DERMATOLOGÍA PERUANA - VOL. 10, Nº 2, JULIO  -  DICIEMBRE  2000


Papulosis linfomatoide

JAIME HURTADO1; FRANCISCO BRAVO2.

 
RESUMEN

La papulosis linfomatoide es una entidad poco frecuente caracterizada por ser una erupción clínicamente benigna e histológicamente maligna. Presentamos un caso de Papulosis Linfomatoide clásico no asociado a linfoma. Fue tratado con dosis bajas de metotrexato el cual fue muy efectivo y bien tolerado.
Palabras clave: Papulosis linfomatoide. Metotrexato.

Summary

Lymphomatoid papulosis is a rare skin disease characterized by a benign clinical course but a malignant histologic appearance. We present a classic lymphomatoid papulosis case no associated to lymphoma. Treatment was made with low-dose methotrexate which was effective and well tolerated.
Key Words: Lymphomatoid papulosis. Methotrexate.


DERMATOLOGÍA PERUANA 2000; 10(2): 130-132


Introducción

La papulosis linfomatoide es una erupción papulonodular, ulcerativa, autocurativa, recurrente y crónica con características histológicas que semejan linfoma maligno1. Esta entidad, poco frecuente, afecta todas las razas y todas las edades con una mayor incidencia en la cuarta década de la vida y con un predominio en el sexo masculino de 2:12.

Clínicamente se observa un polimorfismo en las lesiones debido a que éstas se encuentran en diferentes estadios de evolución. En un momento dado se pueden observar pápulas y nódulos de tamaño variable generalmente menores de 2 cm pudiendo alcanzar algunas lesiones hasta 3 cm de diámetro; también pueden ser hemorrágicas, ulceronecróticas y costrosas en estadios a los que no necesariamente todas las lesiones evolucionan. Las lesiones pueden ser pocas como pueden ser cientos y se distribuyen principalmente en el tronco y raíz de los miembros. Pueden estar distribuidas al azar pero mayormente tienden a ser simétricas3.

Además del polimorfismo, la papulosis linfomatoide presenta otras características clínicas importantes como son la involución espontánea, la recurrencia en forma de brotes, el establecimiento de una cronicidad como sucede en la mayoría de los casos y la ausencia de linfadenopatía. Cuando las lesiones brotan, crecen individualmente en un tiempo que varía entre cuatro y ocho semanas, luego del cual inician un proceso de involución que puede terminar en una cicatriz superficial hipo o hiperpigmentada, pero que en algunos casos puede ser más profunda y de tipo varioliforme, cuando la lesión previa ha sido un nódulo ulceronecrótico. La recurrencia en forma de brotes, es decir, la aparición de nuevas lesiones seguida de nuevos periodos de involución van estableciendo una cronicidad que generalmente dura varios años pero que, en algunos casos, puede ser de pocos meses.

La papulosis linfomatoide reviste especial importancia por la tendencia que tiene a la aparición de linfoma maligno, lo cual ha sido reportado en 10% a 20% de los casos.

Caso clínico

Paciente varón de 37 años, natural de Cajamarca, con un tiempo de enfermedad de ocho meses caracterizada por múltiples pápulas y nódulos eritematosos en tronco y extremidades que variaban en tamaño desde 0,5 hasta 0,2 cm en su mayoría. En la parte anterior y media del tronco presentaba una lesión de 2,8 cm (Figura 1). Algunas lesiones eran hemorrágicas, y otras se encontraban en un estadio ulceronecrótico y costroso. También se observaba lesiones cicatrizales superficiales y otras más profundas de tipo varioliforme.

Figura 1. Múltiples pápulas y nódulos eritematosos en tronco y extremidades. Lesión de 2,8 cm en la parte anterior y media del tronco


El paciente notaba que cuando las lesiones empezaban a descamar, sea en estadio de pápula o nódulo, era porque habían alcanzado su máximo desarrollo, y por tanto, iniciaban en forma individual un proceso de involución espontánea. Pero, así mismo, otras nuevas brotaban originando una recurrencia. No presentó síntomas locales ni sistémicos y se encontraba en buen estado general. Al examen no se palpó ganglios linfáticos ni visceromegalia.

El examen histopatológico mostró: ...un denso infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial superficial y profundo, de tipo cuña, compuesto por linfocitos, histiocitos, células plasmáticas y neutrófilos. Los linfocitos son de núcleos pleomórficos e hipercromáticos mostrando regular cantidad de figuras mitóticas. Hay además gran cantidad de glóbulos rojos extravasados. La epidermis se encuentra comprometida. (Figura 2).

Figura 2. Epidermis comprometida. Denso infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial


Exámenes auxiliares como hemograma, tests de función hepática y examen completo de orina fueron normales. El HTLV-1 fue negativo. Una radiografía de tórax y una tomografía abdominal estuvieron dentro de la normalidad.

Se administró metotrexato a dosis de 7,5 mg semanal el cual fue eficaz y bien tolerado lográndose el control total del cuadro y sin reaparición de nuevos brotes en 10 semanas..

Discusión

La papulosis linfomatoide, descrita por Macaulay en 1968, es una peculiar condición de etiología desconocida caracterizada por brotes de pápulas y nódulos que involucionan espontáneamente4. Los brotes son recurrentes. El curso es usualmente crónico y asintomático. Pero frente a un cuadro clínico sin síntomas constitucionales ni ganglios palpables se observa histopatológicamente un cuadro de malignidad5.

Su precisa identidad nosológica es incierta. Con fines didácticos, algunas publicaciones incluyen la Papulosis Linfomatoide entre los llamados pseudolinfomas cutáneos de células T6-8. Hay quienes piensan que es una variante de la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda9 mientras otros autores la consideran como una "discrasia de células T" con propensión a transformarse en linfoma maligno10 o como una forma de "linfoma frustro". Pero también hay quienes consideran que la papulosis linfomatoide es una entidad clínica e histopatológicamente distintiva y aún otros que la catalogan como un espectro biológico.

Debe realizarse, un buen correlato clínico patológico, ya que se han reportado casos de pacientes en los que se ha hecho un mal diagnóstico de linfoma con el consiguientes tratamiento inapropiado.

Al estudio histopatológico se observa un denso infiltrado celular que en ocasiones puede tener una distintiva "forma de cuña" con la base al lado de la epidermis como es el caso de nuestro paciente. El infiltrado, superficialmente tiende a ser liquenoide, mientras que, lateral y profundamente tiende a ser perivascular; en ocasiones puede extenderse a nivel subcutáneo. El infiltrado está compuesto de células mononucleares linfoides de las cuales un gran número (frecuentemente más del 50%) muestran características pleomórficas11. Sobre la base de la morfología de éstas, la histología de la papulosis linfomatoide ha sido dividida en dos grupos: A y B12.

En el tipo A las células pleomórficas son grandes y tienen un prominente núcleo vesicular con abundante citoplasma granular y conspicuo nucléolo. Células gigantes multinucleadas, algunas que simulan células de Reed Stemberg, pueden observarse. Son frecuentes las mitosis y completan el infiltrado una mixtura de células compuestas por neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas, linfocitos e histiocitos.

En el tipo B las células pleomórficas preponderantes son del tipo cerebriforme micosis/Sézary. Inmunohistoquímicamente se ha demostrado que el infiltrado está compuesto por células T "helper" con variable número de células de Langerhans predominantemente intraepidermales13.

Se considera que ambos patrones "A" y "B" son los extremos de un solo espectro e inclusive ambos tipos pueden observarse en diferentes muestras obtenidas de un solo paciente tal como lo demostró Willemze y col13.

Las células atípicas en el tipo A expresan el antígeno Ki-1 CD30 el cual es más usualmente asociado con el linfoma de Hodgkin y linfocitos activados T y B (como el linfoma Ki-1). Reorganización genética de receptores de células T ha sido descrita en papulosis linfomatoide. Tanto ésta como la identificación de clonalidad son considerados signos de la potencialidad ominosa de la papulosis linfomatoide. Desafortunadamente no es posible sobre bases histopatológicas predecir que pacientes con papulosis linfomatoide desarrollarán linfoma.

El diagnóstico diferencial se hará con la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda en la cual existen también múltiples pápulas en diferentes estadios de evolución pero no se observa atipia celular. También con el linfoma cutáneo tipo Hodgkin o no Hodgkin donde la histología es maligna y el cuadro es clínicamente progresivo y no autocurativo como en la papulosis linfomatoide. También deberá diferenciarse del linfoma cutáneo de células grandes anaplásico14 y de la micosis fungoide papular.

El tratamiento de la papulosis linfomatoide debe ser individualizado. Va desde la simple observación al uso de drogas cuando éstas se requieren. Puede usarse metotrexato a dosis bajas semanalmente administrado, como fue el caso de nuestro paciente. El metotrexato ha sido reportado de ser muy efectivo aún en casos muy severos siendo muy bien tolerado15. PUVA y mecloretamina tópica usadas solas o combinadas son alternativas razonables a las bajas dosis. Interferón y retinoides, igualmente, pueden ser útiles.

La posibilidad de evolucionar a linfoma maligno, mayormente cutáneo, varía entre 10% y 20%16-18. Se ha publicado un riesgo acumulativo de transformación a linfoma mucho mayor en estudios de seguimiento a 15 años. Esto justifica que los pacientes sean controlados con regularidad, al menos una vez al año, y que por tanto sean educados en el real significado de su cuadro; es decir, si bien es cierto que tienen un riesgo de desarrollar linfoma, éste será confinado mayormente sólo a la piel y con un pronóstico favorable. Se les informará que los cambios a tener en cuenta son: persistencia de los nódulos, incremento del tamaño de las lesiones a más de 3 cm, crecimiento de ganglios linfáticos y aparición de síntomas sistémicos.

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