DERMATOLOGÍA PERUANA - VOL. 10, Nº 2, JULIO  -  DICIEMBRE  2000


ESTUDIO ETIOLÓGICO DE LA ONICOMICOSIS PEIS EN PERSONAL MILITAR EN FORMACIÓN

LUIS Valdivia-Blondet, EMMA ESCALANTE-JIBAJA, Nicanor Domínguez, César Correa, Juan QUINTERO, arturo Córdova, MIGUEL AIRALD 

 
Resumen

Es un estudio prospectivo y longitudinal en donde el objetivo fue identificar al agente etiológico e incidencia de onicomicosis pedis dentro de una población cautiva, de ambos sexos, de 17 a 23 años en personal militar en formación. Se seleccionó pacientes de acuerdo a criterios clínicos establecidos con sospecha clínica de onicomicosis. Se realizó la toma de muestras por raspado, observación directa con KOH al 10%, cultivo en Agar Sabouraud y Mycobiotic. De 412 personas evaluadas, 178 (43,2%) fueron clínicamente diagnosticadas como onicomicosis pedis (156 hombres, 22 mujeres). De ellos se tomó muestras para estudio microbiológico a 136 (76,4%), 68 pacientes (50%) resultaron positivos al examen directo y el 31,62% fueron positivos al cultivo. Se aisló levaduras en el 66%, dermatofitos en el 23% y mohos no dermatofitos en el 11% de los cultivos. Los dermatofitos aislados pertenecen al grupo Trichophyton y las levaduras a los géneros candida y rhodotorula. Conclusiones: 1. Sobre el total de la población evaluada, la incidencia de onicomicosis pedis fue 10,4%. 2. El agente etiológico más frecuente en la población masculina fueron levaduras, mientras que en la femenina fueron dermatofitos. 3. Se confirma que el esfuerzo físico y el tipo de calzado afecta en la incidencia de onicomicosis pedis. 4. Se reporta el hallazgo de un moho no dermatofito en la onicomicosis pedis: Pullularia sp.
Palabras claves:
Uñas, onicomicosis, onicomicosis etiología, dermatofitos, levaduras.


Abstract

In a prospective and longitudinally study our objective was to identify the etiology agent and the incidence of toenail onychomycosis in a recluted population, both sex, from 17 to 23 years old in Academic Military people. Nail scraping were taken from patients clinically suspected of suffering of onychomycosis. These nail samples were taken for clearing with 10% potassium hydroxide aqueous solution on a clean glass slide before direct microscopic examination. Sabouraud and Mycobiotic agar were used for culture. A total of 412 subjects were interviewed, in 178 (43,2%) cases, the clinical suggests the presence of a fungal toe nail infection (156 men, 22 women). Out of a total of 136 (76,4%) nail samples obtained, in 68 patients (50%) were confirmed the presence of fungi with direct microscopic examination. And 31,62% were positive nail cultures. The distribution of the culture-positive cases showed that yeasts were found in 66%, dermatophytes and non-dermatophyte filamentous fungi accounted for 23% and 11% cases respectively. The Trichophyton was the commonest dermatophyte, another like Candida and Rhodotorula were the commonest yeasts. Conclusions: 1. The incidence of toenail onychomycosis was 10%. 2. The commonest etiology agent in the male population were the yeasts, while in the female population were the dermatophyte. 3. The physical effort, the kind of shoes and another on activities of the military life involves to the onychomycosis incidence. 4. The finding of a nondermatophyte agent in the toe nail onychomycosis: Pullularia sp is reported.
Key words:
Nails. Onychomycosis. Etiology agent onychomycosis. Dermatophyte. Yeasts.


Dermatología Peruana, 2000; 10 (2): 89-93


Introducción

La onicomicosis es la patología preponderante de las uñas; el 50% ó más de todos los problemas ungueales1-3 y al menos 15 a 20% de la población económicamente activa pueden estar afectados por esta enfermedad4,5; y los atletas o personal en vida militar activa así como los inmunosuprimidos y diabéticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infección6-11.

Por otro lado, la resistencia de las onicomicosis a los tratamientos comunes hace necesario el saber las especies para detectar las llamadas infecciones emergentes, constituidas por mohos generalmente y conocer cual es la flora patógena a la que nos enfrentamos en nuestro medio, a fin de dirigir adecuadamente los recursos12,13.

Aunque no es una enfermedad grave, tiene un efecto significativo en la calidad de vida por las consecuencias psicológicas y sociales, causando una disminución de la autoestima, ansiedad y depresión al cerrarle o restringirle y los atletas o personal en vida militar activa así como los inmunosuprimidos y diabéticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infección6-11.

Por otro lado, la resistencia de las onicomicosis a los tratamientos comunes hace necesario el saber las especies para detectar las llamadas infecciones emergentes, constituidas por mohos generalmente y conocer cual es la flora patógena a la que nos enfrentamos en nuestro medio, a fin de dirigir adecuadamente los recursos12,13.

Aunque no es una enfermedad grave, tiene un efecto significativo en la calidad de vida por las consecuencias psicológicas y sociales, causando una disminución de la autoestima, ansiedad y depresión al cerrarle o restringirle su capacidad de relacionarse con otras personas, o la actitud de las personas que lo rodean de evitarle por la posibilidad de contagio1,14.

En los extremos del ambiente en que se ejercitan y pelean los militares, las onicomicosis puede ser causa importante de complicaciones y disminución de la eficiencia personal15-17. Así, en la guerra de Vietnam se reportó que de cada 1000 soldados, 33 eran hospitalizados por trastornos dermatológicos y éstos explicaron el 70% de los hombres/día perdidos en combate18.

De ahí la importancia para las FF.AA. de observar las onicomicosis para poder tratarlos en tiempo de paz, ya que ella puede ser difícil o no posible en los campos de batalla.


Material y métodos

El diseño corresponde a un estudio prospectivo y longitudinal, realizado en las instalaciones del hospital FAP Las Palmas y en la Escuela de Oficiales de la FAP. Se evaluaron 412 cadetes (359 hombres, 53 mujeres), sobre población normal entre 17 y 23 años pertenecientes a la Escuela de oficiales de la FAP. Se obtuvo muestras a quienes presentaban diagnóstico clínico de onicomicosis pedis, previo examen físico, registrando todos los datos en una ficha micológica confeccionada para tal fin.

La toma de las muestras fue por escarificación de la lámina externa, del borde periungueal y la lámina interna de las uñas de los pies, con portaobjetos de vidrios fraccionados y estériles. Las muestras se obtuvieron en la misma hora (05:00 horas y 16:00 h), en diferentes días en un periodo comprendido entre marzo y mayor del 2000. Estas se colocaron en placas Petri esterilizadas, rotulándose y asegurándose.

Se repitió la toma de la muestra en aquellos pacientes cuyo resultado microscópico fue negativo, para realizar una nueva observación y cultivo.

En el examen microscópico directo se empleó la técnica en fresco utilizándose solución de KOH al 10%.

Las muestras fueron sembradas en Agar Sabouraud y Agar Mycobiotic e incubadas a 26º C por cuatro semanas. La identificación de las colonias aisladas se llevó a cabo conforme a criterios de morfología macroscópica y microscópica. La valoración estadística se da a través de un análisis descriptivo estadístico dado que el estudio se realizó considerando toda la población de cadetes de la Escuela de Oficiales.

Objetivo

Identificar al agente etiológico e incidencia de la onicomicosis pedis del personal en formación profesional militar.

Resultados

1. De 412 personas evaluadas pertenecientes a una población cautiva, la constituían 359 hombres y 53 mujeres, de las cuales 178 fueron diagnosticadas de onicomicosis pedis (156 hombres y 22 mujeres).

2. De 178 personas con evidencia clínica de onicomicosis, sólo se tomó muestras para estudio microbiológico a 136 (75,4%); de las muestras obtenidas, 117 (86%) pertenecieron al sexo masculino y 19 (14%) al sexo femenino.

3. Clínicamente se observó que el 33,3% presentaban dos uñas afectadas, seguido por el 29,4% con una uña comprometidas (Tabla 1); siendo la afectación distal de la uña la forma clínica más frecuente con un 70,9% (Tabla 2) y la incurvación de la placa ungueal la alteración predominante en el 42,2%. La gran mayoría, 85,4% presentó uñas con líneas transversales en su superficie y el 82,2% tenía las uñas medianamente engrosadas, observándose frecuentemente el color blanco (Tabla 2).

Tabla 1. Porcentaje de uñas clínicamente afectadas.

Nº Uñas

 %

• Una

29,4

• Dos 

33,3

• Tres 

13,7

• Cuatro

 17,6

• Cinco 

2,0

• Seis 

2,0

• Siete 

0,0
• Ocho  2,0

 

Tabla 2. Formas clínicas de onicomicosis y alteraciones, modificaciones en la superficie, consistencia y cambios de color observados las uñas.

%

Forma clínica

• Superficial distal 

70,9

• Superficial blanca 

12,8

• Lateral 

12,7

• Superficial proximal 

3,6

Alteraciones ungueales

• Incurvación 

42,2

• Onicólisis 

35,6

• Coiloniquia 

11,1

• Braquioniquia 

6,7

• Doloconiquia

 2,2

• Onicogrifosis 

2,2

Modificación

• Líneas transversales 

85,4

• Líneas longitudinales 

14,6

• Pitting 

0,0

Consistencia

• Medianamente engrosadas 

82,2

• Muy engrosadas 

11,1

• Frágiles

 6,7

Cambios

• Leuconiquia

 56,8

• Melanoniquia

 31,4
• Otra coloración  11,8

 

4. En el estudio microscópico con KOH al 10%, 68 pacientes (50%) dieron resultado positivo en las muestras, de las cuales 43 (31,62%) muestras fueron confirmadas por el cultivo.

5. Los cadetes de IV año presentaron mayoritariamente onicomicosis en relación a la población integrante de su año académico y los de menor incidencia fueron los pertenecientes al grupo de aspirantes a cadetes (Tabla 3).

Tabla 3. Resultado del examen clínico según grado militar.

Grado/condición   

Sano Afectado Total por grado

 

N N N

• Aspirante 

71  83,5  14  16,5  85  100

• Cadete I 

85  54,1  72  45,9  157 100

• Cadete II 

56  52,3  51  47,7  107  100

• Cadete IV 

22  34,9  41  65,1  63  100
Total  234  56,8  178  43,2  412  100

 

6. Los agentes etiológicos identificados fueron levaduras del género Candida (56,8%), seguidos por dermatofitos (22,7%) (Tabla 4); de los cuales fue el Trichophyton rubrum el que destacaba seguido por Trichophyton mentagrophytes. Se detectó un caso de infección mixta ocasionada por Trichophyton y un moho no dermatofito (Hormodendrum sp). Se señala el aislamiento de hongos considerados como saprófitos en el 11.4% (Aspergillus, Hormodendrum, Alternaria y Pullularia) (Tabla 5).

Tabla 4. Resultado de los cultivos

Hongo aislado 

Número 

Porcentaje

• Candida sp. 

25  56,8

• Dermatofitos 

10  22,7

• Mohos no dermatofitos 

11,4

• Rhodotorula (levadura) 

9,1
• Total  44  100,0

 

Tabla 5. Especies de hongos filamentosos que desarrollaron en los cultivos según grado militar y sexo de pacientes.

Grado 

Dermatofitos  Mohos no dermatofitos

T. rubrum  T. menta
grophyte
Tricho
phyton sp.
Alter
naria
 sp
Pullu
laria
 sp.
Hormoden
drum sp. 
Aspergi
llus sp. 

Total

• Aspirante

H 0 0 0 0 0 0 0 0

M 0 0 0 0 0 0 0 0

• Cadete I 

H 3 0 1 1 0 0 0 5

M 0 0 0 0 0 0 0 0
• Cadete II H 0 3 0 1 0 0 1 5
M 1 0 2 0 1 1 0 5
• Cadete IV H 0 0 0 0 0 0 0 0
M 0 0 0 0 0 0 0 0
• Total  H 3 3 1 2 0 0 1 15*

M 1 0 2 0 1 1 0
* En el cultivo de un cadete de II desarrollaron Trichophyton rubrum y Hormodendrum sp.

 

7. La incidencia de onicomicosis pedis en la población estudiada fue 10,4%, siendo su distribución por sexo del 13,2% (7/53) en mujeres y 10% (36/359) en hombres (Tabla 6). Como la muestra obtenida coincide con la población objetivo del estudio, se afirma con un grado de confianza al 100% que la incidencia de onicomicosis pedis es mayor en mujeres en el personal militar en formación de la Escuela de Oficiales de la FAP, ya que se abarcó a toda la población objetivo.

Tabla 6. Incidencia de onicomicosis pedis.

Sexo

Casos positivos

Población

Porcentaje

• Masculino 

36  359  10,0

• Femenino

 7   53 13,2
• Total  43  412  10,4


8. En la Tabla 7 se puede apreciar la distribución de los hongos aislados según el sexo. El agente etiológico más frecuente en la población masculina fueron levadura con 6,4% (27/117). Mientras que en la población femenina se identificó dermatofitos en un 5,7% (3/19).

Tabla 7. Incidencia porcentual de hongos causantes de onicomicosis según sexo.

Hongo aislado 

Hombre 

Mujer

• Candida  

6,4 3,8

• Dermatofitos   

2,0 5,7
• Mohos no dermatofitos  0,8 3,8

• Rhodotorula 

1,1 0,0

• Total 

10,3* 13,2

* En el cultivo de un cadete de II desarrollaron un dermatofito y un moho no dermatofito.


DISCUSIÓN

En los estudios publicados en nuestro país sobre infecciones dermatológicas, éstos son retrospectivos o prospectivos pero sobre población enferma controlados en hospitales o consultorios especializados19-23, a diferencia de nuestro estudio que es población normal y en el terreno.

En la literatura internacional hasta julio de 1999 sólo hemos logrado encontrar dos trabajos en los cuales hacen estudios de prevalencia de onicomicosis en población normal reportándola en el 8,4%24,25. Nuestro estudio encuentra una incidencia de 10,4%, ligeramente superior, que lo atribuimos a las características propias de la vida militar (uso de calzado cerrado por largo tiempo, duchas comunes, esfuerzo físico, etc.).

Tabla 8. Comparación de los porcentajes de mohos no dermatofitos identificados en nuestro laboratorio y el trabajo reportado por Ellis, en 199935.

Mohos 

Ellis 

Nuestro

• Alternaria 

1,4%  1,47%
• Aspergillus   0,9% 0,74%


Asimismo, nosotros hemos encontrado que la onicomicosis pedis causada por cándida es más frecuente en hombres, lo que está en desacuerdo con los reportes previos26,27,40; dato en el cual no podemos interpretar el por qué, pudiendo atribuirlo a que los cuidados higiénicos en los pies de los varones es menos prioritario que en las mujeres, a pesar de que usan el mismo tipo de calzado. En las mujeres se reporta el dermatofito como el más frecuente, lo que está dentro de lo informado por la literatura consultada que da al dermatofito preponderancia en ambos sexos.

Las infecciones micóticas mixtas son raras, hemos hallado un solo caso de dermatofito y un moho no dermatofito. La incidencia de mohos no dermatofitos en nuestra población fue de 1,2%. Estos resultados contrastan con los aparentemente altos niveles de infecciones mixtas y de mohos no dermatofitos observados en otros estudios26,28-30 y coincide con lo reportado por Zaror31. Esto se explicaría porque la técnica en la toma de las muestras tiene un efecto importante en la detección de infecciones raras32-34.

Entre los mohos no dermatofitos identificados en las muestras analizadas en el laboratorio, encontramos a Alternaria sp. (1,47%) y Aspergillus (0,74%) lo que coincide con lo reportado por Ellis35 quien encontró Alternaria en 1,4% y Aspergillus en el 0,9%, entre otros (Tabla 8). Además en nuestro trabajo identificamos a Hormodendrum sp. que se menciona como un agente causante de melanoniquia micótica36 y a Pullularia sp. la cual no ha sido reportada en las referencias consultadas, lo que abre una interrogante sobre su capacidad patógena en la onicomicosis.

La diferencia entre los resultados positivos obtenidos por hidróxido de potasio al 10% y por cultivo se puede explicar por la no viabilidad de elementos fúngicos en las muestras, sobre todo cuando ésta es tomada de la parte distal de la uñas35, 37,38.

El dermatofito aislado con mas frecuencia fue T. rubrum, seguido por T. mentagrophytes, lo que coincide con la literatura19,31,34,35,39-43.

Hacemos la observación de la mayor incidencia de onicomicosis pedis en relación a los aspirantes a cadetes, que va de acuerdo a lo reportado en la literatura en cuando a que los traumas repetitivos en pies favorece el desarrollo de esta patología.

En el presente estudio el hongo encontrado con más frecuencia fue Candida sp., en el 56,8% de las muestras con cultivo positivo, lo cual también es reportado por otros autores40, 44,4

VER BIBLIOGRAFÍA