una amplia variedad de formas. El típico tumor temprano es una ligera elevación tipo pápula o nódulo con un borde trasluciente y liso, hiperqueratótico o de superficie encontrada; también puede presentarse como una placa o úlcera pequeña. En estadios tardíos, el tumor puede aparecer como un nódulo grande con o sin ulceración o una placa atípica pigmentada, entre otros. El carcinoma basocelular primario no aparece en la cavidad oral a menos que sea una extensión de una lesión de la piel de la cara.
•    Diagnóstico diferencial: Carcinoma escamocelular y queratoacantoma.
•    El estudio histopatológico establece el diagnóstico.
•    Tratamiento: Radioterapia o escisión quirúrgica^16-17.

TUMOR CELULAR ACÍNICO

El tumor celular acínico o carcinoma de glándulas salivales es una neoplasia maligna rara de comportamiento variable¹⁸. El tumor, por lo general, ocurre en la parótida aunque se han descrito casos en las glándulas sublingual, submandibular y salivales menores; es ligeramente más frecuente en las mujeres que en los varones. La gran mayoría de pacientes son mayores de 40 años de edad. Las localizaciones intraorales más frecuentes son el paladar, la mucosa oral y los labios superior e inferior.

Clínicamente, el tumor celular acínico es una masa dolorosa, elástica, ligeramente móvil y rara vez puede ser ulcerada^19-21.
•    Diagnóstico diferencial: Otros tumores de las glándulas salivales.
•    El diagnóstico está basado exclusivamente en el examen histopatológico.
•    Tratamiento: Escisión quirúrgica^22-24.

SARCOMA DE KAPOSI

El sarcoma de Kaposi, o sarcoma hemorrágico múltiple idiopático, es una neoplasia maligna de origen multifocal que se origina, probablemente, de las células endoteliales.

Se reconocen tres formas de esta neoplasia: el clásico, el africano y el asociado al SIDA.
El sarcoma de Kaposi clásico, es el más común, en pacientes judíos y descendientes del Mediterráneo, compromete primariamente la piel de los pies, manos, nariz y oídos y, ocasionalmente, la mucosa oral; raramente, la enfermedad puede empezar en la boca. Tiene un curso indolente. La forma clásica afecta más a menudo a los hombres que a las mujeres, en una proporción de 8 a 1 por encima de los 50 a 70 años de edad, y progresa lentamente.

Clínicamente, las lesiones de la piel se caracterizan por múltiples máculas, placas, nódulos y lesiones tumorales de color púrpura o azul oscuro; las lesiones orales cuando se presentan pueden ser solitarias o múltiples, enrojecidas, oscuras, blandas, o placas ulceradas elevadas.

En la cavidad oral, las zonas de mayor afección son el paladar, la lengua, los labios y la mucosa bucal^25,28.

El sarcoma de Kaposi africano o endémico, es común en Uganda y otros países del Africa, compromete primariamente la piel y los nódulos linfáticos, pero raramente la mucosa oral y generalmente también tiene un curso indolente.

El sarcoma de Kaposi relacionado al Sida, o epidémico, no tiene predilección de raza y su incidencia es rara en pacientes portadores del VIH; compromete primariamente la piel, los nódulos linfáticos, las vísceras y frecuentemente la mucosa oral; es de curso rápido y fatal.
•    Diagnóstico diferencial: Granuloma piógeno, granuloma gigante periférico, hemangioma, hemangiopercitoma, hemangioendotelioma pigmentado y melanoma maligno^29,30.
•    El examen histopatológico confirma el diagnóstico.
•    Tratamiento: Radioterapia y quimioterapia o escisión quirúrgica, en caso de lesiones pequeñas.

MELANOMA MALIGNO

El melanoma maligno ocurre primariamente en la piel y se origina de los melanocitos. Tiene un pronóstico muy pobre^31,32. El melanoma primario oral es raro y representa el 0,5% a 1,5% de todos los melanomas en la mayoría de países; sin embargo en el Japón, alcanza el 7,5%. El melanoma maligno oral se desarrolla sólo en asociación con una lesión melanocítica preexistente y afecta en igual forma a ambos sexos, generalmente después de los 40 años de edad. El 70 a 80% ocurre en el paladar, la gingiva superior y la mucosa alveolar. El resto aparece en la encía inferior, la mucosa bucal, la lengua, el piso de la boca y los labios33,34.

De acuerdo al criterio clínico e histopatológico, el melanoma maligno es de tres tipos: melanoma nodular, melanoma superficial extensivo y melanoma lentigo maligno.

El melanoma nodular clínicamente se presenta como una elevación blanca o nódulo rojo marrón, que crece muy rápido, sangra fácilmente y su pronóstico, generalmente, es pobre (Figura 8).
El melanoma superficial extensivo, la forma más frecuente de melanoma, se caracteriza porque crece a la periferia, se presenta plano o ligeramente elevado, marrón o como una placa blanda con imágenes irregulares. En la boca es relativamente raro y tiene un buen pronóstico (Figura 9).

Figura 8. Melanoma nodular maligno temprano en la mucosa alveolar

Figura 9. Desplazamiento extenso superficial de un melanoma en el paladar

El melanoma lentigo maligno ocurre siempre sobre la base de un lentigo maligno, el cual es un desorden en áreas expuestas al sol y es más frecuente en ancianos de raza blanca. El melanoma maligno oral es una forma de presentación del melanoma lentiginoso acral (palmoplantar-mucosal-subungueal), que para algunos autores es una variedad del melanoma lentigo maligno. Es extremadamente raro en la boca y es el de mejor pronóstico.
•    Diagnóstico diferencial: Granuloma piógeno y sarcoma de Kaposi.
•    El diagnóstico histopatológico es fundamental.
•    Tratamiento: Escisión quirúrgica, radioterapia y quimioterapia35,36.

COMDROSARCOMA

El condrosarcoma es un neoplasia maligna relativamente común, caracterizada por la formación de tejido cartilaginoso aberrante. Esta neoplasia es más común en los hombres que en las mujeres entre los 30 y 60 años de edad. Se encuentra principalmente en las costillas, pelvis, fémur, hombros y mandíbulas. El condrosarcoma es clasificado como primario o secundario, cuando se eleva de un tumor cartilaginoso benigno preexistente.

El condrosarcoma de la mandíbula es raro y puede comprometer cualquier área de esta. Al examen clínico, se puede presentar como una tumoración dolorosa grande que causa una extensa destrucción ósea con pérdida de los dientes y, ocasionalmente, como un gránulo eritematoso y lobulado o una masa ulcerada en la mucosa oral (Figura 10)^37-40.

El condrosarcoma mesenquimal es una variante histopatológica rara que también puede ocurrir en el área maxilofacial⁴¹.
•    Diagnóstico diferencial: Osteosarcoma, condroma y granuloma gigante periférico.
•    El diagnóstico se confirma con el estudio histopatológico.
•    Tratamiento: Remoción quirúrgica y radioterapia⁴².

Figura 10. Condrosarcoma de la mandibula que se presenta como una masa lobulada y ulcerada

OSTEOSARCOMA

Es la neoplasia maligna más común del hueso. Afecta más a los varones que a las mujeres y, generalmente, ocurre entre los 10 y 20 años de edad. Los maxilares son afectados en 6 a 7% de los casos, y es más común en el maxilar inferior.

La lesión es una masa indurada, de crecimiento rápido y con tumefacción de la mandíbula, que pronto produce deformación facial, dolor, parestesia, sangrado y pérdida dentaria^43-44.
•    Diagnóstico diferencial: Condrosarcoma y, raramente, otros tumores de origen dental.
•    El diagnóstico se confirma con la histopatología.
•    Tratamiento: Escisión quirúrgica y radioterapia⁴⁵.

TUMORES MATASTÁSICOS

Las metástasis en la mandíbula y en la mucosa oral representan de 1 a 2% de todos los cánceres orales; la mayoría de ellas se encuentra en las mandíbulas. Las metástasis provienen de carcinomas del tracto gastrointestinal, pulmones, próstata, riñones, entre otros. Los tumores metastásicos de la cavidad oral están generalmente localizados en la lengua, gingiva y paladar; aparecen como nódulos asintomáticos y frecuentemente ulcerados sin otras características específicas.
•  Diagnóstico diferencial: Granuloma piógeno, granuloma gigante periférico, fibroma, úlcera traumática y carcinoma escamocelular.
•  El diagnóstico se basa en el examen histopatológico. Es necesario localizar al carcinoma primario.
•  Tratamiento: Relacionado al manejo de la neoplasia primaria. Sin embargo, el empleo de la quimioterapia es usual^50-51.

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