DERMATOLOGÍA PERUANA - VOL. 9, Nº 1, ENERO  -  JUNIO  1999

 

TUBERCULOSIS CUTÁNEA

ESTUDIO CLÍNICO, HISTOPATOLÓGICO Y DE FRECUENCIA

OSCAR TINCOPA-WONG1, BESLY JAVE-MORALES2



RESUMEN

La incidencia de la tuberculosis se ha incrementado últimamente, especialmente en zonas templadas y tropicales. La tuberculosis cutánea constituye una pequeña proporción de las tuberculosis extrapulmonares. En el presente trabajo los autores exponen un estudio básico, retrospectivo y descriptivo de 32 pacientes con el diagnóstico de tuberculosis cutánea que se registró desde el 1º de enero de 1993 hasta el 31 de diciembre de 1994 en los servicios de Anatomía Patológica de dos hospitales generales de la ciudad de Trujillo, Perú. El tipo más frecuente de tuberculosis cutánea encontrada fue escrofuloderma con 19 casos (59,37%), seguido de eritema indurado, lupus vulgar y eritema nodoso. Dan a conocer los rasgos clínicos, histológicos y epidemiológicos de ellos.

Palabras clave: tuberculosis, tuberculosis extrapulmonar, tuberculosis cutánea, tuberculides

 

SUMMARY

Recently there is an increase in the incidence of tuberculosis, especially in template and tropical areas. Cutaneous tuberculosis is a small proportion of extracutaneous tuberculosis. In this paper, authors present a basic, retrospective and descriptive study of 32 patients with diagnosis of cutaneous tuberculosis registered since January 1, 1993 to December 31, 1994 in Anatomy Pathology Services of two general hospital at Trujillo, Perú. The most frequent type was scrofuloderma with 19 cases (59,37%), followed by erythema induratum, lupus vulgaris and erythema nodosum. They describe their clinical, histologic and epidemiologic features.

Key words: tuberculosis, extrapulmonar tuberculosis, cutaneous tuberculosis, tuberculides.


Dermatol. Perú 1999; 9 (1):10-8


INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una enfermedad muy conocida desde la antigüedad y, por muchos años ha constituido la más importante de las afecciones humanas, con devastadora morbilidad y mortalidad, en su prevalencia global(1). La tuberculosis cutánea parece haber sido apreciada en Palestina antes y durante el tiempo de Cristo y reconocida únicamente como lupus vulgar (LV)(2,3).La escrofuloderma (ED) fue descrita por los antiguos franceses quienes la llamaron "goma escrofulosa" y por muchos años, junto con el LV y otras formas de tuberculosis extrapulmonar, fue considerada curable por el tacto del monarca reinante, siendo conocida desde entonces como el "mal de los reyes"(2,4).

La primera descripción de la tuberculosis verrucosa cutis (TVC) es la de Hardey, en 1869, bajo el nombre de escrofulide verrucosa, sin embargo, su etiología tuberculosa recién se estableció en 1886(1). Algunos testimonios de la antigüedad pueden interpretarse como alusiones a las úlceras tuberculosas de la boca y del labio, pero fue Moritz Kaposi quien estudió y definió bien esta forma de tuberculosis(5). En 1896, Darier, bajo el nombre de tuberculides, agrega una serie de entidades clínicas de apariencia diversa pero en relación estrecha con la tuberculosis, entre las que destacan el liquen escrofuloso (LE), las tuberculides papulonecróticas y el eritema indurado (EI), al que Bazín dio su nombre en 1861(5). En 1864, Jean Antoine Villemin establece la naturaleza infecciosa de la tuberculosis(3,5). El concepto de tubérculo miliar se remonta a Bayle, quien, a principios del siglo XIX, describió el desarrollo de la lesión hasta llegar a la caseificación. Foster, en 1855, fue el que describió a las células gigantes yepitelioides en exámenes patológicos de LV que posteriormente fue corroborado por Langhans, en 1888(3,5). En 1873, tras las bases patológicas citadas, Friedlander, establece la estrecha relación entre LV y ED, y en vista de la similitud tisular de estas afecciones con la tuberculosis, las considera formas cutáneas de ésta, lo que posteriormente se confirma con el descubrimiento del bacilo tuberculoso por Koch en 1882 y su identificación en biopsias de piel de pacientes con LV(3,5). La tuberculosis cutánea constituye una pequeña proporción de todos los casos de tuberculosis extrapulmonar. Recientemente se ha centrado la atención en el resurgimiento y aumento de su incidencia en regiones templadas y tropicales(6), fenómeno aún más intrigante por cuanto la tuberculosis ha declinado en todo el mundo como consecuencia de la mejoría en los niveles de vida, inmunización con BCG y el uso de regímenes quimioterapéuticos intensivos y de curso corto. Por otro lado, la enfermedad tuberculosa ha resurgido en áreas con alta prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), posiblemente por reactivación de bacilos "persistentes" en huéspedes inmunocomprometidos(1). Además, una deficiente inmunidad celular y anergia inmunológica han facilitado la infección con micobacterias de baja virulencia. En los países occidentales, durante las últimas décadas, la tuberculosis cutánea muestra un declinar constante paralelo a la reducción de la tuberculosis pulmonar(7). En el Perú, la incidencia de la tuberculosis ha ido en aumento, alcanzando en 1993 la tasa de 233,5 por cien mil habitantes, correspondiendo sólo una pequeña proporción a la forma extrapulmonar(8).

En la piel, la tuberculosis se presenta clínicamente con una variedad de formas, desde nódulos, placas, úlceras, lesiones verrucosas, hasta tumores papilomatosos, reacciones vegetantes e infiltrados cicatriciales. Las diferentes formas clínicas pueden, en parte, deberse al número y virulencia del bacilo, ruta de infección, edad del paciente, presencia o ausencia de un foco tuberculoso interno y de la inmunidad específica e hipersensibilidad del huésped(9). La clasificación de la tuberculosis cutánea ha planteado con frecuencia problemas nosológicos, y en tiempos históricos se hacia sólo atendiendo a criterios clínicos. Los criterios actuales intentan integrar el estado inmunológico del paciente y la virulencia del bacilo, siguiendo un modelo similar al usado para la lepra(10). La forma de LV ha sido la variante clínica más frecuente en la India y Hong Kong(11). El diagnóstico de la tuberculosis cutánea requiere de la presencia del bacilo tuberculoso(12), sea en el frotis, en las secciones de tejido o su recuperación in vitro. Desafortunadamente, la mayoría de autores (13,14) informan una baja frecuencia de cultivos positivos, por ende, el diagnóstico se establece por la correlación de criterios absolutos o relativos(15). La respuesta al tratamiento antituberculoso con la consecuente remisión clínica puede ser un parámetro diagnóstico adicional(16).

El diagnóstico inmunológico puede establecerse por la prueba de tuberculina, prueba de ELISA y anticuerpos al PPD. Pruebas específicas, usando técnicas de anticuerpo monoclonal y ADN recombinante, se podrán emplear en el futuro (17).

Histológicamente, la necrosis caseosa en un granuloma epiteloide es diagnóstico de tuberculosis pero su ausencia no elimina la posibilidad (15). El diagnóstico de tuberculosis de piel, entonces, estará basado primariamente en la historia y evolución de la enfermedad, características clínicas e histopatológicas, prueba de tuberculina y, respuesta favorable a la terapéutica antituberculosa(15). La proyección de la morbilidad y mortalidad de la tuberculosis para la década de 1990-99, estima la ocurrencia de 88 millones de casos nuevos, de los cuales 8 millones serán atribuibles a infección por VIH. Se predice, asimismo, que 30 millones morirán de tuberculosis en el mismo período, incluyendo 2,9 millones atribuibles a infección por VIH. En el Perú como en los países en vías de desarrollo, el nivel socioeconómico de la gente tiene una relación directa con la prevalencia de la tuberculosis en general(1). No tenemos información alguna acerca de la tuberculosis cutánea en nuestro medio, lo que nos ha motivado a hacer un estudio retrospectivo de los casos con diagnóstico clínico e histopatológico de tuberculosis de piel, ocurridos en los hospitales Víctor Lazarte Echegaray (VLE) del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS) y Regional Docente del Ministerio de Salud (MS), ambos en Trujillo, durante los años 1993 y 1994, con el objetivo de conocer sus características epidemiológicas, clínicas e histopatológicas.


MATERIAL Y MÉTODOS

El material está constituido por 32 historias clínicas de pacientes con diagnóstico histopatológico y/o clínico de tuberculosis cutánea, ocurridos desde enero de 1993 a diciembre de 1994, tomados de los Servicios de Anatomía Patológica de los hospitales VLE-IPSS y RD-MS, en la ciudad de Trujillo. El diagnóstico de tuberculosis cutánea se estableció en base a criterios clínicos e histopatológicos(15,16). Los criterios clínicos fueron: características de la lesión y evolución de la enfermedad, presencia de otro foco tuberculoso, en lugar diferente a la piel, antecedente de tuberculosis intrafamiliar, prueba de tuberculina positiva y respuesta favorable al tratamiento específico. El diagnóstico histopatológico, se estableció por la presencia del granuloma tuberculoso o tuberculoide. En 28 pacientes el diagnóstico fue clínico e histopatológico y en 4 sólo clínico. En la determinación de la forma clínica de tuberculosis cutánea, se siguió las clasificaciones de Beyt y col (10), Savin (49) y de Tappeiner y Wolff (50), ver Tabla 1, en la que se considera al EN como una forma de tuberculide en la actualidad. En estas clasificaciones se ha incluido al eritema nodoso (EN), un tipo de vasculitis de hipersensibilidad, siendo una de las causas posibles la tuberculosis, sobre todo, en poblaciones en riesgo de contraer tuberculosis(50), pero, no es lo más frecuente(19). Para obtener la información, se realizó una Hoja de Encuesta para recopilar los datos clínicos yotra para los datos histopatológicos. El estudio realizado es básico, retrospectivo y descriptivo.


RESULTADOS

Entre los años 1994 y 1995, hubo 32 pacientes con tuberculosis cutánea en los hospitales VLE-IPSS y RD-MS, ambos de la ciudad de Trujillo, correspondiendo según su forma clínica a escrofuloderma (ED) 19 (59,7%); lupus vulgaris(LV) 5 (15,62%); eritema indurado (EI) 6 (18,75%) y EN 2 (6,25%).

 

Tabla 1. Clasificación de tuberculosis cutánea Tappeiner y Wolf*
  I.  Infección exógena
      Tuberculosis por inoculación primaria (chancro tuberculoso)
      Tuberculosis verrucosa cutis (tuberculosis verrucosa cutis).
II. Diseminación hematógena
      Lupus vulgar
      Escrofuloderma
      Goma tuberculoso (absceso tuberculoso metastásico)
      Tuberculosis miliar aguda
      Tuberculosis orificial (periorificial)
III. Tuberculosis por vacunación de BCG
IV. Tuberculides
        a. Tuberculides verdaderas
            Liquen escrofuloso
            Tuberculide nodular necrótico

       b. Tuberculides facultativas
           Eritema nodoso**
           Vasculitis nodular

      c. No tuberculides
          Lupus facial miliar diseminado
          Tuberculide como rosácea
          Tuberculide 
*En esta clacificación, el eritema nodoso forma parte de la tuberculides facultativas

 

La distribución de los pacientes según edad y sexo muestra que el mayor número está entre las edades de 21 a 60 años con el 75%, afectando más a mujeres, con 53,12%, que a hombres, con 46,88%, con un promedio de edad de 40 años y una relación mujer/hombre de 1,28 (Tabla 2).

 

Tabla 2. Frecuencia de la tuberculosis cutánea según la edad y el sexo. 1993 - 1994. Trujillo-Perú
Edad (años) Varón Mujer Total %
00 - 10 2 0 2 6,25
11 - 20 0 1 1 3,12
21 - 30 4 4 8 25,00
31 - 40 3 3 6 18,75
41 - 50 2 3 5 15,62
51 - 60 2 3 5 15,62
61 - 70 1 3 4 12,50
mayor  70 1 0 1 3,12
Total 15(46,88%) 17(53,12%) 32 100,00
Mayor edad : varón de 76 años, menor edad : varón de 1 año 8 meses, Promedio de edad : 40 años, Relación mujer/hombre : 1,28

 

Según la forma clínica, edad y sexo, se observa que, en el LV la edad de presentación está entre los 21 y 50 años y es más frecuente en mujeres (3 de 5). La ED se presenta en todas las edades, con mayor frecuencia entre los 21 y 60 años, y en hombres más que en mujeres (12 de 19). En la forma de El, todos los casos corresponden a mujeres mayores, entre 41 y 70 años, mientras que en el EN, los dos casos son mujeres jóvenes de 21 a 30 años (Tabla 3).

 

Tabla 3. Frecuencia de la tuberculosis cutánea según la edad y las formas clínicas. 1993 - 1994. Trujillo-Perú
Edad (años) LV ED EI EN Total %
00 - 10 - 2 - - 2 6,2
11 - 20 - 1 - - 1 3,1
21 - 30 1 4 1 2 8 25,0
31 - 40 2 4 - - 6 18,7
41 - 50 1 3 1 - 5 15,6
51 - 60 - 3 2 - 5 15,2
61 - 70 - 2 2 - 4 12,5
mayor  70 1 - - - 1 3,1
Total 5(15,6%) 19(59,4%) 6(18,5%) 2(6,2%) 32 100,0
LV : Lupus vulgar, ED : Escrofuloderma, EI : Eritema indurado, EN : Eritema nodoso

 

Los varones alcanzaron un total de 14 (43,75%) correspondiendo 2 casos a LV y 12 a ED, las mujeres fueron 18 (56,25%), 3 con LV, 7 con ED, 6 con EI y 2 con EN. La procedencia fue mayoritariamente urbana con el 65,62%. Asociando la ocupación y el sexo, encontramos que la ocupación "su casa" alcanzó el 43,75% en las mujeres, la de agricultor, profesor y obrero lo es en los varones con el 34,37% (Tabla 4).

 

Tabla 4. Frecuencia de la tuberculosis cutánea según el sexo, procedencia y ocupación. 1993-1994. Trujillo-Perú
Ocupación Urbana Rural Andina Total %
M F M F M F
Pensionista 1 - - - 1 - 2 6,25
Secretaria - 1 - - - - 1 3,12
Su Casa - 10 - 3 - 1 14 43,75
Agricultor - - 3 - 1 - 4 12,50
Profesor 2 1 1 - - - 4 12,5
Obrero 3 - - - - - 3 9,37
Cocinero 1 - - - - - 1 3,12
Costurera - 1 - - - - 1 3,12
Guardián - - 1 - - - 1 3,12
Estudiante - 1 - - - - 1 3,12
Total 7 14 5 3 2 1 32  
% 21,87 43,75 15,62 9,37 6,25 3,12   100
M : masculino, F : femenino

 

El tiempo de enfermedad que se observó con mayor frecuencia en el estudio estuvo entre 1 y 12 meses con el 84,37%, en el que se halló todas las formas clínicas de tuberculosis cutánea, como LV(15), ED(17), EI(3), EN(2); siguiendo en orden 13 a 24 meses con el 9,37%, período en el que se halló casos de ED(2) y LV(2). En el último grupo, mayor de 24 meses, fue de 6,25%, en el que se halló pacientes sólo de EI(2) . El tiempo promedio de enfermedad fue de 16 meses.

La topografía de las lesiones, según la forma clínica, fue mayor en el cuello, con 56,25% y corresponde a la ED; le siguen los miembros inferiores con 10(31,25%), en el que 6 casos son de EI, 2 de EN y 2 con LV. Tanto en la cara como en la pelvis hallamos 2(6,25%) casos respectivamente, afectando en el primero a dos pacientes de LV y del segundo, uno de LV y uno de ED. La distribución de las lesiones según la forma clínica fue para la ED, en su mayoría unilateral con 14 casos y, bilateral asimétrica en 5. En el LV fue unilateral en los 5 pacientes. En todos los de EI y EN, eran bilaterales y asimétricas.

El antecedente de tuberculosis activa en la familia fue positivo en el 28,12%, coexistiendo con las formas de LV en 1 caso, ED en 4, EI y EN en 2 cada uno. La asociación de tuberculosis cutánea a otras formas de tuberculosis la observamos en 10 casos con la pulmonar y corresponden 8 a ED y 2 a LV. La forma miliar coexistió con 2 de ED y la forma peritoneal con 1 caso también de ED. Los 19 casos de ED tuvieron, además, como foco subyacente a la lesión dérmica adenitis tuberculosa.

La prueba de la tuberculina se hizo sólo en 11 (34,37%) pacientes, y fue positiva (mayor de 10 mm) en 10, afectando a 2 con LV, 4 con ED, 2 con EI y 2 con EN. La respuesta negativa se dio en un paciente con ED y tuberculosis miliar.

Los exámenes de laboratorio fueron predominantemente normales, excepto la concentración de hemoglobina que estuvo disminuida, y la velocidad de sedimentación que se halló aumentada en la mayoría de los pacientes. Sólo uno tuvo bacilos ácido-alcohol resistentes en esputo. No se hizo tinciones ni cultivo del material de biopsia para la identificación del Mycobacterium tuberculosis. Junto al diagnóstico de tuberculosis cutánea, hubo otros daños como insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus con dos casos, respectivamente, y obesidad, dermatomiositis, psoriasis y estado vegetativo crónico, con uno cada uno.

La biopsia de piel con diagnóstico de tuberculosis de piel se informó con 28 pacientes. De estos, sólo se pudo realizar la revisión de la histopatología en 19, siendo el factor limitante la no disponibilidad de las laminas al momento del estudio. Los hallazgos más significativos se dieron en la dermis, observando que el granuloma tuberculoso fue el rasgo más frecuente en el 68,42%, siendo prevalente en la ED con 7 pacientes. La topografía de éstos fue subcutánea en el 57,86%, siendo mayor en la ED. A las células epitelioides se las apreció en el 94,73%, los linfocitos en el 84,21 %, ambos tipos de células fueron halladas en casi todas las formas de tuberculosis cutánea presentes en el estudio, excepto en el EN.

La necrosis caseosa se constató en el 57,89%, en casi todas las formas de ED. El infiltrado, inflamatorio que predominó fue el inespecífico en el 42,10%. Las vasculitis halladas corresponden en mayor número a la linfocítica, con 57,89%, afectando a 8 de las ED y a dos casos de EI.

Los cambios en la epidermis no fueron significativos, salvo discreta acantosis en el 15,78%, afectando a 2 casos de LV como a un caso de EN, y la atrofia en el 10,52%, comprometiendo a un caso de ED y a uno de EN. Para otros rasgos ver Tabla 5.

 

Tabla 5. Frecuencia de los rasgos histopatológicos de tuberculosis cutánea. 1993-1994. Trujillo-Perú
Tipos de hallazgo en la piel  

N:19

Formas clínicas Total
LV
N:2
ED
N:13
EI
N: 2
EN
N: 2
N %
Cambios en la dermis
Granuloma Tuberculoso
Tuberculoide
2
2
7
9
2
2
2 13
11
68,4
57,9
Localización Dermis superior
Dermis profunda
Celular subcutaneo
1
-
1
-
6
7
-
1
1
-
-
2
1
7
11
5,3
36,8
57,9
Contenido celular Células epitelioides
Células gigantes
Células plasmáticas
Linfocitos
2
-
-
2
12
10
5
12
2
2
1
2
2
-
-
-
18
12
6
16
94,7
63,1
31,6
84,2
Necrosis caseosa   - 10 1 - 11 57,9
Infiltrado celular inflamatorio Inespecífico
Polimorfonuclear
Absceso
Perivascular
Perinexial
2
-
-
-
-
5
-
3
4
1
1
-
-
-
-
-
1
-
-
-
8
1
3
4
1
42,1
5,3
15,8
21,0
5,3
Vasculitis Granulomatosa
Linfocítica
-
-
1
8
-
2
-
1
1
11
5,3
57,9
Cambios en la epidermis
Hiperqueratosis   1 - - - 1 5,3
Acantosis   2 - - 1 3 15,8
Papilomatosis   1 - - - 1 5,3
Tapón queratótico   - - 1 - 1 5,3
Atrofia   - 1 - 1 2 10,5
Hiperplasia seudoepiteliomatosa   1 - - - 1 5,3
LV : Lupus vulgar, ED : Escrofuloderma, EI : Eritema indurado, EN : Eritema nodoso
N : número de pacientes

 

DISCUSIÓN

Semejante a lo que ocurre para la tuberculosis pulmonar la forma cutánea tiene una amplia distribución en todo el mundo. Es infrecuente en los Estados Unidos y representa menos del 1 % de todos los desórdenes cutáneos en los países de Europa(9,16,20). Informes de la India, Sudeste de Asia y Africa (11,13,16,21) muestran una mayor incidencia de la tuberculosis cutánea en los trópicos, otros afirman una mayor prevalencia en climas húmedos y con pocas horas de sol(20). En el Perú, la tuberculosis en general, alcanzó en 1993 una tasa de incidencia de 233,5 por 100,000 habitantes y, se observa que la prevalencia de infección tuberculosa aumenta desde el nacimiento conforme a la edad, alcanzando a los 25 años al 60% de la población(8). Rodríguez y colaboradores(22), en el Hospital Militar Central de Lima, refiere una frecuencia de tuberculosis cutánea de 1,6 casos por año. En el presenteestudio es de 1,3 pacientes por mes, lo que estaría reflejando una incidencia significativa de la enfermedad en nuestro medio, en relación a los bajos niveles de vida y extrema pobreza a los que está sometida la mayoría de la población peruana. El LV es la forma predominante en Europa(9,16), mientras en el lejano oriente lo son la TVC y el LV (11,21) y, la ED lo es en la India, México, Argentina y Perú (14,15,19,22,23,24,25,26) . En el presente estudio, la frecuencia es muy similar a lo último citado. Los países que tienen esta forma tienen en común niveles altos de desnutrición, tugurización y pobreza, factores que se relacionan con un pobre estado inmunológico y, estaría determinando, por ende, la mayor frecuencia de la DE (27). La tuberculosis cutánea ocurre a cualquier edad (13), es común en la primera(11), primera y segunda(21) o en la segunda y tercera década de la vida (13,14,23). En la casuística estudiada, la encontramos en todas las edades, siendo el 75% entre la segunda y sexta década, y con un promedio de edad de 40 años, semejante a lo observado por Beyt(10) y Lahiri(28).

En cuanto al sexo, la enfermedad afecta ambos sexos, pero hay un neto predominio del sexo masculino (10,11,13,14,16,23). En nuestro informe, fueron las mujeres las que predominaron aunque discretamente, 56,25%, hallazgos similares a lo expuesto para las diferentes formas de tuberculosis cutánea en la literatura revisada(10,11,13,14,16,21,29.30,31).

El tiempo promedio de enfermedad para las diferentes formas clínicas fue de 16 meses, semejante a lo observado por Rodríguez(22) en el Hospital Militar Central de Lima, Perú. Respecto a la ocupación, se describe para los pacientes con tuberculosis de inoculación exógena, una asociación con personal de salud que manipula productos biológicos infectados(31). En el presente trabajo no se observa asociación significativa con algún tipo de ocupación.

En relación a la procedencia, la mayoría provienen de zonas urbanas, 65,62%, de sectores de nivel socioeconómico bajo, lo que conlleva a malnutrición y hacinamiento, factores de riesgo de enfermedad tuberculosa (11,21,29,31).

En la distribución de las lesiones cutáneas observamos que en la ED, la zona más afectada fue el cuello, similar a lo señalado en la literatura (4,10,11,13,15,19,23-25) . En el LV, la cara es el sitio de afección en los países occidentales(6,9,14,19,31), mientras que en la India son las extremidades inferiores especialmente las nalgas(13,16,29). Muy parecido a lo que ocurre en la India, hemos encontrado una mayor frecuencia de la lesión en miembros inferiores y nalgas, 3 de 5 pacientes. En los casos de EN, las lesiones fueron múltiples, simétricas y localizadas en miembros inferiores, igual a lo sostenido por otros autores(11,19,26,30,32).

Tan importante como señalar la forma clínica de la enfermedad es determinar si la tuberculosis cutánea es primaria, es decir, si se da en un individuo no infectado previamente o si es secundaria, y entonces debe investigarse la presencia de un foco tuberculoso sistémico (1,10,19). En la serie de casos en estudio, todos fueron de naturaleza secundaria. En los pacientes con ED, la lesión cutánea se produjo por extensión directa desde un foco de adenitis tuberculosa, en su mayoría de localización cervical uni o bilateral que en la mayoría de casos evolucionó hacia la ulceración y formación de fístulas con drenaje de material caseoso, semejante a lo descrito en la bibliografía revisada (1,4,9,10,13,16,19,26,32,33). La ED está frecuentemente asociada a otros focos de tuberculosis sistémica, especialmente pulmonar y ocasionalmente abdominal(14,16.26). Para corroborar lo expuesto, de los 19 casos de ED estudiados, 8 coexistieron con tuberculosis pulmonar, 2 con tuberculosis miliar y 1 con tuberculosis peritoneal. El LV es una reinfección tuberculosa de la piel, pero puede resultar de infección directa, de siembra hematógena o linfática desde un foco tuberculoso (1,2,6,9,10,13,31). Se localiza más en la nariz, pero puede hacerlo en miembros inferiores y, más raramente en el tronco (1,2,10,11,13,16.19,32).  En los 5 pacientes con LV, la lesión se localizó en nariz y mejillas en 2 casos y, en pierna, muslo y nalga en los otros 3. Se encontró asociación con tuberculosis pulmonar en 2 casos y ganglionar en uno.

El término tuberculide, introducido por Darier en 1896, se refiere a un número de lesiones de piel bien definidas y mal entendidas que ocurren en tuberculosis y, las cuales no son debidas a la acción directa del bacilo sino a una reacción de tipo inmune desencadenada por él (34). En estas lesiones se sitúan a la vasculitis nodular(VN), el EI, el liquen escrofuloso (19,32,34) y al EN(49,50). El EI y la VN han creado controversia entre dermatólogos y patólogos, tanto por su similitud clínica como histológica y, en la actualidad existe la tendencia a considerarlos como una sola enfermedad(30). Recientemente, la detección del ADN del M tuberculosis en lesiones de pacientes con EI, mediante técnicas de reacción en cadena de polimerasa (PCR), pone fin a la controversia(35). Las tuberculides resultan de la diseminación hematógena del bacilo tuberculoso en una persona con un moderado a alto grado de inmunidad. El foco tuberculoso puede no ser clínicamente activo y el bacilo tuberculoso raramente se encuentra. La erupción consiste de nódulos rojo oscuros, duros, no dolorosos, comprometiendo simétricamente las extremidades inferiores; de evolución crónica y afectando particularmente a mujeres jóvenes (11,19,30). Hallazgos semejantes observamos en los 6 pacientes con diagnóstico de eritema indurado, excepto que se dio en mujeres mayores. Ninguno de los pacientes presentó tuberculosis activa, pero todos respondieron favorablemente al tratamiento antituberculoso. Esto es similar a lo observado por Gatti y, López de Maturana, en Argentina y Chile, repectivamente (26,30,35). El EN se clasificó como una tuberculide en algunas publicaciones tempranas, antes que se identificara que esta vasculitis de hipersensibilidad puede ocurrir en un amplio rango de infecciones y otras enfermedades(34). En el presente, ha sido de nuevo clasificado en el grupo de las tuberculides, inclusive, alguno lo pone dentro de las formas facultativas (49,50), ya que en los países industrializados, la tuberculosis es una causa rara de EN, aunque en época anterior a la introducción de la quimioterapia antituberculosa, fue la causa más común de esta condición en los niños (34). Los dos pacientes con EN de la serie estudiada, tuvieron contacto familiar de tuberculosis activa, fueron tuberculinopositivos, y no hubo evidencia de otro foco infeccioso ni enfermedad sistémica, y respondieron favorablemente a la terapia antituberculosa, sin recidiva posterior.

El antecedente de tuberculosis activa en la familia del paciente, como factor de riesgo ambiental de infección o reinfección tuberculosa está bien identificado (1,10,13,31). Se le ha observado en 28,12% de la serie estudiada. Similares hallazgos han sido observados por otros autores (10,13,35). La coexistencia de tuberculosis cutánea con otras formas de tuberculosis también ha sido señalada, especialmente con la forma pulmonar(6,11,13,16,26,29), hecho que hemos observado en 10(31,25%) pacientes, de los cuales 8 corresponden a ED y 2 a LV.Además, en el grupo de ED, 2 de los pacientes tuvieron la variedad miliar y uno peritoneal; hallazgos en relación con el pobre estado de inmunidad en la ED (4,13,35,36). Se piensa que la inmunidad del paciente tiene una influencia importante para la presentación de la tuberculosis cutánea. El complejo primario cutáneo tuberculoso, la TVC y el LV son formas que ocurren en huéspedes con moderada a buena inmunidad. En contraste, los que tienen una pobre inmunidad desarrollan las variedades periorificial, ED o miliar(13,27,37). Esta última, es raro verla asociada con tuberculosis cutánea (38,39), pero últimamente, que existen informes de coexistencia con el SIDA (36,40,41) u, con el incremento de la prevalencia de SIDA y tuberculosis(18), parece razonable que podamos ver más tuberculosis de piel en el futuro. La interpretación de la prueba de la tuberculina está basada en diferentes criterios (31,42,43); generalmente se acepta que una reacción verdaderamente positiva y significativa será de 10 mm o más en diámetro. Una prueba de tuberculina negativa puede ser idiopática en el 5% de pacientes tuberculosos (44). En el estadio realizado, sólo se practicó a 11(34,37%) pacientes, 10 fueron positivos (mayor de 10 mm de diámetro) y, uno que fue negativo, se asoció a tuberculosis miliar. Todas las series publicadas en la literatura realzan la utilidad de la prueba de tuberculina en el diagnóstico de la tuberculosis de piel (10,11,13,14,19-21,27,31). El estudio hematológico reveló en la mayoría de los casos, la presencia de anemia y elevación de la VS, en relación con enfermedad crónica, hecho que ha sido informado por otros (10,13). Se ha constatado asociación de la tuberculosis cutánea con otros estados patológicos crónicos que cursan con inmunodeficiencia (10,27), la hemos visto en 8(25%) pacientes, más frecuentemente ligado con diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. El diagnóstico histológico de la tuberculosis cutánea se basa en la presencia del granuloma tuberculoso o tuberculoide (12,13,16,45). Aunque, un cuadro histológico inespecífico, ha sido expuesto en muchos casos con cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis (10), el rasgo histológico típico es el granuloma tuberculoso, constituido por necrosis caseosa parcial o completa, rodeada de células epitelioides, entre las que pueden haber unas pocas células gigantes. Las células epitelioides están cercadas por una pared de células mononucleares. A veces sólo se observa un infiltrado tuberculoide con o sin necrosis y con o sin células gigantes (12,15). La demostración del bacilo tuberculoso en el frotis y/o sección de tejido es específica, pero tiene sus limitaciones (15). Los métodos inmunológicos para demostrar la presencia de antígenos micobateriales específicos, como aglutinación de látex, radioinmunoensayo, ELISA, anticuerpos monoclonales, carecen de sensibilidad como limitante mayor(1). Recientemente se ha desarrollado la técnica de la reacción en cadena de polimerasa (PCR), como una prueba rápida, específica y sensible para el diagnóstico de infección por M. tuberculosis y capaz de diferenciarlo de los Mycobacterium atípicos (1,35,46,47). En los casos en los que se pudo hacer la revisión de la sección de tejido obtenido de la lesión, hallamos que el granuloma tuberculoso y/o tuberculoide estuvo presente. La necrosis caseosa fue una característica de casi todos los de ED, sin embargo, ésta no fue evidente en los de LV, rasgo observado por otros investigadores (12,13,45). También es importante señalar las diferencias encontradas en el contenido celular de los granulomas. En el LV fue predominantemente de células epitelioides y linfocitos, sugiriendo una inmunidad celular aumentada. En la ED hubo una relativa depleción de linfocitos y un mayor número de células gigantes que apuntan hacia una insuficiente inmunidad local, como la literatura informa (13,15,43,48). En el EI los cambios están confinados a la dermis profunda y tejido celular subcutáneo y consisten de granulomas bien definidos, compuestos por infiltrados celulares mixtos de linfocitos, células plasmáticas, células epitelioides y, ocasionalmente células gigantes, algunas veces con necrosis caseosa. Además, hay un infiltrado perivascular de células mononucleares con engrosamiento de la pared vascular (vasculitis) (12,30,45). Similares hallazgos se han observado en los pacientes con eritema indurado de la serie en estudio. En el EN los cambios histológicos se sitúan en el tejido celular subcutáneo(12). La presencia de granulomas compuestos de células epitelioides sin caseificación y la presencia de cambios vasculares poco acentuados, así como el infiltrado inflamatorio polimorfonuclear, como hemos observado en los pacientes estudiados, se describe en asociación con EN crónico(12), que estaría en relación con la etiología tuberculosa propuesta para ellos. No se hizo la identificación del bacilo tuberculoso en ninguna de las secciones de tejido estudiadas.

 

CONCLUSIONES

1 La forma clínica que se dio con mayor frecuencia fue la escrofuloderma con 19 (59,37%) casos, seguido del eritema indurado con 6 (18,75%), lupus vulgar 5 (15,62%) y eritema nodoso 2 (6,25%).

2. Según la edad y sexo, la frecuencia estuvo entre los 21 y 60 años, 75%, siendo las mujeres las más afectadas con 18 (56,25%) casos, pero sin significación estadística, y con una relación mujer/varón de 1,28 y una frecuencia mensual de 1,3 casos.

3. Según la forma clínica, la escrofuloderma fue más frecuente en varones mientras que el lupus vulgar, el eritema indurado y el eritema nodoso lo fueron en mujeres.

4. La procedencia que predominó fue la urbana con 65,62% y, el promedio del tiempo de enfermedad alcanzó los 16 meses.

5. La lesión se localizó más en cuello, 56,25% en escrofuloderma, seguido de los miembros inferiores con 31,25% en casos de lupus vulgar, 6 de eritema indurado y 2 de eritema nodoso. En el lupus vulgar las lesiones fueron unilaterales mientras que en el eritema indurado y nodoso fueron bilaterales y simétricas.

6. Se encontró coexistencia con tuberculosis familiar activa en 9 (28,12%) casos y, con otros focos de tuberculosis sistémica en 10 (31,25%), siendo la más frecuente la forma pulmonar.

7. Hubo también asociación con otros estados patológicos relacionados a inmunodeficiencia en 8 (25%) casos, siendo la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica las más frecuentes.

8. La prueba de tuberculina se practicó en 11 casos (34,37%), siendo positiva en 10 y negativa en uno que coexistió con tuberculosis miliar. Se halló anemia en 24 (80%) y VS elevada en 26 (86,6%) casos.

9. En el estudio histopatológico, se constató granuloma tuberculoso y/o tuberculoide en todas las formas de tuberculosis cutánea identificadas. La necrosis caseosa fue predominante en la escrofuloderma. En los casos de eritema indurado, el granuloma se asoció a vasculitis linfocítica y, en el eritema nodoso, el infiltrado inflamatorio fue polimorfonuclear.

10.La relativa alta frecuencia de la tuberculosis cutánea en la muestra estudiada, así como el elevado número de casos de escrofuloderma asociada con falla de la inmunidad célular, estarían reflejando un mayor índice de enfermedad tuberculosa en nuestro medio y, nos alerta a buscar la enfermedad cutánea en toda lesión crónica de piel, así como a mejorar el nivel de vida de nuestra población.

11.La presencia del eritema nodoso en nuestro medio, debe considerarse la etiología tuberculosa mientras no se demuestre lo contrario, cuando se lo encuentre en poblaciones en riesgo de ser infectados por el M tu-berculosis.

12.Por todo lo concluido, la tuberculosis cutánea es un indicador de subdesarrollo (pobreza).

 

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