PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA EN EL DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO DE AFECCIONES NODULARES. HOSPITAL DoS DE MAYO

*F. CALSIN.

RESUMEN

Se valora prospectivamente la citología por punción aspiración con aguja fina, en 55 pacientes portadores de lesiones nodulares como problema diagnóstico. El diagnóstico citológico se compara con el histopatológico en cada paciente al que se llega a un diagnóstico definitivo. Se concluye que el uso potencial principal es para la orientación y/o confirmación diagnóstica en afecciones cutáneas infecciosas como: paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, criptococosis, donovanosis, leishmaniasis, tuberculosis, micetoma y verruga peruana. Demuestra utilidad complementaria orientadora en las afecciones malignas, como linfoma, melanoma, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular, y sarcoma de Kaposi. Sin embargo, pese a las limitaciones en la obtención de muestras adecuadas para llegar al diagnóstico, fue concluyente en el 53% de todos los casos, este porcentaje aumenta al 72% tomando en cuenta los frotises adecuados para el estudio citológico. Es de destacar los usos potenciales, la sencillez y el costo-efectividad de procedimiento.
Palabras claves: Citología, Punción aspiración, Diagnóstico, Técnicas de biopsia por aspiración.

SUMMARY

The cytology by biopsy aspiration with line needle is prospectively valued in 53 patients with nodular lesions as a diagnosis problem. The cytologic diagnosis is compared with the histopathologic one in each patient in which a definitive diagnosis is performed. The conclusion Its that the main potential use is for orientation and/or diagnosis confirmation in Infections cutaneous disorders like: paracoccidiodomicosis, histoplasmosis, cryptococcosis, donovanosis, leishmaniasis, tuberculosis, mycetoma and Peruvian warts. It shows orientation complementary utility in malignant disorders like: lymphoma, melanoma, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular and Kaposis sarcoma. However In spite of limitations to obtain ad equate samples to reach a diagnosis, it was conclusive In the 53% over all cases, this rate improve to 72% when the adequate smear for cytologic studies are included. It is important to underline the potential uses, easiness and the cost effectiveness of this procedure.

Key words: Cytology Biopsy-aspiration, Diagnostic techniques.

INTRODUCCIÓN

La aspiración con aguja delgada no es un procedimiento reciente, Kun en 1847, fue el primero en reportar el uso de la biopsia aspiración, Prichard en 1863, usa una aguja gruesa para la biopsia de mama, Grieg y Gay en 1904, reportaron la aspiración con aguja del ganglio linfático para confirmar la presencia de tripanosomiasis, en los años 30 se describen varios reportes de este procedimiento para el diagnóstico de tumores.^1-4 En países latinoamericanos como México, Cuba, Brasil, Venezuela, Argentina, Bolivia, etc, existen diversos reportes de la aplicación de este procedimiento sobre todo en masas palpables y no palpables.^5-10

Los comienzos de la Citología en Dermatología se remontan a los trabajos de Tzanck y colaboradores en los años 40, con un auge inicial, luego su labor no fue seguida.^11-15

En 1973, Piñol publica el libro de Citodiagnóstico de los Tumores y Reticulosis de la Piel.¹⁶ En 1978 y 1986 Barr hace una revisión de las utilidades y métodos de diagnóstico de la Citología Cutánea.^12-13

Existen varios reportes de la aplicación de la punción aspiración con aguja fina en el diagnóstico de tumores primarios y metastásicos de la piel.^17-19 En 1986, Slater reporta la aplicación de la técnica en lesiones cutáneas y hace una correlación clinicopatológica.²⁰ Basler y Daskalopoulou demuestran su utilidad, el primero lo incluye como parte del protocolo de diagnóstico de melanoma metastásico a ganglios linfáticos y el último en tumores primarios de la piel y condiciones relacionadas.^21-22 Últimamente, Ackerman lo aplica para el análisis cromosomial de algunas malignidades y Serhan, para la detección por biología molecular de agente etiológico de sarcoma de Kaposi.^23,24

En el Perú, Urteaga realiza diversos estudios citológicos. Fernández realiza estudios citológicos de biopsias pleurales obtenidos por punción y recientemente Roca hace seguimiento de tratamiento mediante la técnica en enfermedad autoinmune de la tiroides^26,27. Romero y Bravo describen la utilidad de la citología en lo procesos infecciosos de la piel^28,29. El autor reporta el diagnóstico de un caso de histoplasmosis³⁰ con el método descrito por Echeverry³¹.

MARCO TEÓRICO

La punción aspiración con aguja fina es definido como la remoción de células, usando la aguja fina, de una masa sospechosa para propósitos diagnósticos. Sus ventajas se resumen en ser simple, eficaz, rápido y económico. No deja cicatriz ni interfiere con la realización de otros estudios. Entre las contraindicaciones relativas están las alteraciones en la coagulación y los pacientes que no colaboran. La mayor desventaja está en el contexto de la arquitectura de la células, pero aprovecha otro valor clave en el diagnóstico que es el grado de cohesividad de las células. No debemos olvidar que la información clínica es critica para llegar al diagnóstico final con la inclusión de datos clínicos y de laboratorio.

Entre otras ventajas que ofrece la punción aspiración con aguja fina de los nódulos tenemos: es de ayuda, para el estadiaje de tumores metastásicos como el melanoma maligno, en el diagnóstico de recurrencias de tumores, como marcador de curso de la enfermedad y de respuesta a terapia, con fines de detección epidemiológica en poblaciones, diagnóstico rápido y con menor riesgo en pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia humana, puede también ser usado para exámenes postmortem y ser de valor en casos en que la autopsia no es permitida, Con el procedimiento también se puede realizar el diagnóstico de linfadenitis dermopática con seguridad y excluir otras causas de linfadenopatía.

La técnica de biopsiar tejidos mediante el uso de la punción aspiración con aguja fina ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de distintas patologías en prácticamente todas las regiones anatómicas.^2,13-16

Tradicionalmente se ha dado énfasis a la gran sencillez del procedimiento. Sin embargo, también es cierto que no todos obtienen los mismos resultados. Para obtener resultados óptimos es necesario cuidar meticulosamente todos los aspectos envueltos en esta técnica.^3-5 Estos son: obtención, preparación e interpretación de las muestras.

Para obtener resultados ideales la persona que obtiene la muestra debe ser la misma que la interpretará. La muestra debe ser evaluada inmediatamente asegurándose de esta manera que se haya obtenido adecuado material diagnóstico. Otra posibilidad es que sean logradas por la acción coordinada entre el clínico y el patólogo. Debe colorearse algunas de las láminas, ver si son adecuados para el diagnóstico y también deben reservarse varias de ellas para tinciones especiales.^14-16

Es ya conocido la utilidad de la citología en enfermedades vesicoampollares mediante la realización del test de Tzanck, o los frotises realizados con hidróxido de potasio en infecciones micóticas superficiales. Cuando hay dificultades entre las lesiones quísticas o sólidas, la punción con aguja hipodérmica usualmente es suficiente. La mayor utilidad de la punción aspiración con aguja fina está en el estudio de procesos localizados como nódulos, fundamentalmente ante la sospecha de neoplasias, aún en sitios superficiales como la piel y mucosas.

Una ventaja adicional de las preparaciones citológicas con las coloraciones de Romanowsky (Giemsa, Wrigth y Leishman) es que demuestran detalles celulares notables (como los núcleos son siempre más grandes, con una tonalidad de cromatina más intensa, los cambios tintoriales del citoplasma son más marcados, se ven mejores las inclusiones, gránulos y sustancia intercelular) que las tinciones habituales (hematoxilina-eosina y Papanicolaou) en procesos inflamatorios, linfoproliferativos y otros. Otra ventaja, es el corto tiempo de coloración y la facilidad de su realización aún en consulta externa o en salas de hospitalización.^1-4,32-37.

A continuación, describiremos las características morfológico funcionales tanto de los nódulos, células inflamatorias y cancerosas.

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICO FUNCIONALES DE LOS NÓDULOS

El nódulo es una masa sólida en la piel, que puede ser observado como elevación o puede ser palpable, mayor de 0,5 cm de diámetro, puede comprometer la epidermis, epidermis-dermis, dermis y subcutáneo o sólo tejido subcutáneo. Pueden ser consecuencia de una proliferación benigna o maligna de queratinocitos (Ej. verruga vulgar o carcinoma células basales) o de melanocitos (Ej. nevus melanocíticos o melanoma maligno). Cuando se encuentran en la dermis o tejido subcutáneo indican a menudo enfermedad sistémica que puede ser: inflamatoria, neoplásica o de depósitos metabólicos. Los nódulos no identificados persistentes deben ser biopsiados y una porción machacada y cultivada.^38-41

Tumor es un término general para cualquier masa benigna o maligna, y se usa a menudo para designar un nódulo grande. Implica un agrandamiento de los tejidos por material o células normales o patológicas que forman una masa. Puede ser inflamatoria o no inflamatoria, benigna o maligna. La piel puede ser relacionada con células tumorales por compromiso directo de la epidermis, diseminación linfática a dermis, diseminación hemática formando masa subcutánea, o después de procedimientos como la toracocentesis, paracentesis, etc; con la punción aspiración con aguja fina es extremadamente raro.⁴

Cuando los infiltrados nodulares sufren licuefacción y eliminan su secreción al exterior son denominados gomas.

La dermatitis nodulares al ser clasificados de acuerdo a la composición de células inflamatorias a predominio de neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas, histiocitos, mastocitos o mixto, son mejor visualizados con coloraciones de Romanowsky (Giemsa, Leishman o Wrigth). Si la célula predominante en los frotises son los histiocitos se llamarán infiltraciones granulomatosas y cobran aún más importancia cuando en estas células se observan cuerpos de parásitos u esporas de hongos que contribuyen al diagnóstico.

Características morfológicas funcionales de las células y componentes inflamatorios con coloraciones de Romanowsky 42-45

Las células de la capa córnea son largas, poliédricas, con o sin residuo nuclear puntiforme. Las células granulares son más pequeñas y su núcleo es hipercromático. Las células espinosas son bipolares, irregulares, con núcleo bien definido. Las células basales se ven como núcleos desprovistos de citoplasma, redondeados, ovalados algo mayor que un linfocito, con nucléolo invisible o poco visible. Todos esos cambios están en relación con la maduración y diferenciación celular, los que se resumen así: el núcleo va condensándose, se retrae y se vuelve necrótico, el patrón de cromatina es compacta y uniforme con grumos más densos en la capa basal va haciéndose más fino de aspecto reticular y los nucléolos se van haciendo visibles, en cambio, el citoplasma poco visible se va haciendo cuboideo, para terminar poligonal y se tiñe de azul pálido a cada vez más intenso, y en ocasiones rosado.

Los neutrófilos, tienen de 10 a 14 micrómetros de diámetro, con núcleo multilobulado, que contiene gránulos en su citoplasma. Migran de los capilares a los tejidos, tienen como función primaria la fagocitosis.

Los eosinófilos, de 14 a 16 micrómetros, con núcleos de dos a tres lóbulos, su citoplasma contiene varias granulaciones rosadas, redondeadas, bien definidas. Estos gránulos contienen peroxidasas y proteínas que actúan frente a la defensa de cierto tipo de agentes infecciosos como los parásitos y también se asociación a las reacciones alérgicas de la piel y a otros estados de hipersensibilidad.

Los linfocitos pequeños son del tamaño o algo más grandes que un eritrocito, 6 a 8 micrómetros; los medianos miden de 10 a 12 micrómetros, son redondeados, de contornos bien definidos. El citoplasma es muy escaso y basófilo, ocasionalmente presenta granulaciones azurófilas. El núcleo de los linfocitos pequeños tiene una cromatina basófila densa, oscura, dispuesta en grumos distribuidos irregularmente. Es más clara, trabecular y regularmente distribuida a los medianos. Son las células que reconocen y responden en forma específica a los antígenos extraños.

Los macrófagos, llamados también histiocitos, su tamaño varia de 15 a 25 micrómetros, su núcleo redondeado, reniforme, indentado o multilobulado es grande y pálido. Su citoplasma es débilmente basófilo, puede contener vacuolas, granulaciones, restos celulares, aún leucocitos fagocitados y también gérmenes, que hace de ellas un signo de gran valor diagnóstico. Su número en piel normal es pequeño. Estas células desarrollan un citoplasma voluminoso, fase en la que se conocen como células epiteloides porque se parecen a las células epiteliales de la piel), o se fusionan formando células gigantes multinucleadas. Son células efectoras principales de la inflamación crónica, tras su activación poseen funciones fagocíticas y secretorias en la defensa frente a agentes nocivos y son importantes en la inmunidad mediada por células.

Las células plasmáticas, su tamaño es variable de 8 a 20 micrómetros y lo mismo la estructura nuclear, según su grado de madurez o de diferenciación. Ocasionalmente presentan nucléolos y excepcionalmente mitosis. Son raramente encontrados en la piel normal. Son células ovoides con núcleo oval, redondeado, excéntrico, su cromatina es basófila oscura, regularmente dispuesta en tablero de ajedrez o rueda de carreta. El citoplasma es intensamente basófilo con un claro en torno al núcleo. Estas células colonizan, proliferan, maduran y forman anticuerpos específicos contra el agente invasor para contenerlo en su expansión o infiltración.

Los mastocitos, su tamaño varía de 8 a 15 micrómetros. Tienen un núcleo central redondeado u ovoide, poco coloreable y la granulación metacromática que se tiñe de rojo recubre al núcleo. Citoplasma repleto de gránulos. Son células efectoras primarias de la inflamación alérgica, tiene factores que incrementan la permeabilidad vascular y activan las plaquetas, eosinófilos y neutrófilos.

Fibroblastos, con el núcleo alargado, cromatina dispuesta en rayas paralelas, nucléolo pequeño, citoplasma escaso, azulado, muchas veces ausente. Producen las moléculas de procolágeno, precursoras del tejido colágeno.

Celular endoteliales, su núcleo es redondeado, ovoideo o alargado, a veces con indentaciones, grano cromatínico mas grueso que los histiocitos, nucléolos puntiformes visibles, citoplasma azul grisáceo de límites bien definidos. Cumplen múltiples funciones de barrera, inmunitarias, de tránsito celular, etc.

Células de la musculatura lisa, su núcleo es alargado, más pequeño y delgado que los fibroblastos, con cromatina más densa y uniforme. Su citoplasma es muy pálido casi invisible, fusiforme y alargado.

Adipocitos. Presentan un núcleo reticular y el citoplasma contiene una enorme gota de grasa.

Características morfológico funcionales de las células cancerosas con las coloraciones de Romanowsky^2-4,32-35

Son conocidas las características que orientan hacia un criterio de malignidad. En la piel son las mismas que en las células de otro orígenes. Estos criterios pueden dividirse en: rasgos malignos de células individuales, rasgos malignos en aglomeración de células y criterios indirectos de malignidad.

- Agrandamiento de núcleo
Son sospechosas de malignidad las que presenten una hipertrofia de 10 a 12 micrómetros de diámetro. Es expresión de contenido de ADN, cantidad de cromosomas (ploidía).

- Aumentos de la relación núcleo-citoplasma
Por aumento de componente nuclear, da la pauta del grado de diferenciación, así cuanto menos diferenciado es, mayor es la relación.

- Hipercromia del núcleo
Tinción más oscura de los núcleos. Significa mayor concentración de proteínas asociadas a ADN y mayor tangibilidad de estas.

- Acumulación granular gruesa de cromatina
Las aglomeraciones se definen como cromocentros, predominan más en las células malignas. Dejan áreas pálidas más claras llamada paracromatina.

- Irregularidad y engrosamiento del borde nuclear
Refleja la cantidad de heterocromatina que se margina contra la membrana nuclear verdadera.

- Aumento del tamaño y número de nucléolos
En neoplasia maligna es frecuentemente agrandada, irregular y angulado. Se asocia a síntesis de ARN y proteínas.

- Multinucleación y multilobulación
La multinucleación y plegamiento de los núcleos se deben a mitosis anormales.

- Mitosis anormales
Como la multipolar, la asimétrica o de cromosomas polares, entre otras, son indicadores de probabilidad de cáncer. Es indicador de aneuploidia.

Rasgos malignos en aglomeración de células

- Aglomeración celular con pleomorfismo y anisocariosis
Las aglomeraciones presentan pronunciadas variaciones en tamaño y forma.

- Distribución irregular de las células
Pueden encontrarse apiladas en forma irregular o distribuidas en desorden. Expresan pérdida de polaridad histológica.

-Moldeamiento nuclear
Referido a la distorsión de los núcleos cuando se encuentran células agrupadas, que se conservan en los elementos normales de epidermis. Reflejaría la anormalidad intrínseca de la membrana y la pérdida de la inhibición de contacto en las células malignas.

- Presencia de células de inclusión y de células apareadas
Una célula maligna puede encontrarse incluida en el citoplasma de otra célula maligna. Las células apareadas son dos células distintas unidas entre si en una porción de la membrana celular, Se originan de separación incompleta de la células durante la mitosis.

Criterios indirectos de malignidad

Presencia de gran cantidad de eritrocitos y de histiocitos cargados de hemosiderina, diátesis tumoral, que se expresa como restos de tejido necrosado, precipitados proteináceos y depósitos de hemosiderina.

En resumen, la evidencia más relevante de cambio maligno es la anormalidad nuclear, especialmente la irregularidad del patrón de cromatina y su relación con el citoplasma. Los cambios citoplasmáticos sirven principalmente para determinar el tipo y diferenciación del tumor Grupos de células proveen material valorable para propósitos comparativos. El hallazgo de una anormalidad microscópica de un frotis debe ser evaluado en relación a la evidencia clínica.

MATERIAL Y MÉTODOS

En la realización del presente trabajo, se incluyen pacientes con lesiones nodulares de piel, con diagnóstico definitivo por estudio histopatológico u otro adicional (tinciones especiales, inmunohistoquímica y/o cultivo) que fueron evaluados en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional "Dos de Mayo", en el período comprendido de septiembre de 1996 a mayo de 1999.

Se trata de un estudio prospectivo analítico de dos años y nueve meses de duración. Considera aspectos morfológicos citológicos, los que se correlacionan con los histopatológicos, además se ilustra iconográficamente los casos clínicos representativos de pacientes portadores de nóduios a los que se llegó a un diagnóstico definitivo.

Los materiales empleados en el estudio fueron:

- Jeringa descartable de 20 mL de volumen

- Aguja de calibre 25 ó 27

- Guantes quirúrgicos estériles

- Láminas portaobjetos

- Algodón

- Alcohol yodado

- Coloraciones de Wrigth o Leishman.

La Figura 1 ilustra el procedimiento en un paciente. El procedimiento fue realizado de siguiente modo:

1. Asepsia con alcohol yodado de la zona del nódulo

2. Se sostiene el nódulo entre el índice y el pulgar

3. La aguja conectada a la jeringa se introduce al "blanco".

4. Se mueve el extremo de la aguja con desplazamiento cortos para desprender las células del tejido.

5. Ejerciendo una presión negativo sobre el émbolo de la Jeringa se efectúa la aspiración.

6. La aguja se retira de la piel y la jeringa de la aguja.

7. La jeringa es llenada de aire, reconectada la aguja su contenido es vertido en una o dos láminas de vidrio portaobjetos.

8. Si existe material representativo se concluye, de lo contrario habrá que repetirlo.

9. Una segunda lámina es invertida sobre el primero en 90" y la gota es extendida.

Se realizó de uno a dos aspirados por paciente, obteniéndose como mínimo dos láminas. Estos frotises del materia¡ aspirado fueron teñidos con coloraciones de Wright, Leishman, Giemsa.

Las lecturas citológicas se correlacionaron con los hallazgos histopatológicos, obtenidos mediante biopsia de piel realizada con punch o losange, transportados en formol neutro y coloreados con hematoxilina-eosina.

El citodiagnóstico fue considerado negativo o positivo, y, el negativo como inconcluso o inadecuado.

Negativo si el aspirado no contiene lo elementos celulares que contribuyan al diagnóstico.

- Inconcluso, si el aspirado contiene pocas células que soportan el diagnóstico.

- Inadecuado, si el aspirado es hipocelular, contiene materia¡ necrótico, o está oscurecido por sangre.

Positivo, si tiene las células o elementos que contribuyen al diagnóstico.

RESULTADOS

De los 55 casos con diagnóstico definitivo, en las que se realizaron aspiraciones en este período, 13 (23,64%) fueron excluidos porque no se obtuvo material adecuado para el diagnóstico y en 11 (20%) la citología fue inconclusa. Existió correlación citohistológica en 31 (56,36%) correspondiendo: seis casos a donovanosis; cuatro a linfoma con compromiso cutáneo,- tres a melanoma maligno, leishmaniosis y paracoccidioidomicosis, dos casos a tuberculosis cutánea, verruga peruana, carcinoma basocelular y sarcoma de Kaposi, un caso acarcinoma espinoceluiar, histoplasmosis, micetoma y criptococosis, respectivamente. Figuras 2 y 3.

El porcentaje de correlación citohistológica se incrementa a 73,8% tomando en cuenta las muestras adecuadas para el estudio.

La Tabla 1 compara los diagnósticos clínicos, los citológicos, realizados por punción aspiración con aguja fina, y los histopatológicos de muestras tomadas por "punch".

Los detalles clínicos citológicos e histopatológicos característico que se encontró en las diferentes patologías: donovanosis (Figura 4), tuberculosis cutánea (Figura S), criptococosis (Figura 6), micetoma (Figura 7), leishmaniasis (Figura 8), histoplasmosis (Figura 9), verruga peruana (Figura 10), sarcoma de Kaposi (Figura 11), linfoma (Figura 12) y melanoma (Figura 13),

En la paracoccidioidomicosis, presencia de esporas libres, algunas con gemación y otras en las células histiocíticas que incluyen en su citoplasma el doble contorno de hongo. En el carcinoma basocelular, hay cúmulo de células redondeadas o algo alargadas desprovistas de citoplasma con cromatina densa, morfología similar a las células epiteliales de la capa basal, no se observa nucléolos. El carcinoma espinocelular muestra células con halo citoplasmático claro, o ligeramente azulado, de diversas formas y tamaños, con núcleo irregular con cromatina densa o dispuesta en mallas laxas, algunas con mitosis.

En las afecciones nodulares infecciosas en que se demostró correlación, tanto la citología como la histopatología, mostraron un patrón inflamatorio por lo genera¡ mixto, encontrándose diferencia tanto en la morfología de los cuerpos de Donovan y los de Donovan-Leishman como en las levaduras de la histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y criptococosis.

Las afecciones malignas presenta un complemento con la morfología, mostrando variaciones de tamaño, forma, distribución y afinidad tintorial de núcleo, citoplasma, nucléolo, cromatina, y la relación núcleo-citoplasma como se observan en los linfomas, melanomas y sarcoma de Kaposi, además de la presencia de inclusiones citoplasmáticas, en el melanoma maligno.

Las lesiones con frotises que resultaron inadecuados, porque mostraron hemorragia, tuvieron como diagnóstico: hemangioma cavernoso, sarcoma de Kaposi, eritema nodoso, leishmaniosis, verruga peruana, donovanosis y angiosarcoma. En dos casos de tuberculosis cutánea y uno de micetoma no se encontró células orientadoras y se evidenció necrosis. No se repitió el procedimiento en áreas periféricas de la lesión.

Resultaron inconclusas en tres casos con diagnóstico definitivo de eritema nodoso, uno de esporotricosis, uno de hidrosadenitis y otro de gota. En ellos no se encontró el patrón histológico de la entidad, los agentes infecciosos o los elementos claves en el diagnóstico, pero sí denotaban benignidad.

Postulamos una clasificación práctica, aplicable a nuestra realidad, en el diagnóstico de los nódulos de acuerdo a los resultados obtenidos por la aspiración con aguja fina:

1. Nódulos de origen inflamatorio

Nódulos específicos (cultivo opcional)

- Producidos por micobacterias (tuberculosis)

- Producidos por protozoos (leishmaniasis)

- Producido por bacterias (donovanosis)

- Producido por hongos (paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, eumicetomas, criptococosis)

- Producidos por otros agentes infecciosos identificables morfológicamente.

Nódulos inespecíficos ¡requieren cultivos)

- Producidas por gérmenes piógenos

- Producidos por otros agentes infecciosos no identificable morfológicamente. Ej. Esporotricosis.

2. Nódulos de origen neoplásico

* Primarias, propios de la piel (marcadores opcional)

- Carcinoma basocelular carcinoma espinocelular

- Melanoma maligno

- Sarcoma de Kaposi

* Secundarias a metástasis de neoplasia malignas (requieren marcadores)

- Regionales (melanoma maligno)

- Distantes (linfoma)

DISCUSIÓN

En el Servicio de Dermatología de Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el período de estudio, las lesiones nodulares fueron las que con mayor frecuencia, necesitaron la realización de procedimientos invasivos para determinar el diagnóstico definitivo, para los cuales se solicitaron biopsias cutáneas, tinciones especiales, inmunohistoquímica, y/o cultivos dirigidos. Ante estas circunstancias, propugnamos el procedimiento de punción aspiración con aguja fina, como un estudio complementario a la histopatología, muchas veces concluyente, sobre todo en relación a patología infecciosa y como diferenciador entre un proceso benigno de otro maligno asociado a su contexto clínico.

El procedimiento propuesto es económico, requiere equipo simple, coloraciones convencionales y no consume mucho tiempo. No requiere anestesia y puede potencialmente evitar una biopsia. Requiere un entrenamiento básico y simple. En algunos casos el diagnóstico patológico es obtenido en pocos minutos y un tratamiento o conducta puede ser planeado antes de salir de una consulta o al concluir la visita hospitalaria, evitando retrasos en el diagnóstico, ahorrando tiempo de hospitalización, facilitando transferencia a centros especializados y en muchos casos, hace innecesaria las intervenciones quirúrgicas con fines diagnósticos o evitando cirugías en algunos casos con neoplasias inoperables o pacientes con alto riesgo quirúrgico.

A diferencia de otros estudios similares al nuestro, Slater en el Reino Unido y Daskalopoulou en Grecia encuentran una mayor casuística y utilidad en el diagnóstico de los carcinomas basocelular y espinocelular^18,20. En cambio Layfield muestra una casuística alta en quistes epidermales de inclusión, además de los carcinomas mencionados¹⁷. Pérez, empleando la técnica para el diagnóstico de tumores vasculares cutáneos, encontró que es útil tanto en los procesos benignos (hemangiomas capilares y cavernosos), como en los malignos (angiosarcoma).⁴⁶

Nosotros, en nuestra realidad sanitaria, encontramos una mayor utilidad en las enfermedades infecciosas como: paracoccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis, donovanosis, leishmaniasis, micetoma, y verruga peruana; además en los procesos neoplásicos primarios o metastásicos como: linfoma, melanoma, carcinoma espinocelular y carcinoma basocelular en orden de positividad, respectivamente, también es orientador en los tumores vasculares cutáneos benignos como la verruga peruana o malignos como el sarcoma de Kaposi, aunque tuvimos el inconveniente de aspirar en la mitad de casos contenido hemorrágico.

Nuestra casuísticas es menor en estos procesos, por no ser centro de referencia de patología tumoral, ni tener sala de hospitalización de la especialidad y compartir la atención de estas entidades con servicios quirúrgicos de hospital como Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Plástica y con servicios de medicina, particularmente de Infectología.

En estudios comparativos con técnicas convencionales, como las escarificaciones de lesiones de piel, se ha demostrado la eficacia de la punción aspiración con aguja fina en tuberculosis cutánea⁴⁷ y en leishmaniasis48 teniendo la ventaja de mostrar elementos diagnósticos en estructuras más profundas no fácilmente asequibles a las escarificaciones o raspados, ni presentar el inconveniente de mostrar elementos contaminantes de las lesiones ulcerocostrosas, que dificultad su correcta interpretación. En muestras de tumores ulcerados el análisis de células malignas es difícil porque son entremezclados con numerosas células necróticas e inflamatorias, en cambio mediante la punción aspiración se obtiene abundantes células malignas bien preservadas.

No encontramos criterios citológicos definitivos, pero si orientadores en relación con los cambios morfológicos para el diagnóstico de: linfoma, melanoma y sarcoma de Kaposi. Al igual como ocurre en los preparados histopatológicos, aun disponiendo de muestras representativas, en algunos casos es difícil llegar a un diagnóstico definitivo, ellos requieren la realización de estudios inmunohistoquímicos y otros para su clasificación exacta, los mismos que ya se viene realizando en diversos centros.⁴⁹

Las causas de fracaso de la punción aspiración se explicaría porque en algunos casos sólo absorbemos el manto inflamatorio periférico, en otros aspiramos las zonas centrales que son necróticas o quísticas y por lo tanto, tenemos escasas células en que apoyarnos para el diagnóstico. Por último, los tumores sólidos sobre todo benignos como los dermatofibromas, suelen mostrar alta cohesividad como ha sido referido por Piñol; en cambio, los vasculares suelen presentar con facilidad contenido hemorrágico, siendo una alternativa en ellos la realización de procedimiento pero sin aspiración aprovechando la propiedad de capilaridad de las células, técnica que se ha venido propugnando y que muestra algunas ventajas sobre la técnica convencional.⁵⁰

La punción aspiración con aguja fina es una técnica que extrae grupos de células que conservan cierta organización tisular, por lo que es importante el detalle estructura¡ citológico, que puede sugerir el diagnóstico correcto en muchos casos; por lo que al ser usada, en el estudio de los nódulos de la piel orienta si la patología es benigna o maligna, siendo ideal para reconocer infecciones cutáneas y contribuir a la toma de muestras para los cultivos respectivos, probando tener un mejor costo-efectividad en el cuidado de pacientes con este tipo de afecciones cutáneas⁵¹. Pero tiene la desventaja de no mostrar las atipias estructurales, como anomalías en el ordenamiento de las células crecimiento invasivo y/o permiación vascular, que podría hacer vacilar en diagnosticar la malignidad de células individuales sin contar con los rasgos histológicos. Por lo tanto, complementa en muchos casos la histopatología al resaltar detalles morfológicos sobre todo de células individuales y aprovecha el valor clave en el diagnóstico que es el grado de cohesión celular sobre todo en los linfomas.

Los médicos requerimos procedimientos diagnósticos que sean rápidos, de menor costo, mínimo traumatismo y alta confiabilidad, requisitos que son cumplidos por la biopsia por punción aspiración con aguja fina y anhelamos, que se convierta en procedimiento habitual o de rutina en el diagnóstico dermatológico, por ser la piel el sitio más accesible a este procedimiento, Recalcamos su utilidad en medios donde no contamos con estudios histopatológicos, como las áreas rurales, incluso en poblaciones urbanas de nuestro país. Y prevemos su extensión en este milenio mediante la aplicación de nuevas metodologías, como el análisis de imágenes de células, la determinación de ploidía celular, la detección de marcadores celulares mediante la citoquímica e inmunohistoquímica, la microscopia electrónica, citometría de flujo, citogenética y biología molecular, que afiancen el diagnóstico y que proporcionen datos pronósticos.

Concluimos que la citología obtenida mediante la técnica de punción aspiración es de ayuda en afecciones nodulares de la piel, orienta el diagnóstico y guarda correlación con la histología en el 74% de los casos, con muestra satisfactoria en el estudio realizado. Este porcentaje varía entre el 50 y 98% aplicado a patologías de otros órganos en diversos centros con protocolos estandarizados para la toma adecuada de muestras, estudios complementarios y personal experimentado para su lectura.^52-56 Es factible su perfeccionamiento mediante la repetición de aspirados, lecturas oportunas o la búsqueda de procedimientos más óptimos. Es importante destacar la eficacia del método, el impacto que tiene en el tratamiento de los pacientes, la ventaja de su costo-beneficio, es relativamente simple y está al alcance de todos los clínicos o especialistas.

CONCLUSIONES

La técnica de biopsia por punción aspiración con aguja fina es sencilla, barata, rápida, de alta precisión y representa un avance en el diagnóstico de nódulos de la piel ya sean únicos o múltiples, superficiales o profundos y benignos o malignos.

Existe una adecuada correlación de la citología obtenida mediante la técnica de punción aspiración con aguja fina con la histopatología, tanto para afecciones nodulares infecciosas como para las malignas, que son prevalentes en nuestro medio.

En el estudio, fue concluyente en el 56% de los casos de pacientes con nódulos con diagnóstico definitivo.

Este porcentaje aumenta al 74% en las muestras adecuadas para la lectura.

La positividad citohistológica fue del 100% en linfoma, melanoma, paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, criptococosis y carcinoma espinocelular.

Fue positivo en el 86% de casos de donovanosis, el 67% de carcinoma basocelular, el 60% de leishmaniasis y el 50% de tuberculosis, sarcoma de Kaposi, verruga peruana y micetoma.

Fue 100% negativo en eritema nodoso, esporotricosis, hidrosadenitis, hemangioma cavernoso, dermatofibroma, gota y angiosarcoma.

Todos los casos inconclusos, denotaban benignidad a la citología.

Este procedimiento al orientar el diagnóstico, permite la detección precoz y ayuda a planificar acerca del pronóstico y tratamiento de diversas entidades nodulares dermatológicas.

Todo médico dermatólogo debería estar capacitado en su realización e interpretación.

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