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Micosis en SIDA Transcurridos más de 15 años desde el inicio de la pandemia de Sida se observa que tanto las micosis oportunistas como las micosis de comportamiento oportunista, desencadenadas por la pérdida de regulación inmunitaría asociada a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son en la mayoría de los relatos, las mismas esperadas para individuos con alteración de la inmunidad celular por otras causas como por ejmplo los trasplantados renales, corticodependientes y otros, sin embargo con una característica importante de manifestaciones clínicas inusitadas. EL conocimiento de hongos saprófitos y hongos patogénicos es importante tanto cuanto analizamos las micosis en el individuo inmunocompetente e inmunodeprimido. Un hongo saprófito se puede tornarse potencialmente oportunista actualmente su espectro es amplio y creciente. Las micosis oportunistas son tanto más frecuentes y graves cuanto mayores las alteraciones en los diversos niveles de los mecanismos de defensa del hospedero y mayor el factor de virulencia del hongo. Un hongo patogénico cuando infecta a un hospedero inmunodeprimido determina una micosis de comportamiento oportunista, esto es, con historia natural atípica, evolución rápida y pronóstico grave. Las micosis superficiales, son oportunistas y presentan exuberancia de las lesiones y dificultad en el tratamiento. Las micosis en pacientes aidéticos asumen una característica clínica peculiar: Onicomicosis subungueal blanca de localización próxima al aparecimiento abrupto y compromiso de varias uñas, sin embargo su principal agente es el mismo Trichophyton rubrum. Las dermatofitosis en pacientes inmunosuprimidos no aidéticos son más extensas y refractarias a los tratamientos convencionales, en cuanto en el paciente VIH positivo pueden tener manifestaciones incomunes. A Malassezia furfur y Trichosporum beigelli, agentes, respectivamente, de la pitiriasis versicolor y de la piedra blanca, pueden ser responsables por septicemia y muerte en pacientes con Sida, lo que no es común en otros tipos de inmunosupresión. Candidiasis determinada por varias especies de levaduras de género cándida, es la micosis oportunística más común y considerada marcador de la infección, por el VIH. Alcanza principalmente a la mucosa oral y mucosa vaginal, pudiendo tomarse sistemática. En pacientes con inmunosupresión por otros orígenes pudiera tornarse externa, refractaria al tratamiento, más raramente fatal. El Criptococcus neoformans a liderado la estadística entre los hongos agentes de micosis diseminados en pacientes VIH infectados. Además de lesiones cutáneas bizarras, simulando otras dermatosis, como por ejemplo, molusco contagioso, alcanza el pulmón y las meninges. Casos de infección por hongos del género Aspergillus, han aumentado en pacientes aidéticos y el pulmón es su algo preferencial. Hay relatos esporádicos de micosis oportunistas de la orden Mucoralles, géneros y especies de hongos hialinos y demasios, sin embargo, no fueron escritas micosis oportunisticas por hongos causadores de las micosis subcutáneas más frecuentes en nuestro medio: cromomicosis y micetomas. Cuando se analiza las micosis de comportamiento oportunista, se puede observar el aumento de número de caso en Areas geográficas definidas, eso es en las áreas de mayor prevalencia de la micosis en cuestión. En este grupo lidera la infección o el Histoplasma capsulatum. La histoplasmosis se presenta en el individuo VIH infectado con lesiones cutáneas de un polimorfismo impar, simulando sífilis secundaria, hanseniasis, linfomas y vasculitis entre otras dermatosis. La paracoccidiodomicosis ha sido descrita en área de epidemiología positiva y se observa evolución atípica y grave. Casos esporádicos de esporotricosis diseminada también están surgiendo en la literatura. Las micosis asociadas a infección por VIH surgen con frecuencia creciente, con manifestaciones clínicas incomunes, mimetizando las más variadas patologías y lo que es muy importante: resistentes a terapéutica convencional.
Imunogenètica de las dermatofitosis La dermatofitosis crónica de los pies y de las uñas, causadas por Trichophyton rubrum, constituye serio problema en la práctica médica, pues considerable número de pacientes no responde satisfactoriamente al tratamiento médico instituido, tomando las recaídas casi en regla. Estudios realizaclos con el propósito de esclarecer la mayor o menor susceptibilidad de los individuos a esta infecciòn crónica, aún son muy controversos. En este trabajo se estudió los antígenos leucocitarios humanos (HLA), en 33 pacientes caucasianos judios Ashkenazitas con dermatofitosis crónica de los pies y de las uñas, causada por T. rubrum y en 26 individuos sanos pertenecientes al mismo grupo étnico de los pacientes en la tentativa de lucidar una posible correlación del sistema HLA con la enfermedad. Los HLA, clase I fueron definidos por test serológicos y los HLA clase II por ADN genómico. Después del análisis estadístico, el HLA-B¡4 presentó valor significativo (p < 0,05) para una asociación negativa con la enfermedad o sea individuo que expresen este antígeno deben ser más resistentes a desarrollar la dermatofitosis crónica por T. rubrum. El HLA-DQBI*06, presentó valores próximos del significativo (p=0,05). Estas observaciones sugieren que en esta población el sistema HLA ejerce un papel importante en la respuesta inmune de las células T para antígenos fúngicos, con el HLA-B14, controlando posiblemente la resistencia para dermatofitosis crónica por T. rubrum y el HLA-DQB1*06 la susceptibilidad.
Nuevas alternativas terapéuticas en micosis superficiales El campo de los antimicóticos sigue siendo limitado en relación con el gran desarrollo de los antibióticos. Se estudia nuevas moléculas, que están dirigidas para el tratamiento de micosis sistémicas y se perfeccionan métodos de administración de estos compuestos como los liposomas, los complejos liposomas, los complejos lipídicos y la dispersión coloidal. En el manejo de micosis superficiales, se cuenta fundamentalmente con medicamentos clásicos como la griseofulvina y nistatina que tienen espectro limitado, el primero para dermatofitosis y la segunda para candidosis. El primer antifúngico oral de amplio espectro, fue el ketoconazol cuyas ventajas son su aplicación tópica y oral y una presentación en suspensión especialmente útil para uso pediátrico, sin embargo, su limitante principal es el riesgo de hepatotoxicidad o de efectos endocrinos, si se usa a dosis altas y por tiempo prolongado. Los tratamientos actuales se realizan fundamentalmente con los derivados triazólicos: itraconazol y fluconazol y con la alilamina: terbinafina; este último también está disponible para vía tópica en forma de crema, solución y gel. Para uso tópico seguimos contando con la amplia gama de derivados azólicos, que se presentan en crema y solución, en concentraciones de 1 a 2% y aplicaciones una o dos veces al día. Las otras moléculas disponibles son la amorolfina y ciclopirox olamina, ambas con aplicación fundamental como lacas en onicomicosis, aunque también tienen presentaciones para su uso en piel lampifia. En onicomicosis, otra alternativa es el uso de bifonazol a 1%, con urea a 40%, que permite la eliminación química de la lámina ungueal. Son las medidas higiénicas el adyuvante ideal para el manejo más apropiado de las micosis superficiales. Página 53
Micosis profundas en el Austro Ecuatoriano El Austro Ecuatoriano comprende seis provincias del país, tres ubicadas, en la sierra. Dos en oriente y una en la costa ecuatoriana. A partir del año 1990, a raíz de organizado el laboratorio de micología de la Facultad de Ciencias Médicas de la universidad de Cuenca, se inició la búsqueda y el diagnóstico de micosis profundas en pacientes que acuden al Servicio de Dermatología del Hospital Regional y Docente Vicente Corral Moscoso pacientes que pertenecen a las seis provincias anteriormente numeradas, en donde las micosis profundas son endémicas pero que no se les identifica por falta de medio, diagnóstico. Durante el periodo de estudio (ocho años) se diagnóstico 19 casos de estas patologías. La mayor frecuencia corresponde paracoccidioidomicosis (18%), cromomicosis (24%) y esporotricosis (16%). Micetomas% y resto distribuidos entre actinomicosis, criptococosis, lobomicosis, histoplasmosis y aspergillosis. Se realiza un enfoque clínico de las diferentes formas de presentación de estas patologías y algunas posibilidades terapéuticas obtenidas en casos en los que fue posible realizar un seguimiento a los pacientes. De Las observaciones, 34 (69%) pacientes corresponden al sexo masculino y 15 (31%) al femenino. El estudio en cada caso incluyó examen clínico radiólogo, examen mitológico directo y cultivo de muestras de esputo, LAR, secreciones de fístulas, muestras de piel, quedando un vacío por falta de recursos tecnológicos y reactivo para el estudio serológico, que es fundamental para estas patologías.
Leishmaniasis de altura Con esta denominación conocemos a una forma de leishmaniasi cutánea que la observamos con cierta frecuencia en la consulta externa de Dermatología del Hospital Vicente Corral Moscoso de la Ciudad de Cuenca. La mayoría de paciente, corresponden a niños con lesiones ulcerosas pequeñas, generalmente únicas, característicamente localizadas en mejillas. La gran mayoría de pacientes son oriundos de localizadas como Paute (2 300 a 2 500 msnm). En otras comunidades como Charazol y Chuquipata también hemos observado casos de esta misma forma de patología. Gómez E y col. en un estudio realizado en la zona, determinaron que Leishmania mejicana es la responsable de la enfermedad. Se describen las características clínicas. Así como la terapéutica utilizada en estos pacientes.
Compromiso linfático en la paracoccidiodomicosis Bolivia se divide geograficamente en tres regiones: el altiplano, los valles y los llanos orientales, esta última región constituye el 65% de la extensión territorial, su altitud varía de 0 a 600 m sobre el nivel del mar, tiene una población de tres millones de habitantes, clima cálido y húmedo, vegetación boscosa ecología que favorece la propagación de los hongos y por consiguiente la presencia de micosis. En los llanos orientales, la paracoccidioidomicosis es endémica. En el CENETROP (Centro Nacional de Enfermedades Tropicales), con sede en la ciudad de Santa Cruz, donde se centraliza la atención de pacientes con esta micosis, vemos de 16 a 20 pacientes por año, en promedio. En los últimos 10 años, en el periodo comprendido entre enero 88 y diciembre 97, hemos atendido 176 casos de paracoccidioidomicosis, 144 (82%) presentaban la forma clínica crónica multifocal, 18 casos (10,2%) pertenecían a la forma crónica unifocal y 14 (7,81%) a la forma aguda o infantojuvenil. El compromiso linfático estaba presente en 120 pacientes (83%) de la forma crónica multifocal, en siete casos (38%) de los crónicos unifocales y en 14 pacientes agudos (100%). Conclusión: las adenopatías presentes en todos los casos agudos (14), en 120/144 casos crónicos multifocales y en 7/18 casos crónicos unifocales, dan un porcentaje global de 80%. por consiguiente en los llanos orientales, la presencia de adenopatías debe ser siempre considerada como posibilidad de paracoccidioidomicosis. |
